Siete sicuri della diagnosi?

La dermatite autoimmune da progesterone (APD) è una malattia non comune caratterizzata dalla comparsa di un’eruzione ciclica che si sviluppa premestrualmente. È considerata una reazione di ipersensibilità al progesterone endogeno o esogeno e ha una presentazione cutanea variabile. Shelley et al sono accreditati con la prima descrizione di APD in un articolo in cui riferiscono su una donna di 27 anni con un’eruzione vescicolare pruriginosa ciclica.,

  • Risultati caratteristici dell ‘esame obiettivo

La morfologia delle lesioni cutanee dell’ APD può includere papule e placche urticariche, eruzione vescicobullosa, lesioni della mucosa, dermatite eczematosa, lesioni eritema multiforme, eritema rotato ed eruzione fissa da farmaci. Le lesioni sono generalmente pruriginose e possono essere dolorose. Quando predominano le lesioni orticaria, possono essere generalizzate e ci sono state segnalazioni di laringospasmo e reazioni anafilattoidi pure.,

  • Risultati attesi degli studi diagnostici

Non esiste istopatologia patognomonica, ma piuttosto varia con la presentazione clinica, da aspecifica a coerente con dermatite da ipersensibilità, eritema multiforme o lichen simplex chronicus.,

  • la Diagnosi di conferma

I criteri per la diagnosi di APD comprende:

  • Ciclico lesioni cutanee legate al ciclo mestruale

  • Un positivo progesterone test cutaneo o di un positivo orale/intramuscolare sfida al progesterone

  • la Dimostrazione di una circolazione di anticorpi per il progesterone o di degranulazione dei basofili test

Criteri 2 e 3 si riferiscono alla prova di cui al documento sospetto di ipersensibilità al progesterone. La prova più comune è la sfida intradermica del progesterone in cui 0.,01mL di sospensione acquosa del progesterone (50mg / mL) è iniettato per via intradermica. Una reazione positiva può essere immediata (entro 30 minuti) o ritardata (24-96 ore). A causa dell’indisponibilità del progesterone in una soluzione acquosa in Ungheria, i ricercatori hanno utilizzato il progesterone intravaginale per provocare un flare al fine di confermare la diagnosi in un paziente.

La dermatite estrogenica autoimmune è stata descritta per la prima volta nel 1995 in sette donne che avevano esacerbazioni cicliche di lesioni papulovesicolari, orticaria, eczema o prurito generalizzato., Come nella dermatite autoimmune del progesterone, la presentazione clinica è varia ed i risultati istologici sono non specifici. Tuttavia, come nella APD, di solito si presenta come un disturbo cutaneo ciclico che può essere urticarico, eczematoso, papulare o bolloso ed è solitamente caratterizzato da prurito. L’istologia di solito è correlata con la presentazione clinica dell’individuo, in modo che i pazienti con eruzioni eczematose mostrino una dermatite spongiotica e quelli con lesioni che imitano l’eritema multiforme mostrino risultati istologici coerenti con EM.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?,

L’APD di solito si verifica nelle donne adulte dopo il menarca e raramente è stata riportata in gravidanza o nel periodo postmenopausale. La maggior parte delle donne affette da APD riporta una storia di esposizione al progesterone esogeno, come nei contraccettivi orali (OCPs). Ci sono anche segnalazioni di APD che si verificano durante il trattamento dell’infertilità.

Poiché il ciclo di trattamento dell’infertilità può richiedere iniezioni multiple somministrate a intervalli definiti, è necessario essere consapevoli della possibile progressione della gravità della reazione cutanea con iniezioni successive (comunicazione personale)., In questi casi, l’uso del progesterone iniettabile può avere bisogno di essere abbandonato o pretrattamento con i corticosteroidi può essere considerato.

Come ci si aspetterebbe, la dermatite estrogenica si verifica anche nelle donne; dato il numero limitato di casi segnalati, non esiste un’incidenza esatta nota per questa malattia. Data la sua variegata presentazione clinica e la mancanza di istologia patognomonica, è probabile che spesso non venga diagnosticata.

Qual è la causa della malattia?,

  • Eziologia

  • Fisiopatologia

La dermatite autoimmune da progesterone è una malattia non comune caratterizzata da esacerbazioni durante la fase luteale del ciclo mestruale. La fase luteale è la seconda metà del ciclo mestruale innescata da un’ondata di ormone luteinizzante (LH), che induce l’ovulo a maturare e ad essere rilasciato. La fase luteale è caratterizzata dagli alti livelli di progesterone prodotti dal corpo luteo, il corpo solido formato in un’ovaia dopo che l’uovo è stato rilasciato dall’ovaio nella tuba di Falloppio.,

Il progesterone svolge un ruolo chiave nella preparazione dell’endometrio per l’impianto della blastocisti e il supporto della gravidanza precoce. Progesterone provoca anche un aumento della temperatura corporea basale della donna che può essere utilizzato come strumento per aumentare la probabilità di concepimento.

Allo stesso modo, si ritiene che la dermatite estrogenica autoimmune sia essenzialmente un’ipersensibilità agli estrogeni circolanti sia endogeni che esogeni.,

Implicazioni e complicanze sistemiche

In generale, non ci sono sintomi sistemici o complicanze associate a APD o AED diversi da sintomi come prurito, dolore di dispigmentazione con l’eruzione cutanea. I pazienti con dermatite autoimmune del progesterone possono sviluppare le reazioni a progesterone usato nei trattamenti di sterilità; i casi di anafilassi sono stati riferiti come pure l’uso di desensibilizzazione del progesterone per raggiungere le gravidanze vitali.,

C’è una relazione di un paziente che ha sviluppato APD durante due gravidanze separate, entrambe terminate con un aborto spontaneo nel primo trimestre; il significato di questa scoperta è sconosciuto.

Opzioni di trattamento

Sebbene lievi bagliori di APD possano rispondere alla terapia topica con steroidi e antistaminici orali, il trattamento definitivo di APD è finalizzato alla soppressione della secrezione di progesterone inibendo l’ovulazione., Vari agenti sono stati provati con successo:

MEDICO

I glucocorticoidi sistemici possono essere usati per controllare le lesioni cutanee ed i sintomi di APD ma con successo variabile. Gli effetti collaterali a lungo termine degli steroidi limitano la loro utilità. Non esiste un regime di dosaggio standard per l’uso di prednisone. Glucocorticoidi sistemici in dosi elevate sono stati riportati per controllare le lesioni in alcuni – ma non tutti-studi. Un altro autore ha riportato l’uso di prednisolone alla dose di 40 mg al giorno durante le mestruazioni per controllare con successo i sintomi.,

I contraccettivi orali (OCPs) possono essere usati per sopprimere l’ovulazione. Gli effetti collaterali includono l’aumento del rischio di trombosi venosa profonda, specialmente nelle donne di età superiore ai 40 anni e nei fumatori.

Danazolo, uno steroide anabolizzante, la generazione successiva stanozolol sono stati segnalati per essere utile, ma il trattamento può essere complicato da aumento dei test di funzionalità epatica e mascolinizzazione. Nel tentativo di evitare questi effetti indesiderati, danazolo può essere usato come profilassi., In un caso clinico, due pazienti sono stati trattati con successo con danazolo in una dose di 200 mg due volte al giorno, iniziando 1-2 giorni prima della data prevista di ciascuna mestruazione e continuando per 3 giorni successivi.

Diversi agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH / LH-RH), come leuprorelina e buserelin, sono stati utilizzati anche per indurre la remissione causando la soppressione ovarica. Gli effetti collaterali includono sintomi di carenza di estrogeni come vampate di calore, secchezza vaginale e diminuzione della densità minerale ossea., Gli aspetti negativi della terapia GnRH includono la necessità di supplementazione di estrogeni per contrastare gli effetti collaterali così come la spesa. Inoltre, dopo il trattamento con un agonista del GnRH può essere eseguita una prova orale di add-back del progesterone per confermare la diagnosi.

Il tamoxifene, un farmaco antiestrogeno non steroideo, sopprime l’ovulazione e l’aumento della postovulazione nei livelli di progesterone endogeno. È stato anche usato per indurre la remissione di APD, ma gli effetti collaterali includono amenorrea, diminuzione della densità minerale ossea, aumento del rischio di trombosi venosa profonda e formazione di cataratta.,

Gli estrogeni coniugati sopprimono anche l’ovulazione, ma le alte dosi richieste sono associate ad un aumentato rischio di carcinoma endometriale e, pertanto, non vengono utilizzate oggi.

CHIRURGICO

Ci sono diversi rapporti sull’uso riuscito dell’ooforectomia come trattamento dell’APD intrattabile. Data la natura invasiva e le implicazioni per la gravidanza, qualsiasi opzione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione dopo che le opzioni di terapia medica sono state esaurite e la gravidanza è completa.

ALTRI

APD sono stati segnalati anche per risolvere senza trattamento e durante la gravidanza.,

Il trattamento della dermatite estrogenica autoimmune è finalizzato alla soppressione degli estrogeni circolanti. Questo include:

Eliminazione della terapia estrogenica esogena

Revisione della lista dei farmaci del paziente per identificare ed eliminare qualsiasi estrogeno

Terapia anti-estrogeno

Il tamoxifene è stato usato con successo in diversi rapporti per indurre la remissione della malattia ciclica. Il meccanismo e i potenziali effetti collaterali sono elencati sopra.

Terapia chirurgica

I casi intrattabili possono essere trattati con ooforectomia bilaterale.,

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Per la dermatite autoimmune del progesterone:

  • Identificare la possibilità di APD da una storia della natura ciclica delle eruzioni ricorrenti.

  • Indagare per storia clinica la possibile fonte di progesterone esogeno, ad esempio, OCPs.

  • Considerare ed escludere, se possibile, la possibilità di altre eruzioni cutanee che possono infiammarsi premestrualmente, come acne, dermatite erpetiforme, eritema multiforme, lichen planus e dermatite estrogenica.,

  • Eseguire una reazione intradermica del test cutaneo al progesterone anche con un soggetto di controllo.

  • Una volta confermato, iniziare la terapia per sopprimere l’ovulazione e quindi inibire la secrezione di progesterone endogeno.

Per la dermatite estrogenica autoimmune:

  • Identificare la possibilità di AED da una storia della natura ciclica delle eruzioni ricorrenti.

  • Indagare per storia clinica la possibile fonte di estrogeni esogeni, come la terapia sostitutiva con estrogeni.,

  • Considerare ed escludere, se possibile, la possibilità di altre eruzioni cutanee che possono riacutizzarsi ciclicamente come acne, dermatite erpetiforme, eritema multiforme, lichen planus e dermatite autoimmune da progesterone.

  • Eseguire una reazione intradermica del test cutaneo agli estrogeni. Una papula che dura più di 24 ore o un horticarial immediato (in casi clinici con orticaria) è considerata una reazione positiva. Le iniezioni di progesterone dovrebbero essere negative per escludere l’APD., Si può anche considerare un patch test per una patch di estrogeni ad esempio Estraderm e un test di puntura con una soluzione alcolica di estrone. Il test del siero per gli anticorpi anti-etinilestradiolo può essere fatto, ma sono considerati meno affidabili.

  • Una volta confermato, iniziare la terapia per sopprimere la secrezione di estrogeni endogeni è il pilastro-di solito l’uso di tamoxifene.,

la Gestione del Paziente

Data la variabilità in termini di morfologia delle lesioni cutanee, così come la somiglianza ad altri comuni condizioni della pelle come l’orticaria idiopatica cronica, eritema multiforme, e altri eczematose o orticaria, eruzioni, i pazienti possono avere stato visto da più medici prima della diagnosi e confermato. Comprensibilmente, ci può essere significativa frustrazione da parte del paziente.,

Discuti con il paziente che cosa è conosciuto circa APD, specificamente che la malattia sembra essere un’autoimmunità verso il proprio progesterone del paziente. Il test cutaneo intradermico è utile sia per confermare la diagnosi che per dimostrare al paziente che il progesterone è, di fatto, causale nell’elicitazione della loro dermatite.,

I pazienti devono essere rassicurati che, sebbene frustrante nella sua cronicità e spesso difficile in termini di potenziali sintomi associati, come prurito o dolore, l’APD non ha alcuna associazione nota con altre malattie sistemiche come altre malattie autoimmuni o malignità.

I pazienti devono essere rassicurati riguardo alla natura benigna di questa condizione, alla sua trattabilità e al potenziale di guarigione. La terapia di prima linea, a condizione che non ci siano controindicazioni, è l’uso di un contraccettivo orale per sopprimere l’ovulazione., L’estrogeno coniugato, l’acetato di leuprolide, il danazolo e il tamoxifene possono anche essere efficaci in alcuni casi. Una storia medica dettagliata deve essere presa compresa la storia del tabacco, il rischio di trombosi e la storia personale o familiare di tumori estrogeno-dipendenti prima di iniziare la terapia con estrogeni.

Sebbene le segnalazioni di successo e durata della terapia siano aneddotiche, diversi casi studio suggeriscono che la soppressione con terapia medica per 6 mesi può portare a una remissione prolungata; altri hanno mostrato esacerbazione della malattia con cessazione della terapia.,

Nel discutere di DAE con i pazienti, la conversazione sarebbe simile in termini di discussione sull’eziologia autoimmune, in questo caso agli estrogeni, così come alla sua natura benigna, anche se frustrante. Ancora una volta il paziente deve essere rassicurato dai rapporti di successo del trattamento e, in alcuni casi, dalla remissione.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Ci possono essere molte donne che soffrono di APD / AED e non se ne rendono conto. Non ci sono gruppi di supporto per i pazienti affetti da queste condizioni.