Titolo
La riabilitazione dei Bilaterali al di Sotto del Ginocchio Amputazione in ospedale acuto di impostazione: Amputato Caso di studio
Abstract
66-anno-vecchio maschio, noto caso COAD e un precedente Sinistro BKA che ha subito il controlaterale BKA a causa di una cancrena della amputata 1 ° e 2 ° metatarsale., Questo caso di studio esamina la riabilitazione del paziente durante il suo soggiorno in ospedale dove l’enfasi era sulla gestione del suo COAD e il trattamento si è concentrato sulla riabilitazione del paziente per renderlo un candidato adatto per il montaggio protesico in modo che saremmo in grado di tornare al suo precedente livello di mobilità. Il trattamento e il coinvolgimento multidisciplinare del team sono evidenziati così come la gestione del paziente per prevenire le complicanze post-operatorie.
Parole chiave
Transtibiale, bilaterale sotto il ginocchio amputato, diabetico, COAD, riabilitazione, amputato anziano.,
Caratteristiche del paziente
Il paziente è un uomo di 66 anni che è stato seguito in vista di un’ulcera non cicatrizzante sopra il 1 ° e 2 ° sito di amputazione metatarsale destro che ha sviluppato un’ulcera infetta fino all’osso con seni infetti che coinvolgono la caviglia con conseguente piede cancrenoso. È stato ricoverato in ospedale alla fine di maggio 2015 a causa di febbre, brividi e rigori dovuti al suo piede cancrenoso. A causa della gravità dell’infezione, il paziente ha subito un’amputazione al di sotto del ginocchio (BKA) il giorno successivo., Il paziente è un diabetico insulino-dipendente di tipo 1 con malattia vascolare periferica, cardiopatia ischemica e ipertensione, e soffre anche di malattia cronica ostruttiva delle vie aeree (COAD) (su ossigeno domiciliare).
Il paziente ha subito un’amputazione sotto il ginocchio sinistro (eseguita quattro anni prima) per la quale ha una protesi in silicone. L ” amputazione metatarsale destra 1 ° e 2 ° dito del piede e destra endarterectomia CFA e femoro-poplitea bypass è stato fatto 4 mesi prima., Veniva seguito regolarmente presso la Clinica del piede diabetico, unità di vitalità tissutale, regolari follow-up ambulatoriali con il suo consulente e frequentava la fisioterapia come ambulatoriale per la riabilitazione continua e anche in considerazione della recente amputazione metatarsale
Risultati dell’esame
Immediatamente post – operatorio la priorità principale era la fisioterapia toracica poiché il paziente soffre di COAD. Questo, oltre agli effetti dell’anestesia, lo ha messo con l’aumentato rischio di infezioni al torace e mancanza di respiro., Aveva una bassa saturazione di ossigeno nell’aria ambiente (81%) con mancanza di respiro con conseguente necessità di ossigenoterapia tramite una maschera venturi. All’auscultazione, il paziente aveva diminuito l’ingresso di aria nelle basi dei polmoni e una scarsa espansione del torace. Ciò ha influito sul trattamento fisioterapico iniziale, in cui l’intensità del trattamento era leggera se non del tutto.
L’arto residuo: la gamma di movimento (in particolare l’estensione terminale) è stata misurata da un goniometro nel periodo post-operatorio acuto. La potenza muscolare è stata classificata come 3 sulla scala di Oxford. La portata e la forza erano limitate a causa del dolore post – operatorio e della paura., Inizialmente il paziente ha mantenuto il suo arto residuo in rotazione laterale che è stato affrontato da un adeguato posizionamento.
Un’ulteriore limitazione era che il paziente deve attendere un’adeguata guarigione della sutura / per la sua protesi prima di mobilizzarsi, quindi fino ad allora, il paziente trascorre un lungo periodo di tempo seduto o a letto.
Obiettivi paziente / famiglia: il paziente è ben supportato da sua moglie e dai suoi figli e, a causa della sua precedente amputazione, sono state apportate tutte le necessarie modifiche a casa., Il paziente è molto motivato a raggiungere il livello di mobilità prima dell’intervento chirurgico dove stava mobilitando brevi distanze con un telaio ed è stato assistito dalla moglie nel bagno, vestirsi e trasferimenti.
Ipotesi clinica
Credo che il problema principale del paziente sia una combinazione di molteplici fattori che potrebbero influenzare la velocità e la qualità della sua riabilitazione. Il paziente è un amputato bilaterale sotto il ginocchio e ha più di 65 anni, rendendolo nella fascia anziana, con molteplici comorbilità., È un diabetico insulino-dipendente con PVD che influenzerà il tasso di guarigione nell’arto amputato, rendendolo anche più vulnerabile alle infezioni o alla scarsa guarigione. Con l’aumento dell’età, il rischio di un’amputazione più elevata e il tasso di mortalità (direttamente correlato al numero di comorbilità) sono più alti.
Ha anche malattie cardiache e ha COAD per cui è per lo più dipendente dall’ossigeno. Prima della seconda amputazione il paziente aveva già una scarsa tolleranza all’esercizio., Che, in concomitanza con l’amputazione bilaterale, il consumo energetico richiesto dal paziente per svolgere i compiti e per (eventualmente) eventualmente mobilitarsi sarà ancora maggiore.
Tuttavia, il paziente ha un buon supporto sociale a casa e questo lo motiverà ad allenarsi e lavorare duramente per raggiungere il suo precedente livello di mobilità. La motivazione sarà la chiave del successo nella sua riabilitazione.
Intervento
Il trattamento fisioterapico era inizialmente limitato a causa delle condizioni polmonari del paziente, che lo rendevano instabile dal punto di vista medico., La fisioterapia toracica era una priorità che si concentrava sull’espansione del torace e incoraggiava i respiri profondi per aumentare l’ingresso di aria nelle basi dei polmoni e rafforzare la parete toracica. Mentre la saturazione di ossigeno ha iniziato a migliorare, il trattamento fisioterapico è iniziato con una serie di esercizi di movimento in entrambi gli arti concentrandosi sull’estensione del ginocchio destro e sull’estensione dell’anca. La mobilità del letto era anche una priorità in modo da prevenire lo sviluppo di piaghe da decubito e ulcere.
Equilibrio è stato anche addestrato al bordo del letto in seduta non supportato., Il trasferimento del letto è stato praticato alla sedia a rotelle, inizialmente con la gamba protesica sinistra indossata e l’aiuto manuale di tre fisioterapisti con una tavola di trasferimento. Il paziente aveva la sua sedia a rotelle, quindi gli fu data una tavola del moncone destro in modo che il ginocchio fosse tenuto in estensione e non lasciato appeso sulla sedia a rotelle. La compressione, utilizzando un bendaggio elset, è stata avviata 9 giorni dopo l’intervento, in modo da controllare l’edema e dare al moncone una forma adeguata per un eventuale montaggio protesico oltre a servire a ridurre le deformità in flessione e mantenere/migliorare il tono muscolare.,
La terapia è ora fatta in palestra dove l’allenamento è focalizzato sul rafforzamento dell’arto superiore, sull’allenamento del tronco, del core e dell’equilibrio, sugli stiramenti, sulla gamma di movimento e sugli esercizi di rafforzamento, nonché sull’uso e la rimozione della protesi della gamba controlaterale.
Risultato
Torace: la saturazione di ossigeno nel sangue è migliorata nell’aria ambiente e il paziente non richiede più la necessità di ossigenoterapia. L’espansione del torace e l’ingresso dell’aria sono buoni e il paziente è in grado di rispettare il trattamento fisioterapico senza rimanere a corto di fiato.,
Gamma di movimento e forza: Il paziente gestisce l’estensione completa del ginocchio e ha una gamma completa di movimento in tutti i movimenti in entrambi gli arti con una potenza muscolare di 4 sulla scala Oxford. La forza negli arti superiori è di grado 5. Ha avuto un buon equilibrio in seduta non supportato sul bordo del letto ed è in grado di don e doff sua protesi in modo indipendente. A causa della vasta pratica dei trasferimenti e del rafforzamento degli arti superiori, può trasferirsi sulla sedia a rotelle in modo indipendente con la scheda di trasferimento e la supervisione minima., Egli è indipendente nella gestione sedia a rotelle ed è in grado di spingere se stesso intorno al reparto.
Condizione del moncone& forma: La benda elset ha dato al moncone una buona forma per il montaggio protesico. Una piccola ulcera si è sviluppata sul lato sinistro del moncone con un po ‘ di stillicidio che viene trattato con antibiotici. La guarigione è quasi completa rendendolo un buon candidato per iniziare il PPAM-aid.
Integrità della pelle: non si sviluppano piaghe da decubito e ulcere poiché il paziente è indipendente nella mobilità del letto., Il paziente è stato sottoposto a colata protesica il 17/07 (guarigione e lunghezza ottimali del moncone). Attualmente sta aspettando di essere accettato in un centro di riabilitazione per continuare il trattamento.
Discussione
Il paziente è un amputato geriatrico che rientra in entrambe le categorie essendo già un amputato importante di avere una nuova amputazione di età superiore ai 65 anni. I cambiamenti fisiologici associati all’età, in combinazione con le sue comorbilità, danno una maggiore probabilità di complicanze post – operatorie., Post-operatorio c’è stata un’esacerbazione del COAD dei pazienti che ha portato al paziente con scarse saturazioni di ossigeno.
L’amputato spende più energia durante la deambulazione di un non amputato. Uno studio che ha dimostrato che a un ritmo auto-diretto il VO2 max e la frequenza cardiaca dell’amputato transtibiale erano 16% maggiori e camminavano a un ritmo 11% più lento di un non amputato. Essendo un amputato bilaterale e affetto da COAD, le richieste e il dispendio energetico per svolgere compiti semplici sono maggiori, quindi il condizionamento cardiopolmonare è un aspetto importante nella riabilitazione.,
La deambulazione è una priorità per non essere a rischio dei giganti geriatrici dove l’immobilità si tradurrà in molteplici comorbilità. La mobilità per deambulazione con protesi migliora profondamente la qualità della vita rispetto all’esistenza di una sedia a rotelle. Il PPAM-aid sarà considerato una volta che l’ulcera è completamente guarita per iniziare il re – allenamento dell’andatura, bilanciare l’allenamento e migliorare la sua tolleranza all’esercizio in modo che una volta ricevuta la sua protesi sarà in grado di essere riabilitato al suo precedente livello di mobilità., Diversi studi hanno dimostrato che c’è un successo del 60% -90% per i raccordi protesici sotto il ginocchio negli anziani.