di Fred Penzel, PhD

Questo articolo è stato inizialmente pubblicato nell’edizione estiva 2004 della Newsletter OCD.

Ci sono decine di categorie di diverse ossessioni e compulsioni che compongono il disturbo noto come OCD, e mentre questi coprono una vasta gamma di temi diversi, tutti condividono molte caratteristiche in comune. Questi includerebbero pensieri spiacevoli intrusivi, dubbi incessanti, paure di colpa di essere pazzi e ansia schiacciante., Mentre tutte le forme di OCD possono essere dolorose, paralizzanti, ripugnanti e debilitanti, uno dei più cattivi e più sorprendenti è il tipo noto come ossessioni morbose. Questo è particolarmente vero per quelle ossessioni in questa categoria che sono di natura violenta e includono pensieri di uccidere o ferire gli altri o se stessi, o di agire sessualmente in modi che sono contro le norme della società. Includo pensieri di agire sessualmente in questa categoria in quanto rappresentano davvero una forma di violenza e hanno poco a che fare con il sesso.

I pensieri violenti possono coinvolgere sia le immagini mentali che gli impulsi ad agire., Questi possono includere quelli in cui le persone si vedono colpire, accoltellare, strangolare, mutilare o altrimenti ferire i familiari dei loro figli, gli animali domestici di estranei o persino se stessi. Essi possono immaginare se stessi utilizzando oggetti appuntiti o taglienti come coltelli, forchette, forbici, matite, penne, bottiglie rotte, apribottiglie, piccozza, utensili elettrici, veleno, le loro mani nude, o anche le loro auto. Gli impulsi che sperimentano possono comportare spingendo o gettando se stessi o gli altri nei sentieri dei treni o automobili, fuori dalle finestre, o dai balconi, edifici, o altri luoghi alti., Alcuni riportano pensieri di colpire i pedoni, speronando le loro auto nei pilastri del ponte sull’autostrada o guidando nel percorso del traffico in arrivo. Altri temono di scattare o andare berserk in pubblico e danneggiare le persone. Un mio paziente avrebbe pensato di aprire una delle porte di uscita a bordo di un aereo di linea. In reazione, i malati tendono a temere di essere soli con chiunque più piccolo e più debole si sentono che potrebbero facilmente sopraffare, come i bambini e gli anziani. Spesso evitano di andare in luoghi come le piattaforme dei treni, gli angoli delle strade pieni di pedoni o di essere in luoghi pubblici affollati., Le madri possono sperimentare ripetuti pensieri di agire violentemente verso i loro neonati o bambini piccoli. Pensieri sessuali in questa categoria di solito coinvolgono violentare o abusare sessualmente di bambini o altri adulti. I timori di agire fuori altri comportamenti sessualmente inappropriati possono anche verificarsi.

Anche se il numero di persone che soffrono di questo tipo di OCD non è ancora esattamente chiaro, è probabilmente più comune di quanto la maggior parte delle persone pensi. Stimerei che circa un terzo dei miei pazienti soffre di una qualche forma di loro., Quando la maggior parte dei miei pazienti iniziano il trattamento, credono che essi possono essere pazzi e che nessun altro potrebbe pensare come follemente come fanno. Di solito sono in grado di convincerli che nessuna di queste cose è vera, e questo è ulteriormente confermato per loro quando frequentano un gruppo di supporto e sentono altri riferire gli stessi tipi di pensieri. Un altro problema di cui questi malati sembrano essere gravati è un dubbio fastidioso che li induce a chiedersi: “Che tipo di persona sono io che potrebbe pensare tali pensieri? Perché dovrei pensare queste cose se non volevo davvero farle., Devo essere uno psicopatico o un pervertito.”Non essere in grado di risolvere questo dubbio ovviamente provoca molta ansia. Negli anni passati, malati di OCD che sono andati per il trattamento attraverso la psicoanalisi sono stati erroneamente informati che i loro pensieri in realtà rappresentato repressa rabbia e che inconsciamente voluto fare le cose che erano ossessionati. Questo ha solo peggiorato i sintomi per queste persone sfortunate. Triste a dirsi il trattamento di questo tipo continua ancora in molti luoghi. In un caso che conosco, una donna ha confessato i suoi pensieri ossessivi di ferire il suo bambino a uno psichiatra., È stata premiata da questo professionista che l’ha segnalata ai servizi di protezione dello stato che l’hanno poi prontamente indagata con un occhio per rimuovere suo figlio da casa sua.

È importante per chi soffre di capire che i pensieri sono solo pensieri e non causano ansia, ma piuttosto l’ansia è causata dalle opinioni che i malati prendono dei pensieri. Hanno bisogno di superare l’idea che, “Se lo penso, deve essere reale.”Va notato che le persone che soffrono di questi pensieri non hanno una storia di violenza, né agiscono mai sulle loro idee o impulsi., Sebbene OCD possa proiettare pensieri estremi e bizzarri nella mente delle persone, non sono i pensieri o l’ansia tanto quanto le soluzioni delle persone ad avere i pensieri che rappresentano il vero cuore del problema. Sono gli atti compulsivi che le persone eseguono per alleviare la loro ansia che causano la paralisi che sperimentano. Le compulsioni sono seducenti in quanto offrono l’illusione di un sollievo immediato dall’ansia, anche se dura solo un breve periodo. Le compulsioni, paradossalmente, iniziano come soluzioni ma alla fine diventano il problema stesso., Essi possono crescere da prendere solo pochi minuti al giorno, a prendere ore alla volta. L’istinto dice alle persone con disturbo ossessivo compulsivo di evitare o scappare dalle cose che temono e credono erroneamente che questo sia possibile. Sfortunatamente, il contrario dimostra di essere vero, e l’evitamento peggiora solo il problema e aumenta la paura. Tutta la vita di una persona può diventare orientata intorno mai entrare in contatto con le cose che li rendono ansiosi. In realtà non puoi scappare da ciò che temi. Deve essere affrontato., Le persone con OCD non rimangono in presenza di ciò che temono abbastanza a lungo per imparare la verità delle cose, ovvero che non succederebbe nulla, anche se non facessero compulsioni. Indipendentemente dal tipo di ossessioni, trattamento per OCD è tutto di ottenere malati di accettare che le loro soluzioni non funzionano, e non funzionerà mai, e che devono finalmente affrontare i loro pensieri ossessivi, mentre resistendo loro spinge a fare compulsioni. Nulla a corto di questo non sarà abbastanza potente per ottenere il lavoro fatto.,

Questi principi sono messi in atto in un trattamento noto come Prevenzione dell’esposizione e della risposta (ERP). Questo è un modo sistematico di affrontare i pensieri violenti (o qualsiasi altro) in modo passo-passo. L’esposizione effettiva in sé è molto semplice. I malati possono essere esposti a pensieri violenti in diversi modi. Questi possono comportare incarichi svolti sotto la direzione di un terapeuta in un ufficio o da soli a casa. Ciò che tutti questi metodi hanno in comune è che non rassicurano., Invece, sono progettati per provocare ansia essenzialmente dicendo che i pensieri sono veri, che le conseguenze temute accadranno davvero e che nulla può essere fatto per prevenirli. Idealmente l’esposizione dovrebbe essere fatta quando e dove si verificano i pensieri. Coloro che soffrono di ossessioni violente hanno vari tipi di script che scrivono per se stessi, ed è importante capire questi script per essere in grado di usarli nella progettazione di compiti a casa., Uno script tipico per pensatori violenti corre qualcosa di simile, ” Devo avere questi pensieri perché sono veramente psicopatico e voglio fare queste cose. Forse perderò il controllo e li farò davvero. Se agisco secondo i miei pensieri mi rinchiuderanno per sempre. Sarà orribile per la mia famiglia e per me; soffriranno a causa di quello che ho fatto e soffrirò sapendo quello che ho fatto a loro e alla mia vittima. Non riusciro ‘ a convivere con il senso di colpa. O morirò in prigione o mi ucciderò.”Script come questi sono lavorati in una serie di incarichi graduati.,

Di solito prescrivo assegnazioni basate su una gerarchia che creiamo che valuta tutti i pensieri e le situazioni temute della persona in termini di forza dell’ansia che causano. Iniziamo con solo quegli elementi più bassi sulla scala della paura e gradualmente ci facciamo strada andando al ritmo del paziente. Nessuno è costretto a fare qualcosa che non sono pronti ad affrontare. Se una particolare assegnazione non può essere eseguita in un intero passaggio, può essere suddivisa in passaggi più piccoli. Ogni gerarchia e gruppo di assegnazioni è su misura per i sintomi di ogni persona., Il trattamento è domiciliare (noto anche come trattamento auto-diretto) e ambulatoriale. I compiti a casa sono dati settimanalmente in forma scritta e fatti fuori dall’ufficio con le istruzioni per chiamare se necessario. La maggior parte delle persone ha tra 4 e 12 compiti diversi a settimana. Nella maggior parte dei casi il trattamento è una volta alla settimana che richiede una sessione di 45 minuti per fare il debrief i compiti della settimana passata, per dare la prossima serie di incarichi e discutere altre questioni in corso nella vita della persona che potrebbero aver bisogno di attenzione.,

Le assegnazioni di solito iniziano con cose più generali e provocano solo una moderata quantità di ansia. Nel corso del tempo diventano gradualmente più specifici e convincono le persone a esporsi a cose sempre più impegnative. È qui che i terapeuti sono chiamati a mostrare la loro flessibilità e creatività. Andiamo ovunque dobbiamo andare e fare tutto il necessario per creare situazioni terapeutiche che aiuteranno la persona a confrontarsi con i propri pensieri. La terapia comportamentale non può essere fatta in modo da libro di cucina., Di solito è suggerito al paziente in un primo momento che ci sono persone là fuori che sono capaci di atti violenti e che possono perdere il controllo e agire senza preavviso. L’esposizione passa quindi a suggerire che il paziente stesso potrebbe essere in grado di pensare al genere di cose a cui potrebbe pensare. Da lì passiamo ad affrontare l’idea che esiste una reale possibilità che si spezzino e commettano un atto violento., A seguito di questo il passo successivo ha il paziente esporsi al pensiero che sarà sicuramente fare qualunque cosa è che sono ossessionati, e che può accadere in qualsiasi momento senza preavviso. In questa fase, se il paziente è particolarmente dubbioso, può anche essere opportuno suggerire che hanno anche fatto la cosa temuta di recente o in passato. Muoversi attraverso queste varie fasi può estendersi per un periodo di mesi e l’intero processo può richiedere circa 6-9 mesi complessivi., Quelli con i problemi più gravi e debilitanti potrebbe essere necessario venire più di una volta alla settimana o per un periodo più lungo. Alcuni dei casi più gravi possono anche avere bisogno di lavorare all’interno di un ambiente ospedaliero se non sono in grado di seguire il trattamento da soli, anche se questo è molto meno comune e raramente necessario.

Una buona tecnica di esposizione è tramite presentazioni audio registrate di queste idee temute che durano diversi minuti e vengono utilizzate più volte al giorno., Altri metodi potrebbero includere la lettura di libri o articoli di notizie che provocano i pensieri violenti, scrivere brevi saggi sul perché i pensieri rappresentano veri desideri, visitare siti web relativi a trasgressori violenti o sessuali, appendere cartelli con frasi che evocano ansia, scrivere parole o frasi temute ripetutamente, o volontariamente alla ricerca di situazioni di vita reale suscettibili di portare i pensieri. Per quanto riguarda quest’ultima tecnica può essere molto utile impostare piccoli giochi per aiutare la persona ad affrontare una situazione temuta in un modo un po ‘ realistico., Un esempio di questo sarebbe il caso di un giovane che aveva pensato che avrebbe pugnalato suo padre. Abbiamo istituito un esercizio notturno dove si sedeva accanto a suo padre su un divano a guardare la TV insieme come il paziente ha tenuto un grande coltello da cucina in mano. Periodicamente suo padre si rivolgeva a lui e diceva seriamente: “Per favore, non uccidermi figlio.”Un fattore importante per costruire anche in queste tecniche è ripetutamente esporre la persona all’idea che le manovre di fuga o di evitamento che in genere usano non possono e non funzioneranno., Probabilmente l’incarico più importante che abbia mai dato ai pazienti è che siano d’accordo con ogni pensiero violento mentre si verifica, piuttosto che cercare di discutere o analizzarli. Probabilmente hanno più opportunità di fare questo incarico di qualsiasi altro.

Quando si considera prima ERP, le persone tendono a chiedere: “Questo trattamento non mi farà sentire peggio?”La risposta è che può, almeno per iniziare. Rimanendo con ciò che temete si può sentire più ansioso in un primo momento, ma gradualmente costruire una tolleranza per la cosa temuta. Mi piace dire ai miei pazienti “Non si può essere annoiati e spaventati allo stesso tempo.,” L’obiettivo finale è l’immersione totale in modo che l’esposizione avvenga in una varietà di modi durante il giorno. Più è totale, più velocemente ti abituerai a ciò che hai temuto e prima la paura diminuirà. Questo potrebbe non essere così facile come sembra, specialmente di fronte a pensieri violenti davvero ripugnanti. Ovviamente la vera arte di fare terapia comporta convincere le persone a fidarsi di ciò che il terapeuta sta dicendo loro, e che il metodo funzionerà per loro. Con il tempo si arriva alla fine della gerarchia di una persona, c’è poco a sinistra in esso che può portare su ansia., Possono pensare al peggio dei loro pensieri, ma non sentono di dover reagire a loro.

Il seguente elenco è incluso per mostrare come potrebbero apparire alcuni compiti comportamentali tipici. Nessuna lista può essere completa per tutte le persone, quindi questo è solo un campione. Capire che alcuni di questi sono compiti avanzati presentati in nessun ordine particolare e si dovrebbe lavorare fino a farli nel tempo. Si noti che nessuno fa compiti come questi fino a quando non sono pronti per loro.

Pensieri di imbattersi in persone con la tua auto

  • Leggendo articoli di notizie su incidenti colpisci e corri.,
  • Guidando lungo strade affollate o intorno ai centri commerciali.
  • Guidare lungo strade buie di notte.

Pensieri di pugnalare le persone

  • Gesticolando gli altri con utensili mentre si mangia.
  • Seduto vicino agli altri a casa in possesso di un grosso coltello.

Pensieri di colpire le persone

  • Camminando lungo una strada affollata e spazzolando contro le persone.
  • Accarezzando le persone saldamente sulla schiena.
  • Gesticolando verso le persone stando vicino a loro.
  • Guardare scene di accoltellamento nei film.,

Pensieri di molestare i bambini

  • Lettura di molestatori di bambini che sono stati catturati.
  • In piedi vicino ai bambini in pubblico.
  • Tenere i propri figli o coccolarli (bambini piccoli).

Pensieri di danneggiare il tuo bambino

  • Guardando gli articoli sugli abusi sui minori.
  • Tenere il bambino in piedi vicino a una finestra aperta.
  • Lettura di genitori che hanno ucciso o ferito i loro figli.

Pensieri di pugnalarti

  • Scrivere una composizione su come perderai il controllo e ti farai del male.,
  • Seduto con un coltello o un oggetto appuntito di fronte a te su un tavolo.
  • Tenendo un coltello o un oggetto appuntito puntato verso di te.

Paura di impazzire in pubblico

  • Camminare in pubblico con un coltello in tasca.
  • Camminando con un coltello in tasca ascoltando un nastro che ti dice che perderai il controllo.
  • In piedi dietro le persone su una piattaforma ferroviaria affollata.
  • Leggere articoli di notizie su persone che hanno perso il controllo in pubblico.,

Mi piace rendere i pazienti consapevoli che molte persone che possono incontrare non saranno particolarmente sofisticate o familiari con la terapia comportamentale, o lo scopo dei suoi compiti a casa che non suonano come la tipica terapia di conversazione. Discutendone con altri, compresi i familiari o anche i medici, possono avere reazioni negative. Uno psichiatra informò gravemente uno dei miei pazienti che la terapia sembrava molto estrema e rischiosa per lui e che aveva i suoi dubbi al riguardo., Questo ovviamente ha fatto poco per la motivazione del mio paziente e ci è voluto un po ‘ di fare per farlo tornare al lavoro accettando che il suo medico non conosceva bene ERP e stava commentando qualcosa di cui sapeva poco.

Infine, vorrei condividere alcune regole che i miei pazienti trovano utili nel trattare con pensieri violenti e altre forme di OCD:

  1. Aspettatevi l’inaspettato — si può avere un pensiero ossessivo in qualsiasi momento o in qualsiasi luogo.
  2. Non cercare mai rassicurazioni. Invece dì a te stesso che il peggio accadrà o è successo.,
  3. Sempre d’accordo con tutti i pensieri ossessivi — mai analizzare o discutere con loro.
  4. Se si scivola e fare una costrizione si può sempre rovinare e annullarlo.
  5. Ricorda che affrontare i tuoi sintomi è solo tua responsabilità. Non coinvolgere gli altri.
  6. Quando si ha una scelta, sempre andare verso l’ansia mai lontano da esso.

C’è un mito comune che le ossessioni violente (e persino le ossessioni in generale) sono più difficili da trattare rispetto ad altri tipi di sintomi. Questo è assolutamente falso., Indipendentemente dai sintomi si può essere trattati con successo se vengono utilizzate le tecniche corrette se si accetta che non si può andare avanti come avete, e se si è pronti a fare tutto il necessario per recuperare e riprendere il controllo della tua vita.

Fred Penzel, PhD è uno psicologo autorizzato che si è specializzato nel trattamento di OCD e disturbi correlati dal 1982. Egli è il direttore esecutivo di Western Suffolk Psychological Services a Huntington, Long Island, New York, un gruppo di trattamento privato specializzato in OCD e O-C problemi correlati.