da Dr. C. H. Weaver M. D., direttore Medico, aggiornati 10/2020

il dolore Osseo in pazienti con il cancro è comunemente causata da cellule tumorali che si sono diffuse le ossa, chiamato metastasi ossee. Il dolore osseo è comunemente il primo sintomo di metastasi ossee e può portare a test che confermeranno la diagnosi., Il trattamento delle metastasi ossee ha lo scopo di alleviare il dolore, ridurre il rischio di frattura e prevenire o ritardare ulteriori complicazioni ossee. Le opzioni di trattamento per le metastasi che causano dolore osseo sono dirette ad alleviare il dolore e prevenire la diffusione delle metastasi.

Il trattamento può consistere in farmaci antidolorifici, Xgeva (denosumab) e farmaci bifosfonati come Zometa, Strontium89, radioterapia e/o chirurgia.

  • Che cosa causa il dolore osseo?
  • Come vengono diagnosticate le metastasi ossee?
  • Come viene trattato il dolore osseo?,

Che cosa causa dolore osseo

Una causa comune di dolore osseo è il cancro metastatico. La diffusione del cancro dal suo sito di origine ad un’altra posizione nel corpo è chiamata metastasi. Una metastasi ossea non è un nuovo cancro, ma consiste di cellule tumorali dal cancro originale, come seno, prostata, polmone, rene o tiroide, che si sono diffuse all’osso.

Le cellule tumorali possono diffondersi o metastatizzare attraverso il sangue e i sistemi linfatici. L’osso è una delle posizioni più comuni nel corpo a cui il cancro metastatizza. Le metastasi ossee di solito si verificano attraverso il flusso sanguigno., Una cellula tumorale può staccarsi dalla posizione originale nel corpo e viaggiare nel sistema circolatorio fino a quando non viene alloggiata in una piccola rete capillare nel tessuto osseo. Il cancro può anche diffondersi all’osso per erosione dal cancro adiacente, anche se questo si verifica meno frequentemente di quanto diffuso dal flusso sanguigno.

L’osso normale viene costantemente rimodellato, o scomposto e ricostruito., Le cellule tumorali che si sono diffuse all’osso interrompono questo equilibrio tra l’attività degli osteoclasti (cellule che abbattono l’osso) e degli osteoblasti (cellule che costruiscono l’osso), con conseguente indebolimento o eccessivo accumulo dell’osso. Questo danno può allungare il periostio (membrana spessa che copre l’osso) o stimolare i nervi all’interno dell’osso, causando dolore.

Come vengono diagnosticate le metastasi ossee

Le metastasi ossee vengono solitamente diagnosticate perché un paziente avverte dolore vicino alle metastasi e lo riferisce al proprio medico., Il medico può quindi completare una radiografia o una procedura più complicata chiamata scansione ossea per confermare che il dolore è causato da danni correlati al cancro alle ossa. In una scansione ossea, particelle radioattive a basso livello vengono iniettate in una vena. Circolano attraverso il corpo e alcuni vengono assorbiti nelle ossa. Un’alta concentrazione di queste particelle radioattive sui risultati della scansione ossea indica la presenza di cellule tumorali in rapida crescita nell’osso.

Il dolore osseo può essere difficile da differenziare dalla normale lombalgia o dall’artrite., Di solito il dolore dovuto alle metastasi ossee è abbastanza costante, anche di notte. Può essere peggiore in diverse posizioni, come in piedi, che può comprimere il cancro in un osso portante. Se il dolore dura più di una settimana o due, non sembra andare via, ed è diverso da altri dolori che possono essere stati sperimentati, dovrebbe essere valutato da un medico.

Le metastasi ossee si verificano generalmente nelle parti centrali dello scheletro, sebbene possano essere trovate ovunque nel sistema scheletrico. I siti comuni per le metastasi ossee sono la schiena, il bacino, la parte superiore della gamba, le costole, la parte superiore del braccio e il cranio., Più del 90% di tutte le metastasi si trovano in queste posizioni.

Come viene trattato il dolore osseo

L’obiettivo del trattamento è quello di alleviare il dolore ridurre il rischio di frattura e prevenire o ritardare ulteriori complicazioni ossee dalle metastasi.

Antidolorifici

Il dolore osseo correlato al cancro può essere gestito con vari antidolorifici. Anche se la maggior parte dei pazienti oncologici adulti possono avere il loro dolore alleviato, incontrollato correlato al cancro si verifica nella metà dei pazienti, in particolare in coloro che vivono a casa., La ricerca indica che la maggior parte dei pazienti affetti da cancro non sono prescritti farmaci sufficienti per controllare il loro dolore.(1,6)

I farmaci antidolorifici possono avere effetti collaterali, tra cui sonnolenza, stitichezza, vertigini, nausea e vomito. Il sollievo dai farmaci antidolorifici è temporaneo e il dolore può tornare in breve tempo; pertanto, i farmaci sono utilizzati al meglio all’inizio del dolore oa intervalli regolari.

Strontium89

Strontium89 è una terapia con radionuclidi prescritta da quasi 30 anni per alleviare il dolore causato dalle metastasi ossee., Strontium89 consegna la radiazione direttamente ai siti cancerosi di boney per contribuire a diminuire il dolore dell’osso ed è un’opzione stabilita per il trattamento di dolore dell’osso connesso con cancro. Somministrato da solo o con altre terapie contro il cancro, Strontium89 ha dimostrato di fornire sollievo dal dolore da metastasi ossee da tutti i tipi di cancro dopo una singola iniezione e negli ultimi 3 mesi. (4)

  • Strontium89 non è un oppioide e non crea dipendenza e può alleviare il dolore per lunghi periodi di tempo.
  • Strontium89 è somministrato da un medico di medicina nucleare o da un oncologo di radiazioni.,
  • Quando Strontium89 viene iniettato nella vena, viaggia verso le aree dell’osso in cui è presente il cancro e emette radiazioni che distruggono le cellule tumorali e possono trattare più aree dell’osso colpite dal cancro, causando il minimo rischio di danni alle cellule sane circostanti.
  • Negli studi clinici con Strontium89, i partecipanti hanno sperimentato:
    • Sollievo dal dolore osseo entro 7-20 giorni dopo l’iniezione che è durato da 2 a 5 mesi.
    • È diminuita la necessità di ulteriori farmaci antidolorifici, inclusi gli oppioidi.
  • Il ritrattamento con Strontium89 è possibile dopo 90 giorni.,
  • Strontium89 Supporto per pazienti e caregiver

Xgeva (denosumab)

Xgeva può prevenire efficacemente la perdita di osso che si verifica da lesioni metastatiche, ridurre il rischio di fratture e ridurre il dolore. Xgeva si rivolge a una proteina nota come ligando di RANGO che regola l’attività degli osteoclasti (cellule che degradano l’osso). Xgeva è più efficace dei farmaci bifosfonati nel ritardare o prevenire le complicanze ossee come la frattura.,

Xgeva è stato direttamente confrontato con il farmaco bifosfonato Zometa in pazienti con prostata e altri tumori con metastasi ossee. In uno studio registrativo che ha arruolato 1.901 pazienti con carcinoma prostatico metastatico, ormono-refrattario, Xgeva e Zometa sono stati confrontati direttamente.

L’obiettivo dello studio era determinare se l’insorgenza di complicanze ossee (“eventi correlati allo scheletro”) differisse tra i due gruppi di studio. Le complicazioni ossee che sono state valutate erano frattura, radiazione all’osso, chirurgia all’osso e compressione del midollo spinale.,

  • I pazienti trattati con Xgeva sono rimasti liberi da complicanze ossee più a lungo rispetto ai pazienti trattati con Zometa. Il tempo mediano alla prima complicazione ossea in studio è stato di 20,7 mesi tra i pazienti trattati con Xgeva rispetto a 17,1 mesi tra i pazienti trattati con Zometa. Xgeva ha anche ridotto il tasso di complicanze ossee multiple.
  • La sopravvivenza globale e il tempo alla progressione tumorale erano simili tra i pazienti trattati con Zometa e i pazienti trattati con Xgeva.
  • L’osteonecrosi della mascella (un effetto indesiderato non comune ma grave)si è verificata in 2.,3% dei pazienti trattati con Xgeva e 1,3% dei pazienti trattati con Zometa. Questa differenza tra i gruppi di studio non era statisticamente significativa, suggerendo che avrebbe potuto verificarsi solo per caso. (5)

Chirurgia e radiazioni

Chirurgia: quando esiste un rischio immediato o significativo di frattura, può essere necessario un intervento chirurgico per stabilizzare l’osso indebolito. Barre di metallo, piastre, viti, fili, chiodi o perni possono essere inseriti chirurgicamente per rafforzare o fornire struttura all’osso danneggiato da metastasi.,

Per le lesioni metastatiche che non rappresentano un rischio immediato di frattura, la radiazione è efficace per ridurre il dolore osseo e la progressione del cancro. La radiazione è particolarmente utile quando le lesioni metastatiche sono limitate a una singola area.

Un tipo di radioterapia è chiamato terapia radiofarmaceutica. Questo approccio comporta l’iniezione di una sostanza radioattiva, come lo stronzio-89, in una vena. Questa sostanza è attratta da aree ossee che contengono cancro., Fornire radiazioni direttamente all’osso in questo modo distrugge le cellule tumorali attive nell’osso e può alleviare i sintomi. Due possibili effetti collaterali della terapia radiofarmaceutica sono la diminuzione della conta ematica con aumento del rischio di sanguinamento e, raramente, la leucemia.

Farmaci bifosfonati

I farmaci bifosfonati possono prevenire efficacemente la perdita di osso che si verifica da lesioni metastatiche, ridurre il rischio di fratture e ridurre il dolore, ma sono stati in gran parte sostituiti da Xgeva e Strontium89. I farmaci bifosfonati funzionano inibendo il riassorbimento osseo o la rottura., L’osso viene costantemente “rimodellato” da due tipi di cellule: osteoclasti, che abbattono l’osso; e osteoblasti, che ricostruiscono l’osso. Sebbene l’esatto processo con cui i bifosfonati funzionano non sia completamente compreso, si pensa che i bifosfonati inibiscano gli osteoclasti e inducano l’apoptosi (morte cellulare) in queste cellule, riducendo così la perdita ossea. Ci sono anche prove che questi farmaci si legano all’osso, bloccando così gli osteoclasti dalla rottura dell’osso.

Le cellule tumorali rilasciano vari fattori che stimolano l’attività osteoclastica, causando un aumento della rottura dell’osso., Inibendo gli osteoclasti, i farmaci bifosfonati riducono efficacemente l’impatto dannoso che le cellule tumorali hanno sulla densità ossea. Un’analisi dei risultati di 30 studi clinici dimostra che i pazienti con metastasi ossee trattate con un bifosfonato avevano un tempo ritardato per le fratture scheletriche, una ridotta necessità di radioterapia per trattare le metastasi ossee, una riduzione dell’ipercalcemia (alti livelli ematici di calcio) e una riduzione della necessità di chirurgia ortopedica.,(3)

I farmaci bifosfonati approvati dalla FDA per il trattamento delle complicanze scheletriche correlate al cancro includono Zometa® (acido zoledronico) e Aredia® (pamidronato). Di questi due farmaci, Zometa® sembra dimostrare l’attività più forte. Un ulteriore vantaggio di Zometa® è che viene somministrato in una dose dieci volte inferiore a Aredia®, che riduce considerevolmente il tempo di somministrazione da diverse ore a 15 minuti, risultando in un regime più conveniente per i pazienti.

In che modo il medico misura il dolore?,

Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il sollievo dal dolore da cancro indicano che la gravità del dolore di un paziente, valutata su una scala di 1-10, determinerà quale tipo di antidolorifico viene utilizzato.(2)

  • Dolore da lieve a moderato (1-3): i non oppioidi sono la prima scelta di trattamento per il dolore da lieve a moderato. Questo include farmaci come il paracetamolo (Tylenol®) o un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), come l’iprofene.
  • Dolore da moderato a severo (4-6) I pazienti con dolore da moderato a severo che non hanno risposto alla prima fase devono ricevere un oppioide., Questi farmaci possono includere codeina, idrocodone, dilidrocodiene, ossicodone, propossifene e tramadolo. Possono essere aggiunti paracetamolo o FANS.
  • Dolore severo (7-10) I pazienti con dolore severo o i pazienti il cui dolore non è stato alleviato dalle raccomandazioni precedenti di solito ricevono un oppioide più forte. Gli oppioidi per il dolore severo possono includere morfina, ossicodone, idromorfone, metadone, levofanolo o fentanil. Un farmaco non oppioide come aspirina, paracetamolo o iprofene può essere aggiunto in alcuni casi.
  1. Società di cura oncologica. ONS Position Paper sul dolore., Pittsburgh PA ; 2002.
  2. Chen H, Wilkie D, Huang H. Prescrizione di Oppiod per la gestione del dolore da cancro. Gli atti formano la Riunione annuale 2003 della Società infermieristica oncologica. Abstract #147.
  3. Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Revisione sistematica del ruolo dei bifosfonati sulla morbilità scheletrica nel cancro metastatico. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.
  4. Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Palliazione del dolore osseo nel cancro alla prostata con chemioterapia e Stontium-89. Uno studio randomizzato di fase II. Diario di gestione del dolore e dei sintomi. 2005; 29: 352-357.,
  5. Fizazi K, Carducci MA, Smith MR et al. Uno studio randomizzato di fase III di denosumab contro acido zoledronico in pazienti con metastasi ossee da carcinoma prostatico resistente alla castrazione. Presentato alla riunione annuale 2010 dell’American Society of Clinical Oncology. 4-8 Giugno 2010. Chicago, IL. Estratto LBA 4507.
  6. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†Nello stesso studio, dopo una singola iniezione di Strontium89, il 14,3% dei partecipanti (6/42) ha avuto una riduzione del punteggio del dolore e del punteggio analgesico a zero, rispetto a 6.,8% dei partecipanti (3/44) l’assunzione di placebo a 1 mese, il 13,2% dei partecipanti (5/38) ha avuto una riduzione del punteggio del dolore e analgesico punteggio a zero rispetto al 8,6% dei partecipanti (3/35) prendendo il placebo per 2 mesi, e il 15,2% dei partecipanti (5/33) ha avuto una riduzione del punteggio del dolore e analgesico punteggio a zero contro il 5,9% dei partecipanti (2/34) prendendo il placebo per 3 mesi.