La durata degli antibiotici e la necessità di drenaggio chirurgico o altra terapia adiuvante dipendono dal sito anatomico e dalla presenza di complicanze. Nell’infezione non complicata gli antibiotici devono essere continuati per 2-3 settimane, con una durata basata sulla risoluzione dei sintomi.
Sindrome di Lemierre: gli antibiotici devono essere continuati per 4-6 settimane.
Infezioni prevertebrali: le infezioni complicate da discite o osteomielite vertebrale devono essere trattate per 6-8 settimane.
Necessità di un intervento chirurgico?
Spazio sottomandibolare: Nella maggior parte dei casi la chirurgia non è necessaria., Se la fluttuazione è apprezzata o se la febbre persiste nonostante gli antibiotici, può essere indicato il drenaggio chirurgico.
Spazio faringeo laterale: le infezioni del compartimento anteriore spesso comportano la formazione di ascessi e il drenaggio chirurgico precoce può impedire la diffusione ad altri compartimenti fasciali cervicali. Le infezioni del compartimento posteriore, comprese le infezioni complicate come la sindrome di Lemierre, di solito non producono raccolte di liquidi drenabili e spesso possono essere gestite con antibiotici da soli senza intervento chirurgico., La legatura chirurgica della vena giugulare è indicata solo se l’infezione non riesce a risolversi con antibiotici IV. “Herald bleeds” che indica un’imminente rottura dell’aneurisma dell’arteria carotide richiede un intervento chirurgico immediato.
Spazio retrofaringeo: se l’infezione non si è diffusa al mediastino, di solito non è necessario un intervento chirurgico. La mediastinite necrotizzante richiede un drenaggio chirurgico urgente.
Spazio prevertebrale: è controverso se il drenaggio delle infezioni dello spazio prevertebrale sia benefico. Nella maggior parte dei casi i sintomi neurologici possono essere utilizzati per guidare la decisione per la chirurgia., I pazienti senza deficit neurologici che possono essere monitorati con risonanza magnetica frequente possono essere gestiti in modo conservativo con antibiotici IV, sebbene la consultazione neurochirurgica dovrebbe essere ottenuta precocemente per monitorare la progressione clinica e radiografica. Il peggioramento dei deficit neurologici durante gli antibiotici è un’indicazione per l’intervento chirurgico.
Altre considerazioni sul trattamento
Nella sindrome di Lemierre l’utilità dell’anticoagulazione non è stata stabilita e generalmente non è raccomandata.,
La difficoltà di deglutizione rende la polmonite da aspirazione un rischio (specialmente nelle infezioni spaziali prevertebrali). La valutazione della deglutizione deve essere eseguita prima di consentire l’assunzione orale.
Ascesso peritonsillare ed epiglottite: i regimi antibiotici empirici dovrebbero includere la copertura di streptococco di gruppo A, polmonite da streptococco resistente alla penicillina, Haemophilus influenzae e MRSA.
Regimi antibiotici tipici:
Ceftriaxone 2 g e. v. ogni 24 ore PIÙ vancomicina e. v. 15 mg/kg ogni 12 ore
Chinolone (cioè, levofloxacina 750 mg / die) PIÙ vancomicina
Mucormicosi rinocerebrale: questi organismi non sono sensibili agli antimicotici azolici o echinocandidici. Amfotericina B è il trattamento. Si raccomanda una formulazione lipidica di amfotericina B per ridurre il potenziale di effetti collaterali, tra cui insufficienza renale acuta e anomalie elettrolitiche.
Lo sbrigliamento chirurgico aggressivo è essenziale. Spesso sono necessari più interventi chirurgici.
La cura dell’infezione è subordinata all’inversione dell’immunodeficienza sottostante (cioè, ridurre i farmaci immunosuppresivi, correggere DKA, neutropenia inversa con fattore stimolante le colonie granulocitarie).
Trombosi del seno cavernoso settico: i regimi antibiotici empirici IV dovrebbero essere scelti in base alla sospetta origine dell’infezione (cellulite vs. sinusite). I regimi dovrebbero includere la copertura per MRSA e streptococchi. La copertura anaerobica dovrebbe essere inclusa se si sospetta una fonte sinusale.
Il beneficio dell’anticoagulazione non è chiaro, ma può essere indicato in pazienti con malattia unilaterale precoce., I glucocorticoidi possono contribuire a diminuire la disfunzione del nervo cranico e devono essere considerati.
Farmaci e dosaggi
Nota: (!) = aggiustamento della dose richiesto per una ridotta funzionalità renale
Dosaggio di antibiotici per via endovenosa utilizzati nel trattamento delle infezioni della testa e del collo:
Ampicillina/sulbactam 3 g ogni 6 ore(!)
Pipercillina / tazobactam 3,375 g ogni 8 ore (!)
Ceftriaxone 2 g ogni 24 ore (!)
Clindamicina 600 mg ogni 8 ore
Metronidazolo 500 mg ogni 6-8 ore
Levofloxacina 750 mg ogni 24 ore(!)
Vancomicina 15 mg / kg ogni 12 ore(!,)
Daptomicina 6 mg / kg ogni 24 ore (!)
Linezolid 600 mg ogni 12 ore
Con daptomicina un CPK basale deve essere controllato e monitorato settimanalmente poiché la rabdomiolisi è un potenziale effetto indesiderato.
Con linezolid CBC deve essere controllato ogni pochi giorni poiché la trombocitopenia è un potenziale effetto indesiderato. Altri effetti collaterali includono neuropatia periferica e neurite ottica.
Dosaggio di antibiotici PO utilizzati dopo che il paziente si è stabilizzato e pronto per la dimissione:
Amoxicillina / clavulanato 875 mg due volte al giorno (!,)
Metronidazolo 500 mg 3 volte al giorno
Levofloxacina (uguale alla somministrazione endovenosa) (!)
Opzioni orali per la copertura di MRSA:
Co-trimossazolo (Bactrim) 2 schede DS due volte al giorno (!)
Clindamicina 450 mg ogni 6-8 ore
Linezolid (uguale alla somministrazione per via endovenosa)
Minociclina 100 mg due volte al giorno
I pazienti le cui infezioni non si risolvono con antibiotici per via endovenosa possono richiedere un intervento chirurgico.,
Monitoraggio, follow-up e predisposizione della malattia
Risposta attesa al trattamento
La maggior parte delle infezioni discusse qui dovrebbe mostrare progressi verso la risoluzione entro 3-5 giorni (la mucormicosi rinocerebrale è un’eccezione). Pazienti con gravi infezioni batteriche della testa e del collo che sopravvivono alle complicanze immediate(ostruzione delle vie aeree, ecc.) dovrebbe fare un recupero completo entro diverse settimane.,
La maggior parte dei pazienti con mucormicosi rinocerebrale sopravvive se la loro immunodeficienza sottostante viene corretta; tuttavia, vi è spesso una deturpazione significativa correlata allo sbrigliamento aggressivo necessario per la cura. I pazienti che rimangono immunosoppressi (cioè malignità ematologica refrattaria) spesso muoiono di malattia fungina progressiva.
La mancata risposta agli antibiotici per via endovenosa come evidenziato da febbre persistente o peggioramento dei sintomi dovrebbe indurre le seguenti considerazioni:
1., Esiste un’infezione con un organismo resistente che non viene trattato con l’attuale regime antibiotico?
— Considerare l’aggiunta di MRSA o resistente copertura asta gram-negativi.
2. C’è un focus di infezione che richiede il drenaggio chirurgico?
— TAC se non già eseguita, con drenaggio / coltura di eventuali ascessi identificati.
3. Il paziente ha sviluppato una complicazione secondaria (come la polmonite da aspirazione) che richiede una terapia antibiotica alternativa?
Ascesso peritonsillare: una volta che l’infezione acuta si è risolta, la tonsillectomia deve essere considerata per prevenire la ricaduta., Fino a quando ciò non può essere fatto, gli antibiotici profilattici dovrebbero essere considerati.
Mucormicosi rinocerebrale: i pazienti devono essere sottoposti a un attento monitoraggio ambulatoriale, compresa la TAC ripetuta o la risonanza magnetica, per assicurarsi che la malattia non progredisca. La profilassi antifungina secondaria con posaconazolo orale deve essere continuata finché persiste la neutropenia.
Epidemiologia
Le infezioni gravi della testa e del collo sono rare nell’era post-antibiotica, con tassi di incidenza annuale stimati che variano da meno di 1 a 30 per 100.000 persone, a seconda del sito di infezione., Delle infezioni dello spazio del collo profondo, l’ascesso peritonsillare è il più comune. Sebbene i tassi di epiglottite nei bambini siano diminuiti notevolmente dall’introduzione della vaccinazione di routine per l’Haemophilus influenzae di tipo b, i tassi negli adulti sono rimasti stabili. La mucormicosi rinocerebrale si verifica quasi esclusivamente nei pazienti immunosoppressi. Con l’aumento della prevalenza di immunosoppressione (a causa dell’aumento del numero di trapianti di organi solidi e cellule staminali), i tassi sono aumentati.
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