Perché queste condizioni spesso si verificano insieme e come trattarli quando lo fanno.
Tutti provano dolore ad un certo punto, ma nelle persone con depressione o ansia, il dolore può diventare particolarmente intenso e difficile da trattare. Le persone che soffrono di depressione, ad esempio, tendono a provare dolore più grave e duraturo rispetto ad altre persone.,
La sovrapposizione di ansia, depressione e dolore è particolarmente evidente nelle sindromi dolorose croniche e talvolta invalidanti come la fibromialgia, la sindrome dell’intestino irritabile, la lombalgia, il mal di testa e il dolore ai nervi. Ad esempio, circa due terzi dei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile che vengono indirizzati per le cure di follow-up hanno sintomi di disagio psicologico, il più delle volte ansia. Circa il 65% dei pazienti che cercano aiuto per la depressione riferisce anche almeno un tipo di sintomo del dolore. I disturbi psichiatrici non solo contribuiscono all’intensità del dolore, ma anche all’aumento del rischio di disabilità.,
I ricercatori una volta pensavano che la relazione reciproca tra dolore, ansia e depressione derivasse principalmente da fattori psicologici piuttosto che biologici. Il dolore cronico è deprimente, e allo stesso modo la depressione maggiore può sentirsi fisicamente doloroso. Ma come i ricercatori hanno imparato di più su come funziona il cervello, e come il sistema nervoso interagisce con altre parti del corpo, hanno scoperto che il dolore condivide alcuni meccanismi biologici con ansia e depressione.
L’anatomia condivisa contribuisce ad alcune di queste interazioni., La corteccia somatosensoriale (la parte del cervello che interpreta sensazioni come il tatto) interagisce con l’amigdala, l’ipotalamo e il giro cingolato anteriore (aree che regolano le emozioni e la risposta allo stress) per generare l’esperienza mentale e fisica del dolore. Queste stesse regioni contribuiscono anche all’ansia e alla depressione.
Inoltre, due neurotrasmettitori — serotonina e norepinefrina — contribuiscono alla segnalazione del dolore nel cervello e nel sistema nervoso. Essi sono anche implicati in ansia e depressione.,
Il trattamento è impegnativo quando il dolore si sovrappone all’ansia o alla depressione. Concentrarsi sul dolore può mascherare sia la consapevolezza del clinico che del paziente che è presente anche un disturbo psichiatrico. Anche quando entrambi i tipi di problemi sono diagnosticati correttamente, possono essere difficili da trattare. Una revisione ha identificato una serie di opzioni di trattamento disponibili quando il dolore si verifica in concomitanza con ansia o depressione.
Punti chiave
- La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) non è solo un trattamento consolidato per l’ansia e la depressione, è anche la psicoterapia meglio studiata per il trattamento del dolore.,
- Allenamento relax, ipnosi, e l’esercizio fisico può anche aiutare.
- Alcuni antidepressivi o anticonvulsivanti possono alleviare il dolore durante il trattamento di un disturbo psichiatrico, ma essere consapevoli delle potenziali interazioni farmacologiche.
Psicoterapia a doppio dovere
Varie psicoterapie possono essere utilizzate da sole per trattare il dolore nei pazienti con depressione o ansia o come coadiuvanti del trattamento farmacologico.
Terapia cognitivo-comportamentale. Il dolore è demoralizzante e doloroso., La terapia cognitivo comportamentale (CBT) non è solo un trattamento stabilito per l’ansia e la depressione, è anche la psicoterapia meglio studiata per il trattamento del dolore. CBT si basa sulla premessa che i pensieri, sentimenti e sensazioni sono tutti correlati. I terapeuti usano CBT per aiutare i pazienti a imparare le abilità di coping in modo che possano gestire, piuttosto che essere vittime di, il loro dolore. Ad esempio, i pazienti potrebbero tentare di partecipare alle attività al fine di migliorare la funzione e distrarsi dal concentrarsi sul dolore.
Allenamento di rilassamento., Varie tecniche possono aiutare le persone a rilassarsi e ridurre la risposta allo stress, che tende ad esacerbare il dolore e i sintomi di ansia e depressione. Le tecniche includono rilassamento muscolare progressivo, yoga e allenamento di consapevolezza.
Ipnosi. Durante questa terapia, un medico aiuta un paziente a raggiungere uno stato di trance-like e quindi fornisce suggerimenti positivi-per esempio, che il dolore migliorerà. Alcuni pazienti possono anche imparare l’autoipnosi.,
In uno studio, i ricercatori hanno chiesto a 204 pazienti con sindrome dell’intestino irritabile di completare questionari di autovalutazione prima, immediatamente dopo e fino a sei anni dopo l’allenamento con l’ipnosi. Hanno scoperto che il 71% dei partecipanti ha riferito che la tecnica ha ridotto sia il disagio gastrointestinale che i livelli di depressione e ansia.
Esercizio. C’è un’abbondanza di ricerca che l’attività fisica regolare aumenta l’umore e allevia l’ansia, ma meno prove sul suo impatto sul dolore.,
La Cochrane Collaboration ha esaminato 34 studi che hanno confrontato gli interventi di esercizio con varie condizioni di controllo nel trattamento della fibromialgia. I revisori hanno concluso che l’esercizio aerobico, eseguito all’intensità raccomandata per il mantenimento della forma fisica cardiaca e respiratoria, ha migliorato il benessere generale e la funzione fisica nei pazienti con fibromialgia e potrebbe alleviare il dolore. Prove più limitate suggeriscono che gli esercizi progettati per costruire la forza muscolare, come il sollevamento pesi, potrebbero anche migliorare il dolore, il funzionamento generale e l’umore.,
Evitare interazioni farmacologiche
Molti farmaci psichiatrici e antidolorifici sono metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450 nel fegato, creando il potenziale per interazioni farmacologiche dannose. Ecco alcuni esempi comuni.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utili sia per il dolore a lungo termine che a breve termine, agendo per alleviare il dolore e ridurre l’infiammazione. Tuttavia, sia i FANS che gli SSRI aumentano individualmente il rischio di sanguinamento gastrointestinale se usati su base continuativa, quindi la combinazione di questi farmaci può aumentare ulteriormente il rischio di sanguinamento., L’uso prolungato di FANS può causare insufficienza renale in persone che hanno già una ridotta funzionalità renale. Infine, l’uso di FANS e litio insieme può portare a livelli tossici di litio nel sangue.
Il paracetamolo riduce il dolore e non aumenta il rischio di sanguinamento tanto quanto i FANS. Ma il paracetamolo viene metabolizzato attraverso il fegato dagli stessi enzimi che interagiscono con molti SSRI e altri farmaci psichiatrici. La funzionalità epatica deve essere monitorata in qualsiasi paziente che assume paracetamolo per periodi prolungati mentre assume anche un farmaco psichiatrico., I pazienti con danno epatico da epatite C o dipendenza da alcol dovrebbero anche usare paracetamolo con cautela o evitarlo del tutto.
La lidocaina a volte è usata per trattare il dolore del nervo. Sia questo farmaco che i TCA influenzano il ritmo cardiaco, tuttavia, quindi dovrebbero essere usati insieme con cautela.
Gli analgesici oppioidi sono usati per trattare il dolore da moderato a grave. Oltre ad essere consapevoli delle solite precauzioni, come il rischio di dipendenza, i medici e i pazienti dovrebbero essere consapevoli di diverse potenziali interazioni., Ad esempio, il tramadolo (Ultram), un oppioide, può interagire con gli SSRI per aumentare il rischio di convulsioni nei pazienti che assumono entrambi i farmaci contemporaneamente. Gli oppioidi possono anche interagire con le benzodiazepine per causare difficoltà respiratorie. Un paziente che sta assumendo una benzodiazepina deve iniziare un oppioide a una dose bassa e titolare lentamente. Codeina e idrocodone possono essere meno efficaci se assunti insieme a farmaci psichiatrici che competono per lo stesso enzima epatico (come paroxetina , bupropione e duloxetina ).,
Farmaci a doppio dovere
Alcuni farmaci psichiatrici funzionano anche come antidolorifici, alleviando così due problemi contemporaneamente. Basta ricordare che le aziende farmaceutiche hanno un interesse finanziario nel promuovere il maggior numero possibile di usi per i loro prodotti-quindi è saggio verificare che esistano prove a sostegno di eventuali usi” off label ” (non approvati dalla FDA) per i farmaci.
Altri pazienti possono preferire assumere un farmaco per il disturbo psichiatrico e un altro per il dolore., In questo caso, è importante evitare interazioni farmacologiche che possono aumentare gli effetti collaterali o ridurre l’efficacia del farmaco (vedere la barra laterale).
Antidepressivi. Una varietà di antidepressivi è prescritta sia per l’ansia che per la depressione. Alcuni di questi aiutano anche ad alleviare il dolore nervoso. (Le prove sono meno convincenti sulla loro capacità di trattare altri tipi di dolore, come il mal di schiena, che di solito sono di origine muscolare piuttosto che nervosa.,) La ricerca sostiene più fortemente l’uso di inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o antidepressivi triciclici (TCA) come farmaci a doppio dovere che possono trattare sia i disturbi psichiatrici che il dolore. I risultati sono più contrastanti sulla capacità degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) di alleviare il dolore.
La SNRI duloxetina (Cymbalta), per esempio, può anche essere usata per trattare il dolore da neuropatia diabetica o fibromialgia. Venlafaxine (Effexor) è anche usato per dolore nervoso, fibromialgia e mal di testa., Allo stesso modo, mirtazapina (Remeron) può aiutare a prevenire mal di testa da tensione cronica.
Uno studio controllato randomizzato ha scoperto che il bupropione (Wellbutrin), che colpisce la dopamina e la norepinefrina, era utile per alleviare il dolore cronico ai nervi, ma non la lombalgia cronica non correlata al danno ai nervi. Questa può essere un’opzione per i pazienti che soffrono di dolore nervoso e depressione. Essere consapevoli, tuttavia, che in alcuni pazienti, bupropione può aumentare l’ansia e contribuire all’insonnia.,
Il TCAs amitriptilina (Elavil), nortriptilina (Aventyl, Pamelor) e desipramina (Norpramin) sono prescritti per trattare il dolore nervoso (come la neuropatia diabetica) e il mal di testa cronico. Quando vengono usati per trattare il dolore, i TCA vengono solitamente prescritti a una dose inferiore rispetto a quando vengono usati per trattare la depressione.
Tutti i farmaci possono causare effetti indesiderati. Gli SSRI, per esempio, possono aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale. I TCA possono causare vertigini, stitichezza, visione offuscata e problemi a urinare., Il loro effetto collaterale più grave è un ritmo cardiaco pericolosamente anormale, quindi questi farmaci potrebbero non essere appropriati per le persone con malattie cardiache. Un sovradosaggio può interrompere fatalmente il ritmo cardiaco, quindi il pericolo deve essere valutato attentamente rispetto ai possibili benefici nei pazienti che hanno un rischio elevato di tentare il suicidio.
Stabilizzatori dell’umore. Gli anticonvulsivanti sono talvolta usati anche per stabilizzare l’umore. Questi farmaci esercitano i loro effetti limitando l’attività elettrica aberrante e l’iper-reattività nel cervello, che contribuisce alle convulsioni., Poiché il dolore cronico in particolare coinvolge l’ipersensibilità del nervo, alcuni di questi farmaci possono fornire sollievo. Ad esempio, pregabalin (Lyrica) è approvato dalla FDA per il trattamento della neuropatia diabetica, della nevralgia post-erpetica e della fibromialgia e la ricerca suggerisce anche che può trattare il disturbo d’ansia generalizzato.
Combinazione di psicoterapia e farmaci
I pazienti con ansia o depressione a volte trovano che la combinazione di psicoterapia con farmaci offre il sollievo più completo., Uno studio randomizzato controllato, lo studio Steped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP), suggerisce che un approccio combinato potrebbe funzionare anche per le persone che soffrono di dolore oltre a un disturbo psichiatrico.
Lo studio ha arruolato 250 pazienti con dolore cronico alla parte bassa della schiena, all’anca o al ginocchio. I partecipanti avevano anche una depressione almeno moderata, misurata da uno strumento clinico standard. Un gruppo è stato assegnato a 12 settimane di terapia antidepressiva seguita da un intervento di autogestione del dolore di 12 settimane basato sui principi della CBT., Nel gruppo “usual care”, che fungeva da controllo, i ricercatori hanno informato i partecipanti che avevano la depressione e dovrebbero chiedere consiglio o trattamento. I risultati sono stati considerati significativi se i partecipanti hanno riportato almeno una riduzione del 50% della gravità della depressione e almeno una riduzione del 30% del dolore. Al segno di 12 mesi, sia la depressione che il dolore sono stati significativamente ridotti in 32 dei 123 pazienti di intervento (circa uno su quattro), rispetto a 10 dei 127 partecipanti alle cure abituali (circa uno su 12).,
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