Esofageo Lesioni dopo l’Ablazione con Ultrasuoni
Questo modello canino è stato inizialmente utilizzato per esplorare i fattori che portano a lesioni esofagee e atriale sinistra-dell’esofago fistola dopo l’ablazione con ultrasuoni (HIFU avanti la cottura a palloncino o-lato cottura ad ultrasuoni sfocati palloncino; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 In 20 cani anestetizzati a torace chiuso, il catetere di ablazione con palloncino ad ultrasuoni è stato posizionato nell’atrio posteriore sinistro (o all’interno della vena polmonare) direttamente di fronte a un palloncino riempito d’aria (diametro, 2,5 cm) nell’esofago., Questo palloncino esofageo è stato progettato per spingere l’esofago verso l’atrio posteriore sinistro (imitando la situazione clinica con l’esofago posizionato contro l’atrio sinistro)25 e registrare con precisione la temperatura esofagea luminale massima durante l’ablazione, utilizzando sette termocoppie ravvicinate (separazione di 2 mm) sulla superficie del palloncino rivolta verso l’atrio sinistro (Figure 4-1 e 4-2).15 Il catetere di ablazione è stato posizionato nell’atrio sinistro o nella vena polmonare per fornire energia il più vicino possibile alle termocoppie sul palloncino esofageo (vedi Figura 4-1)., La temperatura esofagea luminal è stata registrata dalle termocoppie del pallone mentre l’energia di ultrasuono è stata consegnata. Per identificare la presenza o l’assenza di lesioni esofagee, abbiamo eseguito l’endoscopia esofagea prima dell’ablazione, immediatamente dopo l’ablazione e da 1 a 4 settimane dopo l’ablazione. I risultati endoscopici sono stati correlati con l’esame istologico.
Un’ulcera esofagea è stata identificata mediante endoscopia in pochi minuti dopo l’ablazione in 18 dei 20 cani. Tutte le ulcere erano associate alla massima temperatura esofagea luminale ≥50°C (Figure 4-3 e 4-4).,15,16 L’endoscopia non ha mostrato ulcera dopo nove sonicazioni. La temperatura esofagea massima era ≤42°C per queste nove sonicazioni, suggerendo che è probabile che l’ulcerazione esofagea si verifichi ogni volta che la temperatura esofagea raggiunge i 50°C.
L’ulcera era costantemente localizzata nella parete anteriore dell’esofago, nel sito di massima pulsazione atriale sinistra, suggerendo la vicinanza all’atrio posteriore sinistro. La dimensione dell’ulcera esofagea era direttamente correlata alla massima temperatura esofagea luminale (Figura 4-5)., Ogni ulcera esofagea era associata a necrosi atriale ed esofagea sinistra transmurale all’esame istologico. La necrosi esofagea non transmurale non è stata associata ad ulcerazione in endoscopia o istologia.15
Anche la distanza tra il sito di ablazione e l’esofago era importante. Per l’ablazione ad ultrasuoni (HIFU e ultrasuoni sfocati a fuoco laterale), una temperatura esofagea elevata (≥50°C) e l’ulcera esofagea si sono verificate solo quando l’energia degli ultrasuoni è stata applicata entro 2 mm dall’esofago durante la sonicazione nell’atrio sinistro (al di fuori della vena polmonare)., Tuttavia, durante la sonicazione all’interno della vena polmonare, si è verificata un’ulcera esofagea con energia erogata a distanze fino a 6,8 mm dall’esofago.15 La ragione per cui l’energia erogata all’interno dell’atrio sinistro a più di 2 mm dall’esofago non è stata associata all’ulcerazione esofagea è l’elevato assorbimento dell’energia ultrasonica a 9 MHz da parte del miocardio atriale, riducendo la quantità di energia assorbita dall’esofago.26-28 Quando si sonica all’interno della vena polmonare, può essere necessaria una maggiore distanza dall’esofago (≥7 mm) per evitare lesioni esofagee., L’assorbimento più basso di energia di ultrasuono dal sangue e dalla parete polmonare sottile della vena probabilmente provoca l’assorbimento più grande (calore) dall’esofago.
L’evoluzione della lesione esofagea è stata seguita per un massimo di 4 settimane da endoscopia seriale in 11 dei 20 cani dopo HIFU o ablazione ecografica sfocata a fuoco laterale. Tutti gli 11 cani sono stati sottoposti a sonicazione all’interno di una vena polmonare (HIFU in 5 cani e ultrasuoni sfocati a fuoco laterale in 6 cani) e tutti hanno avuto un’ulcera esofagea per endoscopia immediatamente dopo l’ablazione., L’endoscopia ha mostrato una regressione delle dimensioni dell’ulcera esofagea a 1-2 settimane in 5 degli 11 cani, con completa guarigione dell’ulcera a 4 settimane.15 Esame grossolano e istologico a 4 settimane dopo l’ablazione ha mostrato l’ulcera guarita con rigenerazione dell’epitelio e fibrosi segmentale degli strati mucosi e muscolari. La lesione esofagea ha coinvolto i nervi vago periesofageo in solo 1 di questi 5 cani.
I restanti sei cani (54%) hanno avuto una progressione della dimensione dell’ulcera esofagea in endoscopia da 1 a 2 settimane dopo l’ablazione., In tutti e sei i cani, l’aumento delle dimensioni dell’ulcera è stato associato all’esofagite (aspetto pallido della parete esofagea che circonda l’ulcera; Figura 4–6A) e al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore. Due dei sei cani avevano cibo nell’esofago, nonostante il digiuno per 20 ore prima dell’endoscopia (vedi Figura 4–6A). Questi risultati suggeriscono la presenza di reflusso gastroesofageo con ridotta motilità e tono dello sfintere esofageo inferiore.29 L’endoscopia a 4 settimane ha mostrato una diminuzione delle dimensioni dell’ulcera (guarigione) con riduzione o risoluzione dell’esofagite in quattro dei sei cani (vedere Figura 4–6A)., L’esame grossolano dell’esofago a 4 settimane in questi quattro cani ha mostrato una guarigione incompleta dell’ulcera (Figura 4–6B). L’esame istologico ha dimostrato la fibrosi transmurale segmentale della parete esofagea con rigenerazione incompleta dell’epitelio (ulcera residua; vedere Figura 4–6C). Le lesioni esofagee hanno coinvolto i nervi vaghi periesofagei (vedi Figura 4-6D) in tutti e quattro i cani. I restanti due cani hanno avuto febbre a 8 e 10 giorni e sono morti a 11 e 14 giorni, rispettivamente, dopo l’ablazione., L’esame postmortem ha dimostrato un marcato aumento delle dimensioni dell’ulcera esofagea (diametro massimo, 42 e 40 mm, rispettivamente) e una fistola tra l’esofago e la giunzione della vena polmonare inferiore sinistra e dell’atrio sinistro (Figura 4-7).15 Esofagite estesa tra l’ulcera e lo stomaco in entrambi i cani (vedere Figura 4–7A). È importante sottolineare che la lesione esofagea ha coinvolto grandi rami dei nervi vaghi periesofagei in entrambi i cani (vedere Figura 4–7B)., Queste osservazioni suggeriscono che la progressione dell’ulcerazione esofagea e lo sviluppo della fistola atriale-esofagea sinistra erano correlati all’esofagite a causa del reflusso gastroesofageo derivante dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dalla ridotta motilità dello stomaco.30 Il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e la ridotta motilità gastrica sono probabilmente il risultato di lesioni al plesso vagale periesofageo al momento dell’ablazione.
Il reflusso delle secrezioni gastriche può aumentare l’area di erosione e creare una fistola mediante digestione del tessuto esofageo e del miocardio atriale., Questo processo può spiegare il ritardo di 2-3 settimane nello sviluppo della fistola osservato in questo modello e nei pazienti. Misure per prevenire esofagite indotta da reflusso come inibitori della pompa protone31, 32 e agenti citoprotettivi (come sucralfato)33 possono essere utili per prevenire la formazione di fistole dopo l’ablazione AF.