La malattia del disco intervertebrale (IVDD) è una malattia molto grave e comune osservata in migliaia di cani ogni anno. L’IVDD colpisce più frequentemente i cani condrodistrofici-quelli caratterizzati dall’avere gambe corte e schiene lunghe, come il bassotto e il Bassett hound per esempio. Tuttavia, l’ernia del disco IV può verificarsi in qualsiasi razza, anche nei gatti.
Anatomia e processo patologico
La colonna vertebrale è costituita da singole ossa interconnesse chiamate vertebra., La colonna vertebrale si estende dalla parte posteriore del cranio alla coda ed è divisa in sezioni: cervicale (collo), toracica (parte superiore della schiena, con costole attaccate), lombare (parte bassa della schiena, senza costole), sacro e caudale (coda). Ogni vertebra ha un foro attraverso il quale il midollo spinale attraversa la lunghezza della colonna vertebrale. Tra ogni vertebra ci sono i nervi spinali, che controllano le funzioni del corpo. Appena sotto il midollo spinale e tra ogni vertebra c’è il disco intervertebrale. Il disco è costituito da due parti, un centro morbido e flessibile e una capsula flessibile dura. Vedere Figura 1.,
Figura 1. Anatomia spinale canina normale. Da Hill Pet Nutrition, dall’Atlante di Anatomia clinica veterinaria, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
Nei cani con malattia del disco intervertebrale (IVDD), il centro del disco diventa calcificato e la capsula diventa fragile. La capsula del disco può rompersi senza preavviso, permettendo al materiale calcificato al centro del midollo spinale di entrare nel canale spinale e fare pressione sul midollo spinale (Figura 2).,
Figura 2. Illustrazione di ernia del disco intervertebrale. Da Hill’s Pet Nutrition, dall’Atlas of Veterinary Clinical Anatomy,http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
Questa rottura del disco può accadere acutamente, causando segni di dolore e paralisi nel giro di poche ore (una rottura di tipo 1), o può accadere lentamente nel tempo, causando mal di schiena cronico e danni ai nervi (una rottura di tipo 2). Alcuni cani hanno una combinazione di entrambi i tipi. Termini comuni per IVDD includono “rottura del disco” o ” disco scivolato.,”
Sintomi
Senza dubbio, l’IVDD è la condizione neurochirurgica più comune presentata ai veterinari. I dischi erniati si verificano nella colonna cervicale (collo) e toracolombare (parte bassa della schiena). Quando un disco si rompe e mette pressione sul midollo spinale, i segnali dal cervello alle gambe non vengono trasmessi normalmente.
Se un cane rompe un disco nel collo, tutte e quattro le gambe sono interessate. Se un cane rompe un disco nella parte posteriore, gli arti anteriori avranno una funzione normale, ma le gambe posteriori saranno interessate.,
La gravità dei sintomi di un cane è direttamente correlata alla quantità di danni al midollo spinale. Una piccola rottura del disco, o una che si verifica lentamente e gradualmente per diverse settimane, può causare solo dolore alla schiena o al collo con paralisi minima. Se un disco si rompe velocemente e con forza, la pressione sul midollo spinale causerà dolore e vari gradi di paralisi.
Quando un cane sperimenta una malattia acuta del disco di tipo 1 (estrusione del centro del disco) si può osservare una serie di sintomi., Con una malattia lieve, si possono vedere mal di schiena e atassia (camminare traballante o instabile negli arti posteriori). Una pressione più significativa sul midollo spinale causerà la perdita del riflesso di posizionamento o l’incapacità di correggere le dita dei piedi se sono arricciate sotto quando sono in piedi (chiamata propriocezione cosciente), Figura 3. Nei casi più gravi, può verificarsi una paralisi completa (perdita della capacità di muovere le gambe) e persino la perdita della sensazione di dolore ai piedi.
Figura 3., Fotografia di un bassotto che ha perso la capacità di correggere la posizione del piede posteriore, chiamata perdita di propriocezione.,ut deficit neurologici
Fase 2: La capacità di camminare, ma con la propriocezione deficit (nocche delle zampe, figura 3), e la mancata coordinazione (atassia o paresi)
Fase 3: La capacità di muovere le gambe, ma l’incapacità di stare in piedi e camminare sotto la propria potenza
Fase 4: Paralisi, qual è la completa incapacità di muovere le gambe, ma mantenendo la capacità di sentire un profondo pizzico delle dita
Fase 5: Paralisi con nessun sentimento di una profonda pizzico per le dita dei piedi
Questi segni sempre peggiorare nell’ordine elencato sopra, e restituiscono sempre in ordine inverso nel recupero del paziente., Un cane che può camminare deve avere sensazione di dolore ai piedi, e un cane che non può sentire le dita dei piedi non può essere a piedi.
Riflessi
Rotuleo, sciatico, pannicolo e ritiro (tirando indietro il piede quando pizzicato) sono tutti esempi di riflessi, controllati da un arco di motoneurone inferiore nel midollo spinale. I riflessi sono comunemente male interpretati durante un esame neurologico.
La presenza o l’assenza di riflessi spinali aiuta solo il veterinario a localizzare la lesione in una regione specifica del midollo spinale. I riflessi non indicano il grado di danno o prognosi del cavo.,
I cani possono avere una completa interruzione della funzione del midollo spinale e avere ancora riflessi, in particolare il ritiro da un pizzico di punta. Pertanto, il ritiro dell’arto NON è una valutazione accurata dello stadio neurologico come definito sopra, o della prognosi.
Valutazione della sensazione di dolore
La sensazione di dolore (comunemente chiamata “dolore profondo”) viene utilizzata per valutare gli stadi 4 e 5 (come sopra elencati) perché lo stadio è strettamente correlato alla prognosi. La percezione del dolore viene testata negli animali pizzicando l’osso di un dito del piede con emostati. Non è necessario pizzicare le dita dei cani con stadio 1, 2 o 3 IVDD.,
Come i riflessi, la percezione del dolore viene comunemente interpretata male durante un esame neurologico. La percezione del dolore è presente o positiva in un animale domestico solo se c’è una risposta mentale cosciente al dito del piede che viene pizzicato, come girare la testa verso il pizzico, gridare, cercare di mordere il pincher o cercare di scappare, Figura 4 (video). Se il cane tira indietro la gamba, ma non si comporta come se fosse ferito, il dolore profondo NON è presente. Semplicemente tirando indietro la gamba in risposta a un pizzico è semplicemente un riflesso di ritiro, Figura 5 (video).
Figura 4 (sopra)., Dimostrazione video della presenza di dolore profondo, sensoriale positivo, Fase 4. Si noti che il paziente dimostra una risposta mentale all’essere pizzicato, dimostrando che lo stimolo doloroso è effettivamente sentito.
Figura 5 (sopra). Dimostrazione video dell’assenza di dolore profondo, stato sensoriale negativo, Stadio 5. Si noti che un riflesso di ritiro (il cane che tira indietro la gamba) è ancora intatto, il che è comune, ma NON significa che sia presente un dolore profondo.,
Diagnosi
Malattie come traumi, emboli fibrocartilaginosi (FCE), meningite, malattie infiammatorie, infezioni e cancro possono imitare i sintomi dell’ernia del disco. Diversi test possono essere eseguiti per determinare la causa sottostante del dolore o della paralisi.
Le tecniche diagnostiche di imaging spinale utilizzate per diagnosticare l’ernia del disco includono radiografia (radiografia), mielogramma, scansione TC o risonanza magnetica. Ogni forma di imaging ha i suoi vantaggi e insidie uniche.,
Le radiografie semplici (Figura 6) della colonna vertebrale sono utili per valutare la colonna vertebrale ossea per la posizione delle ossa, la continuità della colonna vertebrale e del canale spinale, la densità ossea e l’integrità delle placche terminali del corpo vertebrale e degli spazi del disco. Il corretto posizionamento e la tecnica radiografica sono fondamentali per valutare la colonna vertebrale.
Le lesioni che potrebbero essere diagnosticate con radiografie semplici della colonna vertebrale includono fratture spinali, lussazioni, anomalie vertebrali (come emivertebre o spina bifida), discospondilite (infezione del disco) e alcuni tumori vertebrali.,
Tuttavia, poiché il midollo spinale e i dischi non possono essere visti su radiografie semplici, i raggi x da soli sono inadeguati per diagnosticare l’ernia del disco intervertebrale o per pianificare l’intervento chirurgico e sono di beneficio limitato nel paziente con IVDD.
Figura 6. Esempio di una radiografia semplice (non contrastante) della colonna vertebrale toracolombare.
La tomografia computerizzata (TAC) (Figure 8 e 9) è un’eccellente tecnica di imaging per l’IVDD., Una scansione TC prevede l’uso di raggi X per raccogliere immagini assiali, che sono sezioni trasversali o “fette di pane” della colonna vertebrale. La TC è eccellente per la valutazione del dettaglio osseo ed è ideale per la visualizzazione di tumori ossei, fratture spinali e diskospondilite (infezioni del disco). Nel tipo I IVDD, il materiale del disco estruso viene spesso mineralizzato o calcificato. Questo materiale del disco mineralizzato può essere facilmente visto su una truffa CT. Nei cani più grandi, nei cani non condrodistrofici o nei cani con malattia del disco di tipo II, il disco potrebbe non essere significativamente mineralizzato., In questi pazienti può essere necessario un mielogramma in combinazione con una TAC.
Figura 8. Un paziente canino in uno scanner CT.
Figura 9. Un’immagine CT del midollo spinale e del disco estruso che causa la compressione.
La risonanza magnetica (MRI) consente la migliore visualizzazione delle lesioni dei tessuti molli ed è particolarmente utile per diagnosticare lesioni del midollo spinale, come IVDD, cancro, siringomielia e cisti aracnoidee., MRI non è invasiva, ma richiede tempo significativo per eseguire, e in generale è meno facilmente disponibile per i pazienti veterinari. A causa del tempo richiesto, la scansione di una vasta area (come la colonna vertebrale toracolombare) in un cane di grandi dimensioni può essere problematica. La risonanza magnetica è generalmente riservata ai casi in cui la TC / mielogramma è inconcludente o per sospetti tumori del midollo spinale intramidollare, malattia lombosacrale, neoplasia del plesso brachiale o anomalie cerebrali primarie.,
Trattamento
La decisione di trattare la malattia del disco intervertebrale in modo medico o chirurgico dipende da molti fattori, tra cui la velocità di insorgenza e progressione della malattia, lo stadio della malattia, la risposta ai farmaci, la vicinanza di un chirurgo esperto e la capacità finanziaria del proprietario. Un veterinario esperto nella gestione di tutti gli aspetti del trattamento IVDD, sia medico che chirurgico, è prezioso per aiutare a guidare i proprietari di animali domestici.
La terapia medica ha spesso successo nei pazienti che hanno mal di schiena o atassia lieve e sono ancora in grado di camminare sotto il proprio potere., La gestione medica dell’estrusione acuta del disco richiede un rigoroso confinamento per 3-4 settimane. I cani possono essere confinati in una grande cassa, box o una piccola stanza senza mobili su cui saltare, come una lavanderia o un piccolo bagno. Correre, giocare o saltare dentro e fuori dai mobili è severamente vietato. Il confinamento permetterà che una cicatrice si formi sopra il disco che è rotto, riducente il dolore ed impedente ulteriore materiale del disco l’ernia in futuro. Questo è essenziale per la guarigione.,
Durante la prima settimana o due del periodo di reclusione, vengono generalmente prescritti farmaci per il dolore e l’infiammazione. Questi farmaci non accelerano la guarigione del disco. In pazienti altrimenti sani, possono essere utilizzati farmaci antiiflammatori non steroidei o steroidei, ma mai in combinazione. Il farmaco antinfiammatorio può anche essere accoppiato con analgesici primari come oppioidi o tramadolo per alleviare il dolore.
La maggior parte dei cani con mal di schiena si sentirà e agirà molto meglio dopo alcuni giorni di reclusione e farmaci. I proprietari sono spesso tentati di interrompere prematuramente il parto., Tuttavia, il disco rotto deve avere tutto il tempo per guarire per prevenire ulteriori rotture e una ricaduta dei sintomi. Quattro settimane di reclusione sono essenziali per la guarigione.
Alla fine di 4 settimane e finché l’animale è tornato a camminare normalmente e senza dolore, l’attività e la libertà dal confinamento possono riprendere. Se un paziente non migliora con il confinamento in gabbia o se i suoi segni clinici peggiorano, è importante il rinvio per una TAC e un eventuale intervento chirurgico.
La chirurgia è spesso necessaria per il successo del trattamento della IVDD., Le indicazioni per la chirurgia sono: atassia acuta grave o paralisi (stadio 3-5) e dolore alla schiena o al collo in corso in un paziente che può ancora camminare (stadio 1 o 2) nonostante un’adeguata terapia medica.
Le procedure chirurgiche più comuni utilizzate per l’IVDD sono una fessura ventrale per l’ernia del disco nel collo o l’emilaminectomia per un disco rotto nella colonna vertebrale posteriore (toracolombare).
Sotto la direzione di un veterinario esperto, il paziente viene posto in anestesia generale per la diagnostica per immagini (TAC)., Il sito e il miglior approccio chirurgico sono determinati dall’imaging e il paziente viene preparato per la chirurgia asettica, di solito durante lo stesso periodo anestetico.
Viene effettuato un approccio chirurgico al disco interessato e l’osso viene accuratamente rimosso dal midollo spinale. Il materiale del disco erniato viene rimosso delicatamente e delicatamente. Il sito chirurgico viene lavato con soluzione salina sterile e qualsiasi sanguinamento viene meticolosamente controllato. I muscoli adiacenti al sito chirurgico vengono suturati e il tessuto sottocutaneo e la pelle sono chiusi., Il paziente viene recuperato dall’anestesia e monitorato continuamente dopo l’intervento. Il farmaco di dolore è essenziale ed è dato inizialmente dall’iniezione, seguita dai farmaci orali mentre il paziente recupera.
Tempi di intervento e prognosi
La migliore possibilità di riportare un cane con paralisi a causa di un’ernia IVD alla funzione normale è quella di perseguire un intervento chirurgico prima piuttosto che dopo.
Fase 1 o 2 i pazienti che presentano mal di schiena e / o lieve perdita della funzione motoria sono spesso gestiti dal punto di vista medico., La maggior parte dei pazienti migliorerà inizialmente, ma alcuni avranno recidiva dei sintomi o peggioramento della funzione neurologica in un momento futuro. Un disco acutamente erniato è morbido e facilmente rimosso chirurgicamente dal canale spinale. Nel tempo diventa fibroso e aderisce al midollo spinale. La chirurgia per un’ernia del disco cronica è più impegnativa, ha un potenziale più elevato di peggiorare i sintomi neurologici e può causare deficit permanenti., I pazienti affetti da ernia del disco cronica possono generalmente essere restituiti a uno stato ambulatoriale, ma spesso un certo grado di incoordinazione e debolezza occasionale può essere presente per il resto della vita dell’animale. La regola generale è quella di perseguire la consultazione con un chirurgo esperto il più presto possibile.
Un chirurgo deve sempre essere contattato per qualsiasi cane che non è in grado di sostenere il peso e non può camminare sul pavimento sotto il proprio potere.
La prognosi diminuisce e la durata della convalescenza aumenta con il peggioramento dello stato neurologico., L’urgenza e la tempistica dell’intervento chirurgico dopo l’orario di lavoro sono determinati caso per caso. La prognosi per il trattamento medico e chirurgico è variabile e si verificano sempre eccezioni, ma di seguito sono riportate alcune linee guida generali.
Fase 1 (dolore solo senza deficit neurologici) – la risoluzione con il trattamento medico avviene la maggior parte del tempo.
Fase 2: (camminare ma knuckling, incoordinato, atassia) – la terapia medica risolve ~50% dei casi, il resto avrà bisogno di un intervento chirurgico.,
Fase 3: (non può camminare ma può muovere le gambe) – la terapia medica ha successo in meno del 50% dei casi, la chirurgia ha successo in quasi il 100%.
Fase 4: (paralisi ma dolore profondo positivo) – la terapia medica ha successo in meno del 50% dei casi, la chirurgia ha successo in >90%. La prognosi per il recupero senza intervento chirurgico è custodita, ma è generalmente molto buona con la chirurgia. Nei cani che non sono in grado di muovere le gambe, si raccomanda un intervento chirurgico e spesso viene eseguito urgentemente, il prima possibile.,
Fase 5: (paralisi senza dolore profondo) – la terapia medica ha successo solo molto raramente. In questi pazienti la durata del tempo dalla perdita di sensibilità (che è spesso sconosciuta) fino alla decompressione chirurgica è inversamente proporzionale all’esito clinico – più a lungo è stato presente lo stato sensoriale negativo, meno possibilità di intervento chirurgico si tradurrà in recupero. La chirurgia ha generalmente successo nel 50% se la durata della sensazione di dolore profondo negativo è inferiore a 24 ore. Se il dolore profondo è stato assente più di 24 ore, le probabilità si avvicinano allo 0-10% per un recupero di successo, anche con un intervento chirurgico., La chirurgia viene eseguita su base di emergenza urgente. La chirurgia è ancora l’opzione migliore per l’animale domestico sensoriale negativo; tuttavia un cliente dovrebbe essere consigliato sulla gravità della malattia.
Un chirurgo deve essere contattato per la consultazione per qualsiasi animale domestico che è fase 3-5, o fase 1-2 che non ha mostrato miglioramenti con la gestione medica.
Cura postoperatoria
Un’ernia del disco comprime il midollo spinale e causa lividi, gonfiore e infiammazione significativi. La chirurgia allevia la pressione, ma il midollo spinale deve guarire, come qualsiasi lesione traumatica farebbe., Questo richiede generalmente diverse settimane. La maggior parte dei pazienti viene ricoverata in ospedale per 3-7 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Durante il ricovero dopo l’intervento chirurgico, viene somministrato un antidolorifico, l’incisione viene curata, la minzione e la defecazione vengono assistite secondo necessità e la funzione neurologica del paziente viene continuamente monitorata.
I pazienti vengono generalmente dimessi dai loro proprietari per la cura a casa una volta che mostrano segni di miglioramento della funzione neurologica e sono in grado di urinare in modo affidabile da soli.,
Le istruzioni postoperatorie saranno fornite dal chirurgo, ma le linee guida generali sono descritte qui. Il recupero dalla chirurgia richiede solitamente 3-6 settimane. Durante questo periodo, il paziente deve essere confinato come descritto sopra per la gestione medica. I cani possono essere confinati in una grande cassa, box o una piccola stanza senza mobili su cui saltare, come una lavanderia o un piccolo bagno. Saltare su e giù di mobili e letti è severamente vietato. Il farmaco antidolorifico viene continuato per 1-2 settimane dopo l’intervento chirurgico, se necessario. Le suture utilizzate per chiudere la pelle vengono rimosse in 10-14 giorni.,
I cani che non erano in grado di camminare prima dell’intervento chirurgico beneficeranno in modo significativo della terapia di riabilitazione fisica. La gamma passiva di esercizi di movimento può essere appresa dai proprietari. I terapeuti addestrati di riabilitazione animale possono anche essere consultati per le sessioni di terapia compreso un tapis roulant subacqueo (figura 10), gli esercizi di rafforzamento ed altre modalità di terapia di riabilitazione. Gli animali domestici nonambulatori possono essere assistiti nell’imparare a camminare con imbracature o imbracature per sostenere parzialmente il loro peso (Figura 11).
Figura 10., Un paziente IVDD postoperatorio che riabilita in un tapis roulant subacqueo. Per gentile concessione di Angie Faver, BSPT, North Texas Animal Rehabilitation, http://northtexasanimalrehab.com
Figura 11. Sling assistenza durante la riabilitazione a piedi.
A volte, nonostante tutti i trattamenti, il danno permanente del midollo spinale può impedire il ritorno della capacità di camminare. La decisione di prendersi cura e gestire un animale domestico permanentemente paralizzato a lungo termine è seria e un veterinario esperto dovrebbe essere consultato per un consiglio.,
Prevenzione
Poiché l’IVDD è una malattia con una forte componente genetica è difficile da prevenire. I cani ad aumentato rischio di IVDD sono cani condrodistrofici e cani con una storia familiare nota della malattia. Per i cani a rischio è importante mantenere un peso corporeo sano e leggermente sottile ed essere fisicamente in forma.
L’ablazione percutanea del disco laser (PLDA) è una procedura preventiva minimamente invasiva per la malattia del disco toracolombare nei cani. Questa procedura è stata sviluppata dal Dr. Kenneth E., Bartels presso Oklahoma State University ed è offerto solo a OSU (http://www.cvhs.okstate.edu/index.php?option=com_content&task=view&id=528) e il Dallas Veterinary Surgical Center. Centinaia di cani hanno subito con successo l’ablazione percutanea del disco da quando la procedura è stata introdotta clinicamente nel 1993.
PLDA è raccomandato come procedura preventiva per ridurre il rischio di estrusione del disco nel canale spinale nei cani. I candidati per PLDA includono cani che si sono ripresi da un intervento chirurgico o da una gestione medica e sono neurologicamente stabili e cani che si trovano in un gruppo ad alto rischio.
PLDA non viene utilizzato per rotture acute del disco., I candidati ideali sono stati senza dolore e hanno avuto uno stato neurologico stabile per quattro settimane. I cani che presentano mal di schiena ma non sono neurologicamente colpiti devono essere trattati dal punto di vista medico e dovrebbero essere senza dolore e farmaci per un minimo di due settimane.
Procedura percutanea di ablazione del disco laser (PLDA)
Dopo l’esame pre-chirurgico e la consultazione del proprietario, i pazienti vengono anestetizzati e preparati asetticamente per l’ablazione del disco laser minimamente invasiva. Otto aghi sono posizionati attraverso la pelle al centro di otto spazi del disco nella parte posteriore., La fluoroscopia intraoperatoria (video xray in tempo reale) viene utilizzata per visualizzare il posizionamento degli aghi.
Un olmio:il laser YAG viene utilizzato per vaporizzare il centro del disco posizionando la fibra laser attraverso l’ago nello spazio del disco. Il laser è attivato ed il materiale del disco è vaporizzato e coagulato che stabilizza il centro del disco in modo da è meno probabile rompersi in futuro.
I pazienti vengono ospedalizzati durante la notte una notte e vengono dimessi con antidolorifici., Cage confinement and leash walking are essential for 2-3 weeks, after which they may slowly return to normal activities over 1-2 weeks