Continuando la sua serie di “lesioni non comuni”, Chris Mallac spiega la patogenesi della lesione al “nervo di Baxter” e continua a descrivere i sintomi tipici che accompagnano questa lesione come può essere gestita al meglio.
Il dolore dentro e intorno al tallone è una lamentela comune negli atleti basati sulla corsa. Nella maggior parte dei casi, la lesione alla fascia plantare è la causa più comune., Tuttavia, è stato stimato in circa il 20% dei casi di dolore mediale al tallone, una neuropatia del primo ramo del nervo plantare laterale (nervo calcaneale inferiore – comunemente noto come “nervo di Baxter”) può mascherarsi da lesione della fascia plantare(1-6). La lesione al nervo di Baxter è una causa frequentemente trascurata del dolore mediale del tallone.
Anatomia
Il nervo di Baxter proviene dal nervo plantare laterale, vicino alla biforcazione del nervo tibiale, o dal nervo tibiale prima della sua biforcazione (vedi figura 1). Nella maggior parte dei casi (82.,1% dei casi), il nervo ha origine come primo ramo del nervo plantare laterale, che si divide a livello del malleolo mediale. Tuttavia, sono state notate alcune varianti anatomiche (7):
- Nell ‘ 11,7% dei casi, questo nervo può presentarsi come un ramo diretto dal nervo tibiale posteriore.
- Può originare da un ramo comune, con il ramo posteriore al nervo plantare laterale e con il ramo calcaneale mediale (4,1%).
- Può originare da un ramo in comune con il ramo posteriore al quadrato plantare (2,1%).,
Mentre il nervo scorre verticalmente verso il basso, si trova superficiale alla fascia al bordo superiore del muscolo abduttore digitali minimi (ADMM). È stato notato qui che la fascia è lateralmente più spessa a causa della connessione tra il setto intermuscolare mediale – e il legamento interfascicolare, che rafforza la fascia laterale.
Il nervo continua quindi distalmente tra il bordo mediale del muscolo quadrutus plantae e la fascia abductor laterale., Al bordo inferiore del muscolo abductor hallucis, si gira e si muove lateralmente passando anteriormente alla tuberosità calcaneale mediale e tra il quadrutus plantae e il flessore sottostante brevis-fino a raggiungere infine l’abductor digiti minimi (8-10). Il nervo ha fibre sensoriali che innervano il periostio calcaneale e il lungo legamento plantare, e fibre motorie per il quadrutus plantae, il flexor digitorum brevis e l’ADMM(1,9).,
Figura 1: Anatomia dei nervi del piede
Patogenesi
Inizialmente descritto da Baxter ed Thigpen nel 1984(11), intrappolamento del primo ramo laterale del nervo plantare è difficile diagnosticare condizioni che possono mimare la fascite plantare, e che spesso coesiste con la fascite plantare. È infatti una delle tante cause del dolore mediale al tallone., Diagnosi differenziale del dolore al tallone sono(12):
- fascite Plantare
- Intrappolamento del primo ramo laterale del nervo plantare
- pad Grasso disturbi
- Calcaneare corpo fratture da stress
- Fatica fratture mediali del calcaneare bozze
- Plantare rottura
- la sindrome del tunnel Tarsale
- Sciatica
- Dolorosa piezogenic tacco papule
- Glomus tumore del tallone pad
Ci sono un certo numero di aree in cui il primo ramo laterale del nervo plantare può diventare intrappolati(8-11)., Questi includono:
- Tra la fascia profonda dell’abduttore hallucis e il margine caudale mediale della testa mediale del quadrutus plantae (vedi figura 2 sotto).
- Dove il nervo passa attraverso la fascia profonda dell’abduttore hallucis.
- Nella regione di uno sperone plantare in co-uscita (figura 2 sotto).
- Dove il nervo passa anteriormente alla tuberosità calcaneale mediale.
- Tra il muscolo flessore digitorum brevis e il calcagno(12, 13).,
Figura 2: Aree di compressione del nervo di Baxter
È stato anche notato che il nervo può essere intrappolato dopo procedure chirurgiche come la fasciotomia plantare, perché la fascia migra distalmente dopo queste procedure. Il tessuto cicatriziale risultante può intrappolare il nervo. La patomeccanica che può predisporre un atleta a questo problema include:
- Disfunzione del tendine tibiale posteriore, che si traduce in eccessiva pronazione del piede centrale e valgo del piede posteriore.,
- Tendinopatia di achille coesistente, che può limitare la dorsiflessione e provocare una iperpronazione compensatoria.
- Compressione meccanica del nervo dovuta a fascite plantare e / o entesofiti calcaneali plantari(8).
Segni e sintomi
La compressione del nervo di Baxter si presenta come dolore plantare mediale cronico al tallone, che è spesso simile in posizione a quella della fascite plantare. Spesso, può accompagnare la fascite plantare cronica (8). Ciò è dovuto ad edema focale dalla fascia plantare, che può portare all’intrappolamento del nervo., Tuttavia, ci sono alcuni segni e sintomi di intrappolamento del nervo di Baxter che possono aiutare il clinico a differenziare questo problema dalla fascite plantare. Questi includono (13-15):
- Il dolore è di solito più prossimale e mediale, di solito solo distale alla tuberosità calcaneale mediale.
- Assenza di dolore mattutino, che tende invece a peggiorare con il passare della giornata, o dolore che appare dopo un’attività prolungata.
- Un dolore radiante può essere presente quando il nervo è palpato.
- Il dolore è esacerbato dall’eversione passiva e dall’abduzione del piede.,
- C’è la massima tenerezza al bordo mediale del tallone dove si verifica l’intrappolamento – di solito intorno all’origine e in profondità all’abduttore hallucis. Ciò può creare dolore radiante e / o bruciante lateralmente attraverso il piede plantare.
- C’è un test di Phalen positivo (invertire e plantarflex il piede passivamente). Questo comprime il nervo a causa del restringimento della porta pedis.
- Potrebbe esserci un debole abduzione del quinto dito del piede. Ciò è dovuto all’ADMM.
- Potrebbe esserci un segno positivo di Tinel., Parestesie possono essere riprodotti con toccando sopra il nervo sotto il muscolo abductor hallucis.
- Nei casi cronici, i pazienti possono avere una sensazione diminuita nel piede plantare laterale.
- Un blocco diagnostico nel sito del nervo può aiutare a confermare la diagnosi (16).
Un potenziale test fisico che il clinico può utilizzare è un adattamento del test del nervo tibiale come descritto da Shacklock(17). Poiché il nervo plantare laterale si dirama dal nervo tibiale, il test del nervo tibiale può essere utilizzato per identificare un problema di interfaccia neurodinamica con il “nervo di Baxter”., Questo test viene eseguito nel modo seguente:
- Il paziente giace supino.
- Il clinico tiene il piede interessato e spinge il piede nella dorsiflessione della caviglia e nota i sintomi.
- Il medico deve quindi sollevare la gamba in flessione dell’anca, con il ginocchio in estensione e il piede mantenuto in dorsiflessione. Nota eventuali sintomi in particolare dolore al tallone mediale.
- Per differenziare se il problema è un problema nervoso, un problema tendineo o qualcos’altro, è necessario un sensibilizzatore che cambierà la tensione nervosa., Questo viene fatto facendo cadere lentamente l’anca dalla flessione e notando se i sintomi cambiano. Se il dolore mediale del tallone migliora con meno flessione dell’anca, il nervo tibiale e i suoi rami sono implicati.
Imaging
I raggi X del film normale possono aiutare ad escludere la patologia ossea come gli speroni calcaneali. Tuttavia, la risonanza magnetica è l’indagine gold standard per l’intrappolamento del nervo di Baxter. La risonanza magnetica può determinare la presenza o l’assenza di infiammazione attorno alla fascia prossimale, nonché l’ispessimento della fascia.,
L’atrofia, l’aumento del segnale idrico e l’infiltrazione grassa dell’ADMM possono indicare l’intrappolamento cronico del nervo che porta all’atrofia di questo muscolo (5,18,19). Tali risultati sono chiaramente rappresentati in immagini T1 ponderate senza soppressione del grasso (20-22). Tipicamente, atrofia e infiltrazione di grasso si verificano in modo omogeneo nella pancia muscolare.
A sostegno del sospetto clinico che la compressione del nervo di Baxter accompagni spesso la fascite plantare, Chundru et al hanno mostrato una significativa associazione tra atrofia dell’ADMM con l’età, formazione di speroni calcaneali plantari e fascite plantare(23)., Lo stato patologico della fascia plantare può potenzialmente comprimere il nervo mentre passa anteriore alla tuberosità calcaneale mediale.
Trattamento
Il trattamento del nervo compresso di Baxter assomiglia al trattamento iniziale di una fascite plantare. Le tecniche che possono essere inizialmente utilizzate includono (12,24,25):
- Taping e/o plantari per controllare la sovrastampa.
- Allungamento dei muscoli soleo e gastrocnemio.
- Terapia dei tessuti molli alla fascia plantare e al piede intrinseco.
- Nessun farmaco antinfiammatorio steroideo (FANS).,
- Esercizi di rafforzamento per le intrinseche del piede.
I pazienti con un nervo di Baxter intrappolato spesso hanno una risposta relativamente lenta e scarsa al trattamento conservativo. Di conseguenza, se i sintomi persistono per più lungamente di sei mesi, il corso seguente di azione è un’iniezione anestetica locale/steroide dentro ed intorno al nervo. Questo è diagnostico e terapeutico. Se c’è un sollievo dei sintomi con l’iniezione, questo indica che l’intrappolamento del nervo è la fonte dei sintomi. In caso contrario, la lesione della fascia plantare sarà lo scenario più probabile., Se un’iniezione di steroidi locale fallisce, può essere necessario un intervento chirurgico. Ciò può consistere nella decompressione del nervo mediante approccio endoscopico, tecniche di ablazione a radiofrequenza o chirurgia aperta(12,25-27).
La procedura raccomandata è la neurolisi completa rilasciando prima la fascia profonda prossimale del muscolo abductor hallucis. Ulteriore rilascio chirurgico si ottiene seguendo il nervo distalmente e rilasciandolo da qualsiasi intrappolamento causato dalla fascia plantare mediale o dal flessore digitorum brevis al loro inserimento nel calcagno., Se c’è uno sperone osseo in quest’area, una piccola porzione può essere rimossa se necessario, ma la rimozione dell’intero sperone non è raccomandata perché questa azione può portare a esiti avversi(11,28).
Sommario
Il dolore cronico al tallone mediale è una lamentela comune negli atleti in corsa. Nella maggior parte dei casi, la fonte del dolore è molto probabilmente la fascite plantare. Tuttavia, un’altra potenziale fonte di dolore è il primo ramo del nervo plantare laterale, noto anche come nervo di Baxter. Spesso, la neuropatia nervosa di Baxter può coesistere con la fascite plantare.,
I principali fattori biomeccanici rilevanti in questa condizione sono simili alla fascite plantare e questi includono il valgo del piede posteriore, la pronazione del mediale e la mancanza di dorsiflessione. I segni e sintomi tipici possono essere simili alla fascite plantare. Tuttavia, alcuni segni e sintomi distinti possono aiutare il medico a differenziare questa condizione dalla fascite plantare. Il trattamento può inizialmente comportare una gestione conservativa; tuttavia, nei problemi recalcitranti, può essere richiesto un intervento chirurgico.