DISCUSSIONE
Nel 1864, Sanders descrisse per la prima volta la presenza di cellule neoplastiche esfoliate nelle urine.2 Nel 1945,1 è stato riportato il suo uso nella diagnosi di malignità uroteliale. Da quel momento, la citologia delle urine ha guadagnato l’accettazione diffusa come un’indagine utile degli individui con ematuria. Tuttavia, nonostante il suo ampio uso nella pratica di routine, la citologia delle urine presenta diversi importanti inconvenienti., Diverse grandi serie hanno dimostrato che la citologia delle urine ha una bassa sensibilità, variabile tra il 42% e il 66% a seconda della popolazione studiata. I tassi di specificità sono più alti, ma raramente superano il 97% nella pratica di routine.3-8
A differenza di altre forme di valutazione citologica, come la citologia mammaria, la citologia urinaria non si rivolge a un’area anormale ma si basa su cellule neoplastiche che vengono versate nelle urine. È ben noto che i tumori uroteliali di alto grado, incluso il carcinoma in situ, hanno maggiori probabilità di spargere cellule anormali nelle urine., Queste cellule sono più atipiche, consentendo un riconoscimento più facile e più sicuro da parte del citologo segnalante. Non sorprende quindi che i tassi di sensibilità siano più alti per i tumori di grado superiore. Il corollario è che i tumori di basso grado hanno meno probabilità di spargere le cellule nelle urine. Le cellule che vengono versate variano poco dalle normali cellule uroteliali, a parte la tendenza a essere versate in cluster piuttosto che come singole cellule. L’interpretazione di questi sottili cambiamenti è molto difficile., Ulteriori problemi nella citologia delle urine sono che pietre, infezioni, strumentazione del tratto urinario e chemioterapia/radioterapia possono causare cambiamenti nel quadro della citologia delle urine che imitano la malignità, portando a una diagnosi errata da parte degli incauti.9-11
I campioni di citologia urinaria segnalati come sospetti di malignità richiedono un’ulteriore valutazione clinica del paziente da parte dell’urologo curante. Ciò può causare eccessiva ansia nel paziente che è preoccupato per la prospettiva di malignità non diagnosticata e che deve affrontare una serie di indagini spesso scomode e spiacevoli., L’urologo può trovarsi di fronte alla situazione in cui tutte le altre indagini iniziali sono negative a parte la citologia delle urine e spesso non è chiaro come procedere con il follow-up in assenza di linee guida specifiche. La maggior parte degli studi che hanno valutato l’esito di pazienti che sono stati segnalati come con citologia atipica delle urine mostrano che meno che 50% di questi individui sono trovati ad avere malignità., Ciò suggerisce che solo la metà di quelli con citologia urinaria atipica ha bisogno di un attento follow-up e che attualmente un gran numero di pazienti è sottoposto a indagini non necessarie, con conseguente spreco di risorse e tempo preziosi. Lo scopo del nostro studio era cercare di valutare se esistessero criteri specifici che potessero determinare quei pazienti che devono essere sottoposti a un attento follow-up e quei pazienti che potrebbero essere dimessi in modo sicuro.,
“L’imprudente utilizzo della citologia urinaria in individui che hanno un’evidente causa di ematuria, come le pietre delle vie urinarie, è da evitare perché può provocare sospetti risultati essere generato”
trentuno per cento dei nostri pazienti con un iniziale sospetto citologia urinaria risultato e iniziale negativa valutazione sono stati trovati per avere una patologia benigna, che potrebbe spiegare il loro risultato anomalo. Nessuno di questo gruppo ha avuto risultati citologici anormali al follow-up ripetuto e tutti i pazienti sono ora asintomatici., Questo gruppo evidenzia il problema della patologia benigna che causa atipia significativa nelle cellule uroteliali svuotate. Sottolinea inoltre la necessità di fornire dettagli clinici accurati e completi al reparto di patologia al momento della presentazione del campione. I campioni di citologia delle urine sono campioni ad alto volume. Spesso, il modulo di richiesta arriva senza dettagli clinici, il che può portare a un’interpretazione errata delle modifiche da parte del citopatologo segnalante. Questo problema è aggravato dall’aumento delle pressioni sul carico di lavoro sui laboratori di patologia, che impedisce il follow-up di ciascun campione di urina anormale., L’uso injudicious della citologia dell’urina in individui che hanno una causa ovvia di ematuria, quali le pietre del tratto urinario, deve essere evitato perché può condurre ai risultati sospetti che sono generati. Ciò sottolinea la necessità per gli urologi di avere criteri rigorosi che disciplinano quali individui dovrebbero essere sottoposti alla citologia delle urine per evitare che ciò accada.,unità organizzative citologia urinaria con iniziale negativa la valutazione dovrebbe avere ripetuto citologia urinaria analisi effettuata almeno sei-otto settimane dopo
pazienti Asintomatici o con evidente patologia benigna non richiedono la ripetizione di valutazione
Quelli con persistente citologia positiva o ematuria ricorrente bisogno di ulteriore valutazione e follow-up e di una più attenta valutazione della prostata dovrebbe essere svolto in questi pazienti.
Quattro pazienti nel nostro gruppo di studio ha avuto modo persistente cellule atipiche nelle urine dopo l’iniziale valutazione normale., Tutti questi pazienti sono stati trovati per avere prostate anormali sull’esame di revisione ed è stato confermato per avere adenocarcinoma della prostata sull’istologia. Nella nostra serie attuale, tutti i pazienti hanno mostrato adenocarcinoma di alto grado (punteggio di Gleason > 7) su istologia. Questo è simile a quello riportato in precedenza da Rupp et al.12 Diversi rapporti hanno descritto le caratteristiche citologiche delle cellule maligne da carcinoma prostatico all’interno di campioni di urina svuotati., Krishnan e colleghi13 hanno descritto le cellule come aventi nuclei ovali con bordi lisci, cromatina nucleare uniformemente distribuita in polvere, grandi nucleoli prominenti e privi di pleomorfismo apprezzabile. Tuttavia, il riconoscimento di queste sottili differenze è difficile e distinguere queste cellule da cellule atipiche di tipo uroteliale può essere quasi impossibile se non in rare circostanze. Nei pazienti di sesso maschile con cellule persistentemente atipiche nelle urine, si raccomanda un’attenta valutazione della prostata, in particolare quando non vi è evidenza di malignità alla valutazione iniziale., In casi selezionati, ci può anche essere un ruolo per la colorazione immunoistochimica per l’antigene prostatico specifico sul campione di urina per aiutare a identificare il profilo delle cellule atipiche.14,15
Quarantuno (40%) dei nostri pazienti avevano ematuria persistente o cellule atipiche persistenti nelle loro urine nonostante una valutazione negativa per la malignità all’indagine diagnostica iniziale. Trentasette di questi pazienti sono stati successivamente trovati per avere una malignità uroteliale sulla valutazione ripetuta. Otto di questi si sono verificati nell’uretere e 29 nella vescica., La durata media per la comparsa di queste lesioni è stata di 5,6 mesi (intervallo, 3-12). I motivi per cui i tumori della vescica non erano facilmente evidenti alla valutazione iniziale non sono chiari. Può essere che i tumori erano di piccole dimensioni, erano in aree della vescica non facilmente valutabili con un cistoscopio flessibile, o che l’operatore era inesperto o sotto pressione tempo a causa di un elevato throughput di pazienti., Il nostro studio mostra che i pazienti che hanno una citologia delle urine persistentemente anormale devono essere valutati con molta attenzione, preferibilmente con cistoscopia rigida, e da un urologo esperto prima che la vescica e il tratto superiore possano essere considerati normali.
Rimane ancora un piccolo gruppo di quattro pazienti (3%) all’interno del nostro studio che ha mostrato una citologia sospetta nonostante un attento follow-up. Come in altre aree della citologia, ci sarà sempre un piccolo tasso di falsi positivi anche nei centri più esperti., Tuttavia, probabilmente vale la pena rivedere gli esemplari in questo gruppo e considerare la ricerca di un parere di esperti. È difficile raccomandare per quanto tempo questi pazienti devono essere seguiti. Poiché la maggior parte dei tumori della nostra serie si è presentata nei primi 12 mesi dopo un risultato citologico anomalo, sembrerebbe opportuno rivederli regolarmente per 12-18 mesi e quindi considerare di scaricarli nuovamente alle cure primarie