Il processo di fatturazione medica è un processo che coinvolge un terzo pagatore, che può essere una compagnia di assicurazione o il paziente. Risultati di fatturazione medica in reclami. I reclami sono fatture di fatturazione per i servizi medici resi ai pazienti. L’intera procedura coinvolta in questo è noto come il ciclo di fatturazione a volte indicato come Revenue Cycle Management. La gestione del ciclo delle entrate comporta la gestione dei reclami, dei pagamenti e della fatturazione. Questo può richiedere da alcuni giorni a diversi mesi per completare, e richiedono diverse interazioni prima di raggiungere una risoluzione., Il rapporto tra un fornitore di assistenza sanitaria e la compagnia di assicurazione è quello di un fornitore di un subappaltatore. Gli operatori sanitari sono contratti con compagnie di assicurazione per fornire servizi di assistenza sanitaria. L’interazione inizia con la visita in ufficio: un medico o il suo staff in genere creano o aggiornano la cartella clinica del paziente.
Dopo che il medico vede il paziente, vengono assegnati i codici di diagnosi e procedura. Questi codici assistono la compagnia di assicurazione nel determinare la copertura e la necessità medica dei servizi., Una volta determinati i codici di procedura e diagnosi, l’emittente di fatture mediche trasmetterà il reclamo alla compagnia di assicurazione (pagatore). Questo di solito viene fatto elettronicamente formattando il reclamo come file ANSI 837 e utilizzando lo scambio di dati elettronici per presentare il file di reclamo al pagatore direttamente o tramite una clearinghouse. Storicamente, i reclami sono stati presentati utilizzando un modulo cartaceo; nel caso di centri di servizi professionali (non ospedalieri) per i servizi Medicare e Medicaid., Alcuni reclami medici vengono inviati ai pagatori utilizzando moduli cartacei che vengono inseriti manualmente o inseriti utilizzando il riconoscimento automatico o il software OCR.
La compagnia di assicurazione (pagatore) elabora i reclami di solito da esaminatori di reclami medici o periti di reclami medici. Per i crediti di importo in dollari più elevati, la compagnia di assicurazione ha direttori medici rivedere i reclami e valutare la loro validità per il pagamento utilizzando rubriche (procedura) per l’ammissibilità del paziente, le credenziali del fornitore, e la necessità medica. I reclami approvati vengono rimborsati per una certa percentuale dei servizi fatturati., Queste tariffe sono pre-negoziate tra il fornitore di assistenza sanitaria e la compagnia di assicurazione. Le richieste non riuscite vengono negate o rifiutate e la notifica viene inviata al provider. Più comunemente, le richieste negate o respinte vengono restituite ai fornitori sotto forma di spiegazione dei benefici (EOB) o Consulenza di rimessa elettronica. Alcune tecniche di gestione dell’utilizzo sono messe in atto per determinare la copertura del beneficio dei pazienti per i servizi medici resi.,
In caso di rifiuto del reclamo, il fornitore riconcilia il reclamo con quello originale, apporta le necessarie rettifiche e ripresenta il reclamo. Questo scambio di reclami e smentite può essere ripetuto più volte fino a quando un reclamo viene pagato per intero, o il fornitore cede e accetta un rimborso incompleto.
Esiste una differenza tra un reclamo “negato” e un reclamo “rifiutato”, sebbene i termini siano comunemente scambiati. Un reclamo negato si riferisce a un reclamo che è stato elaborato e l’assicuratore ha trovato che non è pagabile., Un reclamo negato di solito può essere corretto e / o fatto appello per la riconsiderazione. Gli assicuratori devono dirti perché hanno negato il tuo reclamo e devono farti sapere come puoi contestare le loro decisioni. Un reclamo respinto si riferisce a un reclamo che non è stato elaborato dall’assicuratore a causa di un errore fatale nelle informazioni fornite. Le cause comuni per una richiesta di rifiuto includono quando le informazioni personali sono imprecise (ad esempio: nome e numero di identificazione non corrispondono) o errori nelle informazioni fornite (ad esempio: codice di procedura troncato, codici di diagnosi non validi, ecc.,) Un reclamo respinto non è stato elaborato, quindi non può essere impugnato. Invece, le richieste respinte devono essere ricercate, corrette e ripresentate.
Fatturazione elettronicamodifica
Una pratica che ha interazioni con il paziente deve ora sotto HIPAA inviare la maggior parte delle richieste di fatturazione per i servizi tramite mezzi elettronici. Prima di eseguire effettivamente il servizio e la fatturazione di un paziente, il fornitore di assistenza può utilizzare il software per verificare l’idoneità del paziente per i servizi previsti con la compagnia assicurativa del paziente., Questo processo utilizza gli stessi standard e tecnologie di una trasmissione elettronica dei sinistri con piccole modifiche al formato di trasmissione, questo formato è noto specificamente come ammissibilità all’assistenza sanitaria X12-270 & Transazione di richiesta di benefici. Una risposta a una richiesta di idoneità viene restituita dal pagatore attraverso una connessione elettronica diretta o più comunemente il loro sito web. Questa operazione è denominata transazione X12-271 “Idoneità all’assistenza sanitaria & Benefit Response”., La maggior parte dei software di gestione pratica/EM automatizzerà questa trasmissione, nascondendo il processo all’utente.
Questa prima transazione per un reclamo per servizi è nota tecnicamente come X12-837 o ANSI-837. Questo contiene una grande quantità di dati riguardanti l’interazione del provider, nonché informazioni di riferimento sulla pratica e il paziente. A seguito di tale presentazione, il pagatore risponderà con un X12-997, semplicemente riconoscendo che la presentazione del reclamo è stata ricevuta e che è stata accettata per ulteriori elaborazioni., Quando i crediti sono effettivamente giudicati dal pagatore, il pagatore alla fine risponderà con una transazione X12-835, che mostra le voci del credito che saranno pagate o negate; se pagato, l’importo; e se negato, il motivo.
PaymentEdit
Per essere chiari sul pagamento di un reclamo di fatturazione medica, il fornitore di assistenza sanitaria o l’emittente di fatture mediche deve avere una conoscenza completa dei diversi piani assicurativi offerti dalle compagnie di assicurazione e delle leggi e dei regolamenti che li presiedono., Le grandi compagnie di assicurazione possono avere fino a 15 diversi piani contratti con un unico fornitore. Quando i fornitori accettano di accettare il piano di una compagnia di assicurazione, l’accordo contrattuale include molti dettagli tra cui orari di pagamento che dettano ciò che la compagnia di assicurazione pagherà il fornitore per le procedure coperte e altre regole come le linee guida di deposito tempestivo.
I fornitori in genere fanno pagare di più per i servizi rispetto a quanto è stato negoziato dal medico e dalla compagnia di assicurazione, quindi il pagamento previsto dalla compagnia di assicurazione per i servizi è ridotto., L’importo pagato dall’assicurazione è noto come importo ammissibile. Ad esempio, anche se uno psichiatra può addebitare 8 80.00 per una sessione di gestione del farmaco, l’assicurazione può consentire solo $50.00, e quindi una riduzione di $30.00 (nota come “cancellazione del fornitore” o “adeguamento contrattuale”) sarebbe valutata. Dopo che il pagamento è stato effettuato, un fornitore riceverà in genere una spiegazione dei benefici (EOB) o un consiglio di rimessa elettronica (ERA) insieme al pagamento dalla compagnia di assicurazione che delinea queste transazioni.,
Il pagamento dell’assicurazione è ulteriormente ridotto se il paziente ha un copay, una franchigia o una coassicurazione. Se il paziente nell’esempio precedente aveva un copay cop 5.00, il medico sarebbe stato pagato $45.00 dalla compagnia di assicurazione. Il medico è quindi responsabile della raccolta della spesa out-of-pocket dal paziente. Se il paziente avesse una franchigia di 5 500,00, l’importo contratto di $50,00 non sarebbe stato pagato dalla compagnia di assicurazione., Invece, tale importo sarebbe la responsabilità del paziente a pagare, e le spese successive sarebbe anche la responsabilità del paziente, fino a quando le sue spese ammontano a $500.00. A quel punto, la franchigia è soddisfatta e l’assicurazione emetterebbe il pagamento per i servizi futuri.
Una coassicurazione è una percentuale dell’importo consentito che il paziente deve pagare. Viene spesso applicato a procedure chirurgiche e/o diagnostiche. Usando l’esempio sopra, una coassicurazione del 20% avrebbe il paziente a causa di $10.00 e la compagnia di assicurazione a causa di $40.00.,
Negli ultimi anni sono state adottate misure per rendere più chiaro il processo di fatturazione per i pazienti. La Healthcare Financial Management Association (HFMA) ha presentato un progetto di “Fatturazione paziente-Friendly” per aiutare gli operatori sanitari a creare fatture più informative e più semplici per i pazienti. Inoltre, mentre il movimento per la salute guidato dai consumatori guadagna slancio, pagatori e fornitori stanno esplorando nuovi modi per integrare i pazienti nel processo di fatturazione in modo più chiaro e diretto.,
la fatturazione Medica servicesEdit
Infografica che mostra come i dati sanitari flussi all’interno del processo di fatturazione
In molti casi, in particolare come una pratica cresce, fornitori di esternalizzare il loro medico di fatturazione a terzi conosciuto come medico di fatturazione, le aziende che forniscono fatturazione medica servizi. Un obiettivo di queste entità è ridurre la quantità di documenti per il personale medico e aumentare l’efficienza, fornendo alla pratica la capacità di crescere., I servizi di fatturazione che possono essere esternalizzati includono: fatturazione regolare, verifica assicurativa, assistenza incassi, coordinamento referral e monitoraggio dei rimborsi. L’outsourcing della fatturazione sanitaria ha guadagnato popolarità perché ha mostrato un potenziale per ridurre i costi e consentire ai medici di affrontare tutte le sfide che devono affrontare quotidianamente senza dover affrontare le attività amministrative quotidiane che consumano tempo.
I regolamenti di fatturazione medica sono complessi e spesso cambiano., Mantenere il personale aggiornato con le ultime regole di fatturazione può essere difficile e richiede molto tempo, il che spesso porta a errori. Un altro obiettivo principale per un servizio di fatturazione medica è quello di utilizzare la sua esperienza e la conoscenza di codifica per massimizzare i pagamenti di assicurazione. È responsabilità del servizio di fatturazione medica che si sceglie di garantire che il processo di fatturazione sia completato in modo da massimizzare i pagamenti e ridurre il pagamento delle smentite pubblicando una parte importante della fatturazione medica.,
Le pratiche hanno ottenuto significativi risparmi sui costi attraverso le organizzazioni di acquisto di gruppo (GPO), migliorando la loro linea di fondo dal 5% al 10%. Inoltre, molte aziende stanno cercando di offrire EMR, EHR e RCM per contribuire ad aumentare la soddisfazione del cliente, tuttavia come industria i livelli CSAT sono ancora estremamente bassi.