Il tromboembolismo venoso (TEV), che include la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), continua ad essere una delle principali cause di morbilità e mortalità tra i pazienti ospedalizzati. Sebbene sia ben noto che la terapia anticoagulante è efficace nella prevenzione e nel trattamento degli eventi di TEV, questi agenti sono alcuni dei farmaci più a rischio che un ospedaliere prescriverà dato il pericolo di sanguinamento maggiore., Con la recente approvazione di diversi anticoagulanti più recenti, è importante che l’ospedaliere praticante sia a suo agio nell’iniziare, mantenere e fermare questi agenti in un’ampia varietà di popolazioni di pazienti.

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Aggiornamenti delle linee guida

Nel febbraio 2016 è stato pubblicato un aggiornamento alla nona edizione della linea guida antitrombotica dell’American College of Chest Physician (ACCP) che includeva raccomandazioni aggiornate su 12 argomenti oltre a tre nuovi argomenti. Questo aggiornamento della linea guida 10th-edition è indicato come AT10. 1

Uno dei cambiamenti più notevoli nella linea guida aggiornata è la scelta raccomandata di anticoagulante nei pazienti con TVP acuta o EP senza cancro., Ora, gli anticoagulanti orali diretti (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, o edoxaban sono raccomandati sopra warfarin. Sebbene questa sia una raccomandazione debole basata su prove di qualità moderata (grado 2B), questa è la prima volta che il warfarin non viene considerato una terapia di prima linea. Va sottolineato che nessuno dei quattro DOAC approvati dalla FDA è preferito rispetto ad un altro, e dovrebbero essere evitati in pazienti in gravidanza o con grave malattia renale. Nei pazienti con TVP o EP e cancro, l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è ancora il farmaco preferito., Se LMWH non è prescritto, AT10 non ha una preferenza per un DOAC o warfarin per i pazienti con cancro.

Per quanto riguarda la durata dell’anticoagulazione a seguito di un evento di TEV, la linea guida aggiornata continua a raccomandare tre mesi per un evento di TEV provocato, con considerazione per l’anticoagulazione permanente per un evento non provocato per i pazienti a basso o moderato rischio di sanguinamento., Tuttavia, ora suggerisce che i fattori di rischio di recidiva del sesso maschile e un D-dimero positivo misurato un mese dopo l’interruzione della terapia anticoagulante dovrebbero essere presi in considerazione al momento di decidere se è indicata un’anticoagulazione estesa.

AT10 include anche nuove raccomandazioni sul ruolo dell’aspirina per il trattamento esteso del TEV. È interessante notare che la linea guida ACCP del 2008 ha dato una forte raccomandazione contro l’uso dell’aspirina per la gestione del TEV in qualsiasi popolazione di pazienti. Nella linea guida del 2012, il ruolo dell’aspirina non è stato affrontato per il trattamento del TEV., Ora, AT10 afferma che l’aspirina a basse dosi può essere utilizzata in pazienti che interrompono la terapia anticoagulante per il trattamento di una TVP prossimale non provocata o PE come terapia estesa (grado 2B). Il cambiamento significativo in questa raccomandazione deriva da due recenti studi randomizzati che hanno confrontato l’aspirina con placebo per la prevenzione della recidiva di TEV in pazienti che hanno completato un ciclo di anticoagulante per una prima TVP prossimale non provocata o EP.,2,3 Sebbene la linea guida non consideri l’aspirina un’alternativa ragionevole all’anticoagulazione per i pazienti che richiedono una terapia prolungata e sono gradevoli a continuare, per i pazienti che hanno deciso di interrompere l’anticoagulazione, l’aspirina sembra ridurre il TEV ricorrente di circa un terzo, senza un significativo aumento del rischio di sanguinamento.

Un altro cambiamento significativo in AT10 è la raccomandazione contro l’uso di routine di calze a compressione per prevenire la sindrome post-trombotica (PTS)., Questo cambiamento è stato influenzato da un recente studio multicentrico randomizzato che ha dimostrato che le calze elastiche a compressione non impedivano la PT dopo una TVP prossimale acuta.4 Gli autori delle linee guida sottolineano che questa raccomandazione si concentra sulla prevenzione delle complicanze croniche della PT piuttosto che sul trattamento dei sintomi. Pertanto, per i pazienti con dolore alle gambe acuto o cronico o gonfiore da TVP, le calze a compressione possono essere giustificate.

Un argomento che non era stato affrontato nella precedente linea guida era se i pazienti con EP subsegmentale dovessero essere trattati., La linea guida suggerisce ora che i pazienti con solo PE subsegmentale e nessuna TVP prossimale delle gambe provata dagli ultrasuoni dovrebbero sottoporsi a” sorveglianza clinica ” piuttosto che anticoagulante (grado 2C). Le eccezioni includono i pazienti ad alto rischio di TEV ricorrente (ad esempio, ospedalizzazione, mobilità ridotta, cancro attivo o fattori di rischio irreversibili TEV) e quelli con una bassa riserva cardiopolmonare o sintomi marcati che si ritiene provengano da EP. AT10 afferma inoltre che le preferenze del paziente per quanto riguarda il trattamento anticoagulante, nonché il rischio del paziente di sanguinamento devono essere presi in considerazione., Se viene presa la decisione di non prescrivere anticoagulanti per EP subsegmentale, i pazienti devono essere avvisati di cercare una rivalutazione se i loro sintomi persistono o peggiorano.

La linea guida del 2012 includeva una nuova raccomandazione che i pazienti con PE a basso rischio (tipicamente definiti da un basso punteggio dell’indice di gravità dell’embolia polmonare) potessero essere dimessi “precocemente” dall’ospedale. Questa raccomandazione è stata ora modificata per affermare che i pazienti con EP a basso rischio possono essere trattati interamente a casa., Vale la pena notare che la gestione ambulatoriale di EP a basso rischio è diventata molto meno complicata se si utilizza un DOAC, in particolare rivaroxaban e apixaban poiché nessuno dei due richiede un trattamento iniziale con anticoagulante parenterale.

AT10 non ha modificato la raccomandazione per la quale i pazienti devono ricevere una terapia trombolitica per il trattamento dell’EP. Raccomanda la terapia trombolitica sistemica per i pazienti con EP acuta associata a ipotensione (definita come pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg per 15 minuti) che non sono ad alto rischio di sanguinamento (grado 2B)., Allo stesso modo, per i pazienti con EP acuta non associata a ipotensione, la linea guida raccomanda contro i trombolitici sistemici (grado 1B). Se i trombolitici sono implementati, AT10 favorisce la somministrazione sistemica rispetto alla trombolisi diretta dal catetere (CDT) a causa delle prove di qualità superiore disponibili. Tuttavia, gli autori affermano che la CDT può essere preferita per i pazienti a più alto rischio di sanguinamento e quando è disponibile esperienza locale., Infine, la rimozione di trombi assistita da catetere deve essere presa in considerazione nei pazienti con EP acuta e ipotensione che presentano un elevato rischio di sanguinamento, che hanno fallito trombolitici sistemici o che sono in stato di shock e rischiano di morire prima che i trombolitici sistemici diventino terapeutici.

Sebbene nessuno studio prospettico abbia valutato la gestione di pazienti con eventi ricorrenti di TEV durante la terapia anticoagulante, AT10 offre alcune linee guida., Dopo aver assicurato che il paziente ha avuto veramente un evento VTE ricorrente durante il trattamento con warfarin terapeutico o conforme a un DOAC, gli autori suggeriscono di passare a LMWH per almeno un mese (grado 2C). Inoltre, per i pazienti che hanno un evento di TEV ricorrente mentre sono conformi a LMWH a lungo termine, la linea guida suggerisce di aumentare la dose di LMWH di circa un quarto-un terzo (grado 2C).,

Analisi delle linee guida

È importante notare che delle 54 raccomandazioni incluse nell’aggiornamento completo delle linee guida, solo 20 erano raccomandazioni forti (grado 1) e nessuna era basata su prove di alta qualità (livello A). È ovvio che sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo. Indipendentemente da ciò, la linea guida antitrombotica ACCP rimane la fonte autorevole nella gestione delle TEV e ha una forte influenza sul comportamento della pratica. Con la recente aggiunta di diversi anticoagulanti più recenti, AT10 è particolarmente utile per aiutare i fornitori a capire quando e quando non usarli., Gli autori indicano che le iterazioni future saranno continuamente aggiornate, descrivendole come ” linee guida viventi.”Il formato di AT10 è stato progettato per facilitare questo metodo con l’obiettivo di avere argomenti discreti discussi man mano che nuove prove diventano disponibili.

Asporto di medicina ospedaliera

Nonostante la mancanza di studi clinici randomizzati e prospettici, le raccomandazioni aggiornate di AT10 forniscono informazioni importanti su problemi di TEV impegnativi che l’ospedaliere può applicare alla maggior parte dei pazienti la maggior parte del tempo., Gli aggiornamenti importanti includono:

  • Prescrivere DOAC come agenti di prima linea per il trattamento del TEV acuto in pazienti senza cancro.
  • Utilizzare l’aspirina per la prevenzione del TEV ricorrente in pazienti che interrompono l’anticoagulante per il trattamento di una TVP non provocata o EP.
  • Evitare le calze a compressione al solo scopo di prevenire la sindrome post-trombotica.
  • Non ricoverare pazienti con PE a basso rischio (come determinato dal punteggio PESI) in ospedale, ma piuttosto trattarli interamente a casa.,

Infine, è importante ricordare che le decisioni di trattamento TEV devono essere individualizzate in base alle caratteristiche cliniche, di imaging e biochimiche del paziente.

Paul J. Grant, MD, SFHM, è assistente professore di medicina e direttore della medicina perioperatoria e consultiva all’interno del Dipartimento di Medicina Interna presso il Sistema sanitario dell’Università del Michigan ad Ann Arbor.