Caso 1
Un uomo di 18 anni presentava un eccesso verticale e prognatismo mandibolare senza asimmetria mascellare (Fig. 1 bis, lettera d). Il paziente ha subito un tamponamento posteriore mascellare (5 mm, al primo molare mascellare) e un avanzamento in un punto (5 mm) e una battuta d’arresto bilaterale sagittale split ramus osteotomy (BSSRO) (9 mm sul lato destro, 10 mm a sinistra). Era stata eseguita una sutura cinch di base alare., A 2 mesi dopo l’operazione, il gonfiore postoperatorio si è completamente attenuato. Il paziente lamentava asimmetria e distorsione del setto nasale e del ponte nasale (Fig. 1 ter). I risultati radiografici hanno rivelato che il setto nasale deviava sul lato sinistro rispetto alla colonna nasale anteriore (ANS) (Fig. 1e). Il paziente voleva avere la correzione del setto al momento della rimozione della piastra sotto l’anestesia generale. A 1 anno dall’intervento iniziale, la rimozione della piastra e la correzione del setto erano state eseguite sotto intubazione orotracheale., Dopo la procedura, la deviazione del setto nasale è stata corretta e il paziente è stato soddisfatto del risultato della correzione del setto (Fig. 1 quater, f).
Un Viso fotografie e cephalo PA radiografia del paziente (caso 1) prima di Le Fort I osteotomia (a, d), subito dopo l’osteotomia mascellare che ha mostrato la deviazione del setto sul lato sinistro (b, e). La freccia indica la parte caudale della cartilagine del setto (e)., Dopo la correzione chirurgica della deviazione del setto nasale (c, f)
La tecnica chirurgica è dimostrata in Fig. 2. Un’incisione circumvestibolare intraorale limitata è stata fatta per sezionare la mascella anteriore, il pavimento nasale e l’aspetto anteriore del setto. La cartilagine quadrangolare deviata è stata visualizzata (Fig. 2 bis). L’ANS era ricontoured verticalmente e orizzontalmente dalla fresa rotonda (Fig. 2 ter). Il setto nasale è stato resecato e riposizionato correttamente sulla linea mediana., Un piccolo foro è stato realizzato in ANS e il setto nasale cartilagineo è stato suturato e legato al foro in ANS utilizzando la sutura figura 8 con 3-0 prolene (Fig. 2 quater). Inoltre, alar base cinch sutura è stata fatta per riportare il muscolo circostante insieme e prevenire la narice da svasare dopo l’intervento chirurgico. Il metodo era simile al precedente rapporto di Shojii . Il tessuto fibroareolare e il muscolo perinasale sono stati suturati appena sotto la pelle e la cartilagine alare. I tessuti bilaterali sono stati riposizionati medialmente con un ago grande e curvo (2-0 prolene) (Fig. 2d).,
Tecnica chirurgica per la correzione della deviazione del setto dopo l’osteotomia LeFort I. sono stati visualizzati una mascella anteriore, il pavimento nasale e l’aspetto anteriore del setto. b La colonna nasale anteriore (ANS) è stata riconturata. c Figura-8 sutura stile per fissare la posizione della cartilagine del setto al ANS., d Sutura cinch base alare per ridurre al minimo l’allargamento della base alare
Caso 2
Una donna di 19 anni presenta prognatismo mandibolare, morso aperto anteriore, inclinazione mascellare con deviazione mandibolare sul lato sinistro (Fig. 3 bis, lettera d). Il paziente aveva la deviazione del setto preesistente prima dell’intervento. La mascella è stata ruotata in senso orario con correzione canting (1 mm anteriore verso il basso; posteriore impaction 3 mm sul lato destro, 1 mm sul lato sinistro), BSSRO (destra 3 mm, sinistra 11 mm battuta d’arresto), e avanzamento genioplastica., A 2 settimane dopo l’operazione, sono state riconosciute significative asimmetrie e distorsioni della base del naso e della punta nasale (Fig. 3 ter, e). Il setto nasale e il dorso erano deviati sul lato destro. La correzione della deviazione del setto è stata eseguita in anestesia locale. La procedura chirurgica era simile ai casi precedenti. Deviato ponte nasale e setto controtendenza scomparso dopo l’intervento chirurgico secondario (Fig. 3 quater, f).
Condizione presurgica del caso 2 paziente prima dell’osteotomia Le Fort I (a, d), immediatamente dopo l’osteotomia Le Fort I (b). Il setto nasale deviato (freccia) era visibile nell’esame radiografico (e). Dopo la correzione della deviazione del setto nasale (c, f). Il paziente ha mostrato una deviazione del setto corretta dopo il trattamento
Caso 3
Un uomo di 26 anni presentava prognatismo mandibolare e deviazione mandibolare sul lato sinistro (Fig. 4 bis, d)., Il paziente è stato sottoposto a un Le Fort I (impatto posteriore bilaterale di 5 mm, movimento anteriore del punto ANS a 5 mm) e BSSRO (destro 8,5 mm e sinistro 0 mm di battuta d’arresto). Il paziente è stato sottoposto a sutura cinch base alare durante l’intervento chirurgico. A 5 giorni dall’intervento, il gonfiore postoperatorio si è attenuato e sono state riconosciute asimmetria e distorsione significative della base nasale e della punta. La deviazione del setto nasale è stata confermata dall’esame clinico e radiografico. Il setto nasale deviava sul lato sinistro (Fig. 4 ter, e). Il setto deviato ha causato il disarcionamento del setto sulla cavità nasale sinistra., Il giorno in cui abbiamo riconosciuto la deviazione del setto nasale, la correzione immediata è stata eseguita in anestesia locale. La tecnica chirurgica era simile al paziente # 1. Dopo la procedura, la deviazione del setto nasale è stata corretta e il recupero è stato favorevole (Fig. 4 quater, f).
Risultati clinici e radiografici del caso 3 paziente prima dell’osteotomia di Le Fort I (a, d), subito dopo l’osteotomia di Le Fort I (b, e), la freccia indica la parte caudale della cartilagine del setto (e)., La deviazione sepal è stata risolta con successo dopo la chirurgia correttiva (c, f)
Discussione
L’osteotomia Le Fort I è diventata una delle procedure versatili nella chirurgia ortognatica negli ultimi decenni, per lo più ottenendo un risultato soddisfacente. Tuttavia, l’osteotomia Le Fort I è ancora un intervento chirurgico complesso perché la mascella può muoversi in qualsiasi piano e vettore che provoca i cambiamenti scheletrici che influenzano la posizione di vari punti di riferimento anatomici ., La possibilità di alterazioni della morfologia nasale dopo l’osteotomia Le Fort I è ben documentata in varie pubblicazioni . Sulla base dell’esperienza consecutiva dei casi 1000 di osteotomie Le Fort I, Kremer et al. ha riferito che la deviazione del setto nasale è stata osservata nell ‘ 1,6% dei pazienti e sono stati notati in pochi giorni dopo l’intervento chirurgico quando il gonfiore si attenua . Nel rapporto precedente, la deviazione del setto postoperatorio dopo l’intervento chirurgico mascellare può causare problemi respiratori e russare. Tuttavia, i nostri pazienti non hanno avuto tali sintomi., La deviazione del setto nasale non è la ragione più comune per l’ostruzione nasale postoperatoria persistente, ma può essere una causa secondaria di ostruzione nasale persistente postoperatoria con ricontouring inadeguato del pavimento nasale, della colonna vertebrale nasale anteriore e dei bordi piriformi.
Le principali lamentele dei nostri pazienti erano l’asimmetria del naso e la forma storta del naso. La deviazione postoperatoria del setto dopo l’intervento chirurgico di Le Fort I sarebbe attribuita alle seguenti cause., In un primo momento, se il setto non è stato resecato in modo simile con un grado di compressione, può causare un setto inarcato, deviato da un aumento del supporto osseo mascellare se il chirurgo ha bisogno di resecare l’aspetto inferiore del setto o l’aspetto superiore di ANS quando termina l’impaction superiore mascellare. Tuttavia, la riduzione o il ricontouring di ANS è scoraggiato in pazienti con le proiezioni della punta nasale o le procedure mascellari di battuta d’arresto . Soprattutto nei pazienti orientali, la maggior parte dei pazienti ha una proiezione nasale debole e non è indicato eseguire una riduzione eccessiva di ANS., Quando è indicato l’avanzamento mascellare, l’ANS sporgente può anche causare il disarcionamento della cartilagine nasale. In secondo luogo, il periostio sezionato e il muscolo adiacente al naso non sono stati sostituiti adeguatamente. Se questi muscoli non sono stati riportati insieme in concomitanza con la chiusura della mucosa intraorale, i lati delle narici si accenderanno verso l’esterno. La terza ragione è la posizione alterata o la forma della colonna vertebrale nasale anteriore e l’edema post-chirurgico., Tuttavia, non c’è solo la causa intraoperatoria ma anche la causa perioperatoria, di solito è dovuta alla mancanza di una visione chiara del campo chirurgico e alla limitata gamma di movimento della base oro-cranica durante un’osteotomia Le Fort I a causa dell’intubazione nasotracheale. Questo metodo di intubazione rende difficile stimare la quantità di riduzione del setto nasale e causa la deviazione del setto nasale . Se il setto nasale è correttamente tagliato al funzionamento, la deviazione del setto dopo la rimozione del tubo nasotracheale dovrebbe essere rara., Un’altra possibile ragione per la deviazione del setto è la dislocazione della cartilagine quadrangolare da parte di un bracciale sgonfiato incompleto durante l’estubazione. L’esame manuale del naso dopo l’estubazione è importante ma spesso trascurato. L’ispezione visiva del naso è importante dopo il riposizionamento della mascella prima e dopo l’estubazione per confermare la posizione intatta del setto. Se lo spostamento del setto viene rilevato dopo l’estubazione ed è generalmente dovuto alla pressione del tubo nasotracheale, sarebbe disponibile una manipolazione manuale limitata nella sala di recupero .,
Non esiste uno standard di cura per la deviazione del setto nasale dopo l’intervento chirurgico. Per quanto ne sappiamo, ci sono solo poche letterature che menzionano i metodi chirurgici specifici per la deviazione del setto. Secondo Van Sickels, ci sarebbero tre scelte per la deviazione del setto secondario dopo l’intervento chirurgico; manipolazione immediata (metodo cieco come la riduzione ossea nasale), re-operazione immediata o settoplastica in una fase successiva quando i pazienti non hanno un problema delle vie aeree., Nella nostra esperienza, la manipolazione post-chirurgica immediata non avrebbe successo soprattutto quando i pazienti hanno il gonfiore postoperatorio. Inoltre, un riposizionamento inadeguato può causare lamentele più gravi da parte dei pazienti. Pertanto, siamo tornati alla base, che è un approccio simile per il mascellare impaction Le Fort I osteotomia; ulteriore riduzione del setto, alare cinch sutura, e la riduzione della colonna vertebrale nasale anteriore., In particolare, la parte caudale della cartilagine del setto è stata legata con la tecnica di sutura figura-8 e fissata in posizione sopra l’ANS utilizzando un piccolo foro (Fig. 5). Questa tecnica può avere vantaggi: (1) la posizione corretta del setto può essere fissata saldamente in posizione anche dopo la procedura di estubazione e (2) il riposizionamento anatomico può ridurre al minimo i cambiamenti di forma in columella. Per prevenire la deviazione del setto, è stata raccomandata una riduzione del setto uguale o superiore a 3 mm come grado di compressione mascellare .
disegno Schematico del setto cartilagineo RISP sutura utilizzando la “figura 8” sutura per stabilizzare la parte caudale del setto cartilagineo sul ANS
La resezione del deviato porzioni del setto al tempo di Le Fort I osteotomia sarebbe utile anche per la respirazione e il drenaggio del seno., Il ricontouring della spina nasale anteriore è indicato quando i pazienti hanno una buona proiezione nasale preoperatoria della punta e devono eseguire un grande avanzamento o una compressione della mascella. I pazienti hanno anche bordi piriformi ristretti e asimmetrici e pavimento nasale e colonna nasale anteriore deviata; quindi, dopo l’osteotomia di Le Fort I, il ricontouring di queste aree è necessario per aprire le vie aeree e migliorare l’estetica nasale., La sutura cinch alare è spesso suggerita per controllare l’involucro nasale dei tessuti molli e indicata quando si riduce l’estensione anteriore del bordo piriforme, la colonna vertebrale nasale anteriore e il taglio dell’altezza del pavimento nasale anteriore. La sutura cinch alare viene utilizzata per prevenire l’allargamento della base nasale dopo aver subito l’avanzamento e / o l’urto superiore della mascella. La larghezza della base alare viene misurata con pinze e la misurazione registrata prima dell’inizio dell’intervento., La larghezza della base alare viene nuovamente misurata dopo l’intervento e confrontata con il valore preoperatorio per garantire il corretto controllo chirurgico della larghezza della base alare .