Di Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
Alcune medicazioni sono classificate come farmaci, ma molti farmacisti non si sentono sicuri di fornire consigli per la cura delle ferite. Questo articolo offre alcuni suggerimenti su come selezionare una medicazione appropriata
In breve
Le medicazioni per ferite facilitano il processo di guarigione naturale del corpo e forniscono un ambiente di guarigione ottimale.,
La scelta della medicazione varia a seconda delle caratteristiche della ferita e dello stadio di guarigione (cioè necrotico, sloughy, infetto, granulare o epitelizzante). Dotati delle giuste conoscenze i farmacisti possono aiutare con la selezione di medicazioni appropriate e identificare i fattori che potrebbero compromettere la guarigione.
È disponibile una tabella che riassume le opzioni di medicazione per diversi tipi di ferite (PDF 920K)
La guarigione delle ferite è un processo complesso, ma in individui sani la sua efficacia è raramente messa in discussione., Tuttavia, alcune malattie croniche (come il diabete, la malattia di Raynaud, le malattie cardiache e l’artrite reumatoide) e l’invecchiamento rendono la pelle più vulnerabile ai danni e più lenta da riparare. Le ferite minori di solito guariscono entro diverse settimane, ma le ferite complicate guariscono molto più lentamente.
Le medicazioni per ferite facilitano i meccanismi di guarigione naturali del corpo e forniscono un ambiente di guarigione ottimale; non guariscono le ferite stesse. Inoltre, nessuna medicazione singola è adatta a tutte le fasi di guarigione, quindi una gestione efficace dipende da una buona conoscenza del prodotto e da una valutazione regolare.,
Il ruolo del farmacista
Gli interventi del farmacista nella cura delle ferite sono importanti. In molte istituzioni, non esiste un team clinico chiaramente identificato che assume la proprietà della gestione delle ferite. La selezione della medicazione è comunemente decisa dagli infermieri perché, spesso, il personale medico generale ha una comprensione limitata della cura delle ferite.
Nonostante molte medicazioni siano classificate come farmaci, la maggior parte delle medicazioni proviene direttamente dai negozi centrali di un ospedale piuttosto che dalla farmacia., Coppia questo con il fatto che alcune medicazioni hanno importanti interazioni con i farmaci ed è ovvio che un farmacista esperto può avere un grande impatto sulla cura del paziente.
Inoltre, i farmacisti possono aiutare a identificare i fattori che contribuiscono al trauma e alla guarigione ritardata delle ferite (vedi Riquadro sotto).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Utilizzare antibiotici sistemici ove possibile (quando si possono ottenere concentrazioni adeguate al letto della ferita) |
| Agenti desloughing topici (ad esempio, Varidasi — interrotto) | Non sono raccomandati dal National Institute for Health and Clinical Excellence e sono stati sospesi., Alcuni prodotti contengono streptochinasi o streptodornase, che possono portare a fenomeni di sensibilizzazione e impedire l’uso di prodotti simili di altre condizioni (ad esempio, la trombolisi) |
| Combinazione di idrogel con alginato, schiuma di poliuretano o hydrofibre | Umidità dal gel viene assorbito dalla schiuma, hydrofibre o alginato |
| Eccessiva pulizia della ferita | Routine di ferita pulizia non è mai necessario — ferite solo bisogno di irrigazione per rimuovere i detriti o materiale estraneo., Se è necessaria la pulizia della ferita, è necessario utilizzare cloruro di sodio a temperatura ambiente perché i fluidi raffreddati riducono la temperatura della ferita, rallentando il recupero1 |
| Cambi di medicazione eccessivi | La rimozione delle medicazioni è spesso traumatica., vasocostrizione a sul bordo della ferita)
|
Prima di scegliere una medicazione
Prima di scegliere una medicazione, le finalità del trattamento deve essere deciso., Principalmente, l’obiettivo sarà quello di facilitare la guarigione esteticamente accettabile nel più breve tempo possibile. Altri obiettivi sono: rimuovere vaste aree di necrosi, alleviare il dolore ed eliminare gli odori sgradevoli. In tutti i casi l’obiettivo deve tenere conto delle prognosi dei pazienti e di ciò che desiderano dal trattamento.
I fattori che ritardano o impediscono la guarigione delle ferite devono anche essere identificati e, ove possibile, ridotti al minimo. Il fumo, la malnutrizione e gli effetti collaterali dei farmaci rallentano il recupero e i farmacisti dovrebbero evidenziare questi problemi al team multidisciplinare.,
Inoltre, ci sono molti tipi di ferite che non guariranno fino a quando le loro cause sottostanti non saranno affrontate (ad esempio, le ulcere da pressione non guariranno fino a quando la pressione non sarà alleviata).
Selezione della medicazione
La scelta della medicazione è influenzata da molti fattori, ma per scopi pratici dobbiamo considerare solo tre di essi: problemi legati alla ferita, efficacia clinica e fattori economici. Questi ultimi due sono di solito affrontati tramite l’uso di formulari locali o linee guida di fiducia e questi dovrebbero essere rispettati ove possibile.,
I problemi relativi alla ferita sono complessi ma, in questo articolo, sono stati semplificati nei tipi di base discussi di seguito.
Ferite necrotiche
In condizioni ideali, il tessuto morto in una ferita verrà autoliticamente debride dal tessuto sano sottostante. Tuttavia, se il tessuto morto è esposto ad un’atmosfera di secchezza può disidratarsi e restringersi per formare un escar nero o oliva duro. L’escara può ritardare l’autolisi indefinitamente e il restringimento del tessuto morto può causare dolore-pertanto, gli interventi primari per le ferite necrotiche comportano la reidratazione della ferita e la rimozione del tessuto duro e morto.,2
La rimozione chirurgica (debridement) può permettere l’accesso al tessuto sano e perfuso. Tuttavia, il tessuto necrotico può essere un segno di scarsa funzione vascolare e il rischio di recidiva è elevato.
Le medicazioni in idrogel hanno un contenuto di acqua del 60-90% e attirano l’umidità attraverso la ferita, reidratando l’escara e rendendola più facile da rimuovere. Le medicazioni in idrogel sono disponibili come gel amorfi (ad esempio, GranuGel, Nu-gel), medicazioni non tessute impregnate (ad esempio, Intrasite conformabile) e fogli (ad esempio, Novogel).,
Viene utilizzato il gel amorfo più comunemente, che viene poi coperto con una medicazione secondaria per tenerlo in posizione e ridurre l’evaporazione dell’umidità. I preparati barriera come la paraffina morbida bianca possono essere utilizzati per proteggere la pelle sana dalla macerazione.
Le medicazioni secondarie adatte includono medicazioni adsorbenti in film plastico perforato (ad esempio, Melonina, Telfa) o film permeabili al vapore (ad esempio, Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
È importante ricordare che gli idrogel contengono il conservante glicole propilenico, il che significa che la terapia larvale non può essere utilizzata una volta che la ferita diventa sciolta (perché il glicole propilenico è tossico per le larve).
Un’alternativa adatta alle medicazioni idrogel sono medicazioni idrocolloidi (ad esempio, Granuflex, Comfeel, DuoDERM), che sono occlusive e impermeabili. Impediscono l’evaporazione dell’acqua e favoriscono l’accumulo di umidità reidratando così il tessuto. Le medicazioni idrocolloidi non sono raccomandate per ferite secche o per l’uso su ossa o muscoli esposti.,
Poiché sono occlusive, possono promuovere la crescita eccessiva dei batteri anaerobici in modo da sono controindicati per le ferite infette.3,4 La maggior parte delle medicazioni idrocolloidi contiene gelatina di maiali, quindi potrebbe non essere accettabile per i vegani e le persone di certe fedi.
Le ferite necrotiche hanno raramente alti livelli di essudato ma, se la ferita ha una presentazione mista, possono essere prodotte grandi quantità. In questo caso, una medicazione di alginato (ad esempio, Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) può essere più appropriata di una medicazione idrogel o idrocolloide.,5
Derivati dalle alghe, gli alginati possono assorbire grandi quantità di essudati pur mantenendo un ambiente umido. Ci sono una varietà di medicazioni di alginato, come nastri e medicazioni di fogli, e un assortimento dovrebbe essere usato per imballare la ferita. Gli alginati non sono adatti per le ferite secche poiché possono attaccarsi alla ferita e causare traumi quando vengono rimossi.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, quando l’escara necrotica alla fine si separa dal tessuto sano, lascia un letto di ferita contenente materiale giallastro, parzialmente liquefatto (“slough”)., Le ferite Sloughy sono trattate in modo diverso, come discusso di seguito.
Cifre necrotiche
A differenza di altri tessuti necrotici, le cifre necrotiche non devono essere reidratate o il tessuto può diventare un punto focale per l’infezione. La cifra interessata deve essere lasciata esposta all’aria per fornire condizioni ottimali per l’auto-amputazione (cioè la separazione spontanea di tessuto non vitale da tessuto vitale, come il distacco spontaneo di un dito del piede congelato) o rimossa chirurgicamente se viene identificata un’estesa distruzione tissutale. Nella maggior parte dei casi una valutazione vascolare è vitale.,
Se i bordi della ferita sono umidi, una medicazione di iodio (ad esempio, Inadine) e una medicazione secondaria secca possono essere applicate per combattere l’infezione o ridurre il dolore. Un prodotto basso o non aderente (ad esempio, N-A Ultra, Mepitel) può essere usato come medicazione singola se il paziente ha un dolore significativo.
Ferite Sloughy
Slough è una miscela complessa di fibrina, proteine, essudati sierosi, leucociti e batteri. Può accumularsi rapidamente sulla superficie delle ferite precedentemente pulite ed essere troppo spessa per essere rimossa tamponando o irrigando., Slough agisce come un mezzo di crescita batterica, quindi le ferite colpite devono essere trattate correttamente per consentire la guarigione delle ferite.
La scissione chirurgica acuta della materia molle è rapida ma non sempre pratica. Altre tecniche di gestione mirano a supportare i processi naturali che debride slough e per gestire gli essudati derivanti dalla fase infiammatoria della guarigione delle ferite. È importante non sovridratare la ferita per evitare la macerazione che porta a un’ulteriore disgregazione dei tessuti.,
Gli alginati ricoperti con una medicazione di film semipermeabile o una medicazione idrocolloide mantengono un ambiente di guarigione umido e allontanano gli essudati in eccesso. In ferite moderatamente o fortemente essudanti, una medicazione in hydrofibre (ad esempio, Aquacel) può essere utilizzata in combinazione con una medicazione secondaria assorbente.
Le medicazioni in Hydrofibre possono assorbire grandi quantità di fluido, anche sotto pressione. Poiché poco liquido è disegnato lateralmente, i tessuti vicini non diventano macerati. Le medicazioni in hydrofibre possono essere rimosse con pochi o nessun danno al tessuto appena formato.,6,7
La biochirurgia, nota anche come terapia larvale o terapia larvale, è adatta per l’uso su una varietà di ferite necrotiche e sciolte, sebbene i pazienti possano essere riluttanti ad accettarle all’inizio.
Le larve sterili emanano enzimi che degradano il tessuto morto, combattendo così l’odore e uccidendo i batteri. Il tessuto normale e sano non è influenzato, ma può essere irritato dagli enzimi (Sudocrem può essere usato come barriera sul tessuto circostante).
Deve essere utilizzata una medicazione secondaria per assorbire gli essudati e mantenere le larve nella ferita., Questa medicazione dovrebbe anche essere non occlusiva perché le larve richiedono ossigeno per respirare.8
Sono disponibili moderni “kit maggot”, che contengono tutto il necessario per il trattamento. L’analgesia è spesso richiesta a causa dell’aumento del dolore causato dai cambiamenti del pH nella ferita a seguito della biochirurgia. Il dolore diminuirà man mano che la carica batterica nella ferita si riduce. Nonostante le preoccupazioni, i pazienti non possono sentire i vermi “rosicchiare”.
Ferite infette
Per le ferite infette, gli antibiotici sistemici sono indicati in aggiunta a una medicazione antimicrobica., In tutti i casi, un tampone ferita deve essere inviato per la cultura e test di sensibilità. Gli antibiotici topici, come la mupirocina e il metronidazolo, sono usati raramente a causa delle preoccupazioni sulla resistenza microbica.
Tuttavia, metronidazolo gel 0,75% può ancora essere utile per ridurre l’odore delle ferite funginizzanti che vengono colonizzate con anaerobi.9
Le medicazioni al carbone di legna (ad esempio, CliniSorb, CarboFLEX) possono anche essere utilizzate per ridurre l’odore, ma alcune sono adatte solo per l’uso come medicazione secondaria., Inoltre, le medicazioni al carbone possono attaccarsi alle ferite se vengono lasciate asciugare, causando traumi sostanziali quando vengono rimosse.10
Le medicazioni antimicrobiche contengono uno dei seguenti principi attivi:
Iodio
Le medicazioni allo iodio sono controindicate nei pazienti ipersensibili, nelle donne in gravidanza o in allattamento e in quelli con disturbi della tiroide o compromissione renale. I livelli di T3 e T4 devono essere monitorati. Lo iodio può alterare i livelli di litio. Gli esempi includono fogli di povidone-iodio (Inadine) e pasta di cadexomero-iodio (Iodoflex) o polvere (Iodosorb).,
Argento
Quando le medicazioni d’argento vengono a contatto con essudati, l’argento (un antibatterico e antimicotico) viene rilasciato. Anche se costosi, queste medicazioni sono efficaci e sono utili come supplemento alle terapie sistemiche, che possono avere difficoltà a raggiungere livelli terapeutici nel letto della ferita (specialmente per i pazienti con scarsa perfusione vascolare).
Evitare nei pazienti con allergie all’argento e usare con cautela nei pazienti con compromissione renale poiché l’argento può accumularsi nel tempo.,11
Miele
Le medicazioni al miele sterilizzate mantengono un ambiente di guarigione umido, eliminano gli odori, stimolano la crescita di nuovi tessuti e aiutano lo sbrigliamento.12 L’uso di queste medicazioni è limitato dal dolore all’applicazione, dall’alto costo e dall’allergia alla puntura d’ape.
Ferite di granulazione
Il tessuto di granulazione è una fragile miscela di proteine e polisaccaridi collegati tra loro con collageni per formare una matrice gel-simile altamente vascolare con un caratteristico aspetto rosso. Le ferite di granulazione devono essere mantenute calde e umide e gli essudati devono essere gestiti., La dimensione, la forma e la quantità di essudato in una ferita di granulazione possono variare considerevolmente.
Le ferite a bassa profondità devono essere protette con una medicazione bassa o non aderente o un idrocolloide. Gli idrocolloidi occlusivi sono particolarmente efficaci perché creano un ambiente ipossico, che promuove la granulazione. Se l’essudato è pesante, è possibile utilizzare alginati. Le medicazioni devono essere cambiate il più raramente possibile per evitare danni al fragile letto della ferita.
Per le ferite profonde di granulazione della cavità, una medicazione in poliuretano espanso (ad esempio Allevyn, Lyofoam, Tielle) può essere utilizzata per imballare la ferita., Questi di solito consistono di schiuma o schiuma chip racchiusi all’interno di un sacchetto flessibile morbido per consentire l’ingresso di essudati. È importante non sovraccaricare la ferita perché ciò può causare distorsioni della ferita che portano a ischemia, necrosi, difetti estetici e disagio del paziente.
La granulazione continua fino a quando la base della cavità della ferita è quasi a livello della pelle circostante. A questo punto, la ferita inizia l’epitelizzazione.,
Ferite epitelizzanti
Nella fase finale della guarigione della ferita, le cellule epiteliali avanzano in un foglio attraverso la ferita, iniziando dai margini della ferita prima di incontrarsi nel mezzo. La durata di questo processo dipende dall’entità del danno tissutale. Questo processo non tende a produrre grandi quantità di essudato. Lo scopo di questa fase di guarigione è quello di mantenere la ferita umida fino a quando non si chiude.
Le ferite superficiali possono essere gestite facilmente con idrocolloidi o una delle medicazioni semipermeabili menzionate in precedenza., Va ricordato che questo tessuto è ancora delicato, quindi è necessario prestare attenzione per evitare traumi quando si cambiano le medicazioni.
Altre medicazioni utili nelle fasi finali della guarigione includono medicazioni in silicone morbido (ad esempio, Mepitel), preparazioni di viscosa a maglia (ad esempio, medicazione N-A, Tricotex) e medicazioni in fogli di nylon (ad esempio, Tegapore). Ricordarsi di controllare per le allergie di nylon, silicone o viscosa. Qualunque sia la medicazione utilizzata, la ferita deve essere monitorata regolarmente per segni di infezione o deterioramento.,13
Ringraziamenti Grazie a Claire Richardson (senior staff nurse), Barbara Topley (tissue viability sister) e Jane Marshall (direzione farmacista per il dipartimento di medicinali per le persone anziane) per i loro commenti e la revisione di questo articolo.
Michael Bennett-Marsden è direzione farmacista per la chirurgia generale a Portsmouth Hospital NHS Trust
E-mail: [email protected]
1 McGuiness W, Vella E, Harrison D. Influenza dei cambiamenti della medicazione sulla temperatura della ferita. Journal of Wound Care 2004;13: 383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Importanza dell’equilibrio dell’umidità all’interfaccia della medicazione della ferita. Journal of Wound Care 2003;12: 125-8.
3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Infezione della ferita sotto medicazioni occlusive. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Guarigione della ferita umida con medicazioni occlusive. Una revisione clinica. Chirurgia dermatologica 1995;21:583-90.
5 Morgan D. Medicazioni di alginato. Journal of Tissue Viability 1996; 7: 4-14.
6 Robinson BJ. L’uso di una medicazione in hydrofibre nella gestione delle ferite. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-4.
7 Tong A., Riconoscere, gestire e rimuovere slough. Nursing Times 2000; 96(29 suppl): 15-16.
8 Falch BM, De Weerd L, Sundsfjord A. Maggot therapy in wound management. Tidsskrift per den Norske laegeforening tidsskrift per praktisk medicin ny raekke. (Journal of the Norwegian Medical Association) 2009;129: 1864-7.
9 Ashford RF, Plant GT, Maher J, et al. Metronidazolo nei tumori puzzolenti. La lancetta 1980; 1: 874-5.
10 Thomas S, Fisher B, Fram P, et al. Medicazioni che assorbono gli odori: uno studio comparativo di laboratorio 1998. (accesso 27 settembre 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams A, Chandler S, et al. Assorbimento d’argento ed efficacia antibatterica delle medicazioni d’argento. Journal of Wound Care 2005;14: 155-60.
12 Molan PC. Il ruolo del miele nella gestione delle ferite. Journal of Wound Care 1999; 8: 415-8.
13 Lay-Flurrie K. Gestione delle ferite per favorire la granulazione e l’epitelizzazione. Infermiera professionale 2004;19:26-8.
NOTA Gli strumenti di pratica clinica del farmacista non costituiscono una guida pratica formale. Gli articoli della serie sono stati commissionati ad autori indipendenti che hanno sintetizzato utili competenze cliniche.,
Call for Practice tools
Le abilità cliniche utili sono descritte in questa serie di farmacisti clinici.
I commenti su questo o altri articoli sono accolti sotto forma di feedback personale all’editore o corrispondenza al farmacista clinico. I farmacisti che hanno idee per la serie o desiderano scrivere un articolo sono invitati a contattare l’editore.
E-mail: [email protected]
Telefono: +44 (0)20 7572 2425