la cirrosi epatica è di solito associata con il consumo di alcol; tuttavia, come visto in questo articolo, l’eziologia di questa malattia è molto varia, come varia può anche essere complicazioni che possono generare se non diagnosticata in tempo, con conseguenze per la qualità della vita e la sopravvivenza del paziente.,
la cirrosi è una malattia cronica diffusa e irreversibile del fegato, caratterizzata dalla presenza di fibrosi e dalla formazione di noduli rigenerativi, che portano a un’interruzione dell’architettura vascolare, nonché alla funzionalità epatica. Rappresenta lo stadio finale di numerose malattie che colpiscono il fegato.
indipendentemente dall’eziologia del danno epatico, i meccanismi cellulari che portano alla cirrosi sono comuni., La cellula stellata o perisinusoidale è stata implicata nell’inizio e nel mantenimento dei cambiamenti fibrotici che alla fine portano alla cirrosi.
come risultato di questi cambiamenti istologici nel fegato, compaiono due sintomi (insufficienza epatocellulare e ipertensione portale) o manifestazioni cliniche di cirrosi.
Epidemiologia
si stima che la cirrosi sia dietro a 800.000 decessi annuali in tutto il mondo. In Europa e negli Stati Uniti, ha una prevalenza di circa 250 casi ogni 100.000 persone all’anno., Nei maschi, la prevalenza è due volte più alta rispetto alle femmine. In Spagna, si stima una prevalenza tra l ‘ 1 e il 2% della popolazione, ed è più frequente nei maschi dall’età di 50.in il mondo occidentale, è vero che la causa più comune di cirrosi è l’alcolismo, seguita da epatite virale. Tuttavia, va sottolineato che circa solo il 12% dei pazienti alcolici sviluppa cirrosi.
è una malattia che si verifica subclinicamente per un lungo periodo e viene spesso diagnosticata accidentalmente.,
eziologia
esistono molti agenti in grado di dare origine a una lesione epatica che alla fine porta alla cirrosi. In Spagna, circa il 90% della cirrosi deriva dal consumo di alcol e dall’epatite virale. Vengono quindi analizzati i principali agenti eziologici di questa patologia.
Alcol
l’alcol è la causa del 65% della cirrosi diagnosticata in Spagna, con un rapporto maschio / femmina di 2,5 / 1, che attualmente tende ad essere uguale.,
la cirrosi alcolica è osservata principalmente in pazienti con consumo eccessivo e prolungato di alcol. Sono stati riportati valori di consumo che vanno da 40 a 80 g/die, sebbene la cirrosi possa verificarsi anche nelle donne con un consumo inferiore. Non apparendo sintomi di intossicazione da alcol o ritiro, il paziente può mantenere un elevato consumo di alcol per lungo tempo, ovviamente ritardando la diagnosi.
la presenza della malattia di Dupuytren e dell’ipertrofia paratiroidea sono indicative di un consumo eccessivo di alcol.,
la lesione epatica che caratterizza la cirrosi non è correlata al tipo di bevanda, ma al suo contenuto alcolico: le dosi più a rischio sono superiori a 80 g di alcol / die per almeno 5 anni e continuamente. La tossicità epatica dell’alcol avviene con un meccanismo complesso che va dall’epatotossicità diretta dell’acetaldeide ai processi di fibrogenesi mediati dalla citochina.
altri cofattori che aumentano il danno epatico e la velocità del processo includono:
• sesso femminile.,
* variazioni genetiche nella via di metabolizzazione dell’alcol.
• malnutrizione. r• * altre malattie del fegato di origine virale.
il problema principale che la cirrosi alcolica comporta è la sua irreversibilità, indipendentemente dal fatto che il paziente rinunci all’alcol. Tuttavia, non tutti gli individui che abusano di alcol cronicamente sviluppano cirrosi irrimediabilmente, dal momento che la sua incidenza è stata dimostrata solo nel 15% delle necropsie eseguite su alcolisti.,
virus epatotropici
tra i virus che causano la cirrosi, i più significativi sono i virus C e B dell’epatite, accompagnati o meno da quest’ultimo dal virus delta.
nella cirrosi di origine virale, la via di trasmissione (parenterale o verticale) è essenziale. In questo senso, l’epatite B è cronica nel 98% dei portatori per trasmissione perinatale, anche se va notato che questa è una forma rara in Spagna., Il resto dei pazienti, indipendentemente dal fatto che siano stati infettati da virus parenterali o sessuali, si cronificano solo in circa il 10% dei casi; di questi, circa il 20% svilupperà cirrosi dopo 5 anni., Questo tipo di cirrosi può essere sospettato nei seguenti gruppi: utenti regolari di farmaci parenterali, omosessuali, neonati di madri positive per l’antigene HBS (antigene Australia), lavoratori ospedalieri, immigrati provenienti da paesi mediterranei, Africa o Estremo Oriente, persone che hanno ricevuto trasfusioni e con problemi mentali, tra gli altri.,
nei pazienti con epatite C, circa il 20% di essi svilupperà cirrosi dopo 10-20 anni; è ammesso che questo virus è la causa del 40% della cirrosi in stato avanzato. La trasmissione di questo tipo di virus avviene principalmente per via parenterale.
delta virus è una particella di RNA senza capacità di replicarsi da sola, che richiede la presenza del virus B per danneggiare il fegato., In questo tipo di cirrosi, la patogenesi può avvenire per meccanismi diretti di danno cellulare, o per meccanismi indiretti mediati da processi immunitari e autoimmuni.
emocromatosi
nell’emocromatosi ereditaria, il sovraccarico di ferro sotto forma di emosiderina si verifica nel fegato, che causa la morte degli epatociti e aumenta la sintesi del collagene. È importante valutare la storia familiare della malattia, così come le sue manifestazioni extraepatiche cardiache, endocrinologiche e articolari., La determinazione dell’indice di saturazione della transferrina è fondamentale per condurre una diagnosi eziologica.
Malattia di Wilson
La malattia di Wilson è una condizione ereditaria di carattere autosomico recessivo, caratterizzata da affetto ceruloplasmina, una proteina che è responsabile del trasporto di rame nel plasma; questo bug nella proteina portante provoca l’accumulo del minerale in vari organi, compreso il fegato, causando cirrosi macronodulare.,
la presenza della malattia di Wilson può essere sospettata se compaiono alterazioni neurologiche caratteristiche nei pazienti giovani, insieme al cosiddetto anello Kayser-Fleischer; ovviamente verrà valutata anche la storia familiare della persona colpita.
cirrosi autoimmune
nella cirrosi di origine autoimmune, si verifica un’infiammazione epatocellulare di patogenesi sconosciuta, che se non trattata correttamente genera cirrosi. Colpisce principalmente le donne ed è spesso accompagnata da altre manifestazioni autoimmuni., Nell’analisi di solito compaiono ipergammaglobulinemia e autoanticorpi. È la cosiddetta cirrosi biliare primaria.
Steatoepatite non alcolica
il ruolo della malattia epatica da deposizione di grasso non alcolica come causa di cirrosi criptogenetica sta diventando sempre più evidente. Questo tipo di cirrosi in cui non viene stabilita una diagnosi eziologica rappresenta il 20% dei casi totali di cirrosi in alcuni paesi.
altri
altri agenti eziologici in grado di generare cirrosi includono:
• colestasi prolungata, intra o extraepatica.,* ostruzione del flusso delle vene supraepatiche.
• tossine e agenti terapeutici. * bypass intestinale.
• cirrosi dei bambini indiani.
• infezioni. * coinvolgimento granulomatoso del fegato.
patogenesi
la cirrosi si sviluppa secondo il seguente meccanismo patogeno: indipendentemente dall’agente eziologico, si verifica un’infiammazione dell’intima endoteliale, seguita da stasi nelle vene centrali e nelle sinusoidi; se questi cambiamenti si estendono alle venule portali, viene generato un quadro di ischemia acinare., Queste alterazioni portano ad apoptosi, atrofia e iperplasia nodulare rigenerativa e, infine, fibrosi (fig. 1 e 2).
Fig. 1. Fegato normale contro fegato cirrotico
Fig. 2., Evoluzione istologica da un fegato sano a un fegato cirrotico
sintomatologia
non è raro che la cirrosi si verifichi in modo asintomatico, nel qual caso la diagnosi avviene in modo completamente casuale, sia in un check-up medico o con risultati ematologici a cui vengono aggiunti i test di imaging.
infatti, è comune che la cirrosi maledica con un periodo asintomatico o oligosintomatico, la cui durata è variabile ed è solitamente nota come fase Compensata della malattia, essendo tipica la comparsa di dispepsia, astenia o iperpiressia., In questa fase possono esserci ipertensione portale e varici esofagee (fig. 3).
Fig. 3. Varici esofagee
Una menzione speciale merita l’ipertensione portale, che condiziona una vasodilatazione arteriolare nella milza e una diminuzione del volume ematico centrale, che comporta l’attivazione di sistemi vasoattivi endogeni, il cui scopo è il ripristino di un volume efficace.,
L’ipertensione portale, insieme con la progressiva distruzione del tessuto epatico, promuove lo sviluppo delle principali complicazioni che può causare cirrosi epatica:
• A livello del tratto gastrointestinale, la cirrosi può generare i seguenti manifestazioni: parotidomegalia intermittenti, diarrea, sanguinamento gastrointestinale secondaria di varici esofagee, gastriche, ecc
• cirrosi studiato anche con manifestazioni ematologiche, tra cui anemia, e nei casi più avanzati, pancitopenia., Disturbi della coagulazione possono verificarsi anche a causa di carenza di protrombina e fattore v.
• a livello renale, la cirrosi provoca un quadro di iperaldosteronismo secondario, che spesso causa la sindrome epatorenale, che appare come una complicazione della cirrosi.
• questa patologia epatica ha anche manifestazioni endocrine come ipogonadismo, atrofia testicolare, dismenorrea, telangectasie, eritema palmare, ginecomastia e cambiamenti dei peli pubici.,
• la cirrosi può verificarsi con manifestazioni polmonari, tra cui ipertensione polmonare primaria, idrotorace epatico e sindrome epatopolmonare.
• a livello cardiaco, è stata verificata l’esistenza di una malattia cardiaca, che per le sue caratteristiche è nota come cardiopatia cirrotica, essendo indipendente dall’agente eziologico che causa la cirrosi.
• a livello neurologico è possibile riscontrare alterazioni quali neuropatia periferica ed encefalopatia epatica.,
complicazioni
come già accennato nei precedenti titoli, le principali complicanze della cirrosi includono ascite, sindrome epatorenale, varici esofagee, encefalopatia epatica, peritonite batterica spontanea e carcinoma epatocellulare.
le caratteristiche principali di ciascuno di questi processi patologici sono descritte di seguito.l’ascite è un segno clinico definito come la comparsa di liquido libero nella cavità peritoneale. È la complicanza più comune e precoce della cirrosi., Il suo aspetto segna l’inizio della fase scompensata nella maggior parte dei pazienti cirrotici.
dal punto di vista fisiopatologico, vi è una maggiore resistenza al flusso portale e una vasocostrizione sinusoidale epatica, con vasodilatazione splachnica secondaria, dovuta alla produzione di mediatori vasodilatatori, sia nella circolazione sistemica che nel territorio vascolare splachnico. Questa vasodilatazione esplacnica aumenta la pressione del capillare esplacnic e la formazione della linfa, che giustifica l’ascite.,
un’altra spiegazione di questo fenomeno è che la suddetta vasodilatazione esplacnica provoca un’efficace ipovolemia arteriosa, rilevata dai barocettori carotidei e dalla macula renale, aumentando così la secrezione di renina-angiotensina-aldosterone, norepinefrina e vasopressina, che comporta ritenzione di acqua e sodio, espansione del volume plasmatico e ascite.,
clinicamente, si verifica un aumento del perimetro addominale, specialmente quando è più di cinque litri, dispnea da eccessiva elevazione del diaframma, ernie, versamento pleurico ed edema negli arti inferiori.
è comune per il paziente cirrotico con ascite sviluppare peritonite batterica spontanea, che oscura la prognosi del paziente cirrotico.
Sindrome epatorenale
la sindrome epatorenale è stata diagnosticata nel 10% dei pazienti con cirrosi avanzata e ascite., È una condizione clinica che si verifica in pazienti con malattia epatica avanzata, insufficienza epatica e ipertensione portale, caratterizzata da funzionalità renale compromessa, intensa interruzione della circolazione arteriosa e attivazione di sistemi vasoattivi endogeni.
la sindrome epatorenale può essere di due tipi:
• la sindrome epatorenale di tipo 1 è caratterizzata da un progressivo e rapido deterioramento della funzione renale. È il più comune nel paziente ricoverato. Questa immagine appare spesso nei pazienti con cirrosi alcolica., La loro prognosi è piuttosto negativa, con una sopravvivenza inferiore a diverse settimane.
• la sindrome epatorenale di tipo 2 è caratterizzata da un deterioramento lento e stabile della funzione renale. L’aspettativa di vita di questi pazienti è più lunga rispetto a quella dei precedenti.
classicamente è stato considerato come un fattore precipitante di questa sindrome il sanguinamento digestivo.
varici esofagee
la comparsa di varici esofagee è inerente alla presenza di cirrosi epatica e ipertensione portale.,
circa il 40% dei pazienti asintomatici presenta tali vene varicose quando vengono diagnosticate; con il progredire della malattia, la sua frequenza è maggiore, essendo presente nel 90% dei pazienti.
le vene varicose causano sanguinamento digestivo superiore, che di solito è la complicazione caratteristica della fase scompensata della cirrosi. Tale sanguinamento provoca una mortalità iniziale del 50% delle persone colpite; il rischio di recidiva nei pazienti senza trattamento è del 60%.,
queste vene varicose si verificano come conseguenza dell’ipertensione portale a scapito delle vene esofagogastriche. L’ipertensione portale è secondaria alla resistenza vascolare al flusso portale; se il gradiente di pressione supera i 12 mmHg, aumenta il rischio di sanguinamento.
Encefalopatia epatica
l’encefalopatia epatica consiste in un’alterazione neuropsichiatrica di origine metabolica, dovuta all’esistenza di un eccesso di ammonio nella circolazione sistemica, un composto che raggiunge il sistema nervoso centrale e causa sintomi psichiatrici molto diversi.,
non è raro che, a volte, cirrosi proventi asintomatica, nel qual caso la diagnosi avviene completamente a caso, in un check-up medico o ematologiche risultati a cui test di imaging sono aggiunti
è potenzialmente reversibile alterazione, dovuta alla presenza di insufficienza epatocellulare e la circolazione collaterale secondario ad ipertensione portale.,
può essere considerato una costante nella cirrosi avanzata e la sua sintomatologia può essere discreta (disturbi mentali minimi e disturbi del sonno) o, al contrario, può raggiungere il suo massimo grado di espressione, manifestandosi sotto forma di coma epatico.
di solito, come complicazione della cirrosi epatica, il suo carattere è solitamente reversibile. Prima di un’encefalopatia epatica è necessario fare diagnosi differenziale con altri tipi di encefalopatie (metaboliche, tossiche), con lesioni intracraniche e con alterazioni neuropsichiatriche.,
peritonite batterica spontanea
la peritonite batterica spontanea è l’infezione batterica del liquido ascitico senza un focus infettivo intra-addominale, come un ascesso o una perforazione. Si verifica approssimativamente nel 10% dei pazienti ospedalizzati.
la cirrosi è la patologia in cui questo tipo di peritonite si verifica più spesso., Di solito i batteri coinvolti sono i bacilli aerobici Gram-negativi (che provengono dalla flora intestinale del paziente, poiché non va dimenticato che la cirrosi comporta numerose alterazioni nei meccanismi di difesa antimicrobica), così come i cocchi Gram-positivi (streptococchi ed enterococchi), la cui frequenza è maggiore nei pazienti ricoverati nei centri ospedalieri.
questo tipo di peritonite è una complicanza comune e grave della cirrosi., I pazienti cirrotici che sopravvivono a questa condizione patologica hanno una prognosi infausta a medio termine, poiché la sopravvivenza dopo un anno varia dal 30 al 50%. La comparsa di peritonite batterica spontanea può anche portare ad altre complicanze della cirrosi: insufficienza renale, encefalopatia epatica o sanguinamento digestivo.
Carcinoma epatocellulare
lo sviluppo del carcinoma epatocellulare è frequente nell’evoluzione di pazienti con cirrosi epatica, indipendentemente dalla sua eziologia., Una volta diagnosticata la cirrosi, la possibilità di sviluppare carcinoma epatocellulare è del 20% a cinque anni.
poiché questo tipo di carcinoma si basa spesso sulla cirrosi, le sue manifestazioni cliniche spesso si sovrappongono a quelle di quest’ultima. La prognosi di questi pazienti dipende dall’evoluzione della cirrosi al momento della diagnosi del cancro. Se la riserva funzionale del fegato è buona e il carcinoma epatocellulare è asintomatico, il paziente può sopravvivere per diversi anni., Al contrario, quando la cirrosi è molto avanzata e il carcinoma è molto sviluppato, il paziente morirà nel giro di poche settimane.
diagnosi
attualmente la cirrosi epatica può essere diagnosticata sulla base di una serie di risultati clinici, risultati analitici ed ecografici. Tuttavia, la diagnosi di certezza passa attraverso l’esame istologico del fegato dopo la biopsia. Questo Test, nonostante la sua invasività, è considerato il gold standard dal punto di vista diagnostico.,
l’ecografia addominale e l’elastometria sono due test complementari che sono attualmente ampiamente utilizzati a causa della loro bassa invasività:
• l’ecografia addominale ha lo svantaggio che vi è una notevole variabilità tra diversi osservatori.
• l’elastometria è una tecnica che misura la rigidità epatica, che dipende dal grado di fibrosi epatica esistente.,
In termini di test di laboratorio, può avere utilità diagnostica di seguito:
• Test del sangue, causando anemia, leucopenia e trombocitopenia, così come l’allungamento del tempo di protrombina
• Test biochimici, i cui risultati più significativi inclusi elevati livelli di bilirubina, transaminasi livelli moderatamente elevati o anche normale, e fosfatasi alcalina significativamente elevati in cirrosi epatica di origine colestático o epatocarcinoma. Si consiglia inoltre di studiare i marcatori tumorali, in particolare la a-fetoproteina.,
• test sierologici, in particolare determinazione di autoanticorpi non specifici dell’organo; è comune trovare ipergammaglobulinemia policlonale.
la diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti entità cliniche: pericardite, insufficienza cardiaca, massiccia infiltrazione neoplastica del fegato e sindrome di Budd-Chiari.
trattamento
la possibilità di effettuare una terapia specifica sull’eziologia della cirrosi è limitata, poiché è relativamente comune che la malattia venga diagnosticata quando è già avanzata.,
nel caso della cirrosi alcolica, è importante che il paziente rinunci all’alcol, anche se sfortunatamente questo non significa la remissione della malattia; una situazione simile è presente anche per la cirrosi di origine virale.,
L’effetto di terapie specifiche come indentions (emocromatosi), antivirale (epatite B e C nelle prime fasi precedenti di sviluppo di cirrosi epatica), la D-penicillamina di chelato di rame (malattia di Wilson), immunosoppressori (cirrosi di origine autoimmune) e di acido ursodesossicolico (cirrosi a causa di colestasi), è piuttosto limitata, anche controindicato in cirrosi epatica, una volta che si ha la conferma diagnostica con biopsia.,
il riposo e la dieta sono raccomandati per i pazienti con malattia epatica:
• assunzione di proteine animali: 0,5 g / Kg di peso.
• restrizione del sodio in funzione degli elettroliti presenti nelle urine.
• limitazione dell’assunzione di liquidi a 1.200 ml / die.
è importante evitare Stati di malnutrizione, potendo valutare l’introduzione di complessi vitaminici in caso di stati di carenza, principalmente di vitamine B, C, K e acido folico. Gli epatoprotettori non sono necessari.,
in ogni caso, la terapia definitiva della cirrosi è il trapianto di fegato. Attualmente, la sopravvivenza dei pazienti trapiantati dopo 5 anni è dell ‘ 80%. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che il rischio chirurgico nel paziente cirrotico, e in particolare la chirurgia addominale necessaria per il trapianto, è elevato, il che rende l’intervento chirurgico deve essere riservato a situazioni in cui la sua non prestazione comporta un rischio mortale per il paziente.,
è quindi essenziale ottimizzare il trattamento dei pazienti con cirrosi, sia per migliorare la loro qualità di vita che per prevenire le complicanze più gravi e minimizzare i rischi di trapianto di fegato.
attualmente e date le limitazioni dei trattamenti esistenti, si cercano nuovi potenziali bersagli terapeutici per invertire la cirrosi., Questa ricerca ha contribuito, senza dubbio, la grande quantità di informazioni disponibili per quanto riguarda i meccanismi fisiopatologici che partecipano allo sviluppo di fibrosi epatica; in questo senso, innumerevoli strategie terapeutiche sono state studiate per rallentare la progressione della cirrosi o addirittura invertire il processo fibrotico, ma la verità è che questo obiettivo terapeutico così ardentemente cercato non è ancora stato trovato.
l’approccio terapeutico alle principali complicanze della cirrosi epatica viene brevemente analizzato di seguito.,
ascite
si raccomanda una dieta iposodica, il cui scopo è quello di ottenere un bilancio sodico negativo. Diuretici: spironolattone (il composto più comunemente usato e più efficace), furosemide. Si inizia a utilizzare il primo e se non è sufficiente viene aggiunto il secondo farmaco, aumentando sempre la dose progressivamente.
le dosi massime sono 400 mg per spironolattone e 120 mg per Furosemide.
Sindrome epatorenale
il trattamento definitivo è il trapianto di fegato ortotopico., Il trattamento del ponte è la terapia vasocostrittore: telipressina 0,5-2 mg / 4-6 h; noradrenalina in infusione endovenosa continua 0,5-3 mg/h; midorin più ochreotide 2,5-12,5 mg/8 H Più 100-200 µg/8 h; albumina (somministrata insieme a vasocostrittori) – 1 g / kg / die.
varici esofagee
vengono utilizzati farmaci beta-bloccanti adrenergici non selettivi: propanololo e nadololo.
questi farmaci prevengono il verificarsi di emorragie secondarie alle ulcere esofagee, poiché riducono la pressione portale, riducendo contemporaneamente il rischio di ascite batterica spontanea o peritonite.,
viene eseguita anche la legatura endoscopica con bande, che attualmente rappresenta il trattamento di scelta.
L’encefalopatia epatica
viene trattata con disaccaridi non assorbibili (lattulosio, lattitiolo) e antibiotici non assorbibili: neomicina, paramomicina, metronidazolo.
peritonite batterica spontanea
cefalosporine IV di seconda o terza generazione e seralbumina umana sono utilizzate per espandere il volume plasmatico, perché diminuisce l’incidenza di insufficienza renale e mortalità.,
Carcinoma epatocellulare
in questi casi, viene scelto il trapianto di fegato, in pazienti con un singolo tumore inferiore a 5 cm o tre tumori di 3 cm ciascuno.
Previsione
in sintesi, si può affermare che nella cirrosi, due fasi distinte della malattia, la cui cronologia e marcatori prognostici sono diversi: cirrosi compensata e cirrosi scompensata.
in relazione alla prognosi, la cirrosi compensata può evolvere in scompensata, mentre il peggioramento di quest’ultima comporta un rischio più elevato di morte., Per quanto riguarda la cirrosi compensata, come già accennato in anticipo, il più sorprendente è il suo carattere oligosintomatico, con la presenza di sintomi non specifici. A 10 anni, la sopravvivenza dei pazienti che rimangono in questa fase è vicina all ‘ 80%. La presenza di ipertensione portale in questa fase è considerata un fattore prognostico di mortalità.
la comparsa di ascite, emorragia varicosa, encefalopatia epatica e ittero segnano l’inizio della fase scompensata., Quando la malattia progredisce fino a questo stadio, la sopravvivenza dei pazienti dopo 10 anni è del 7%.
la prognosi di alcune delle complicanze della cirrosi, come le vene varicose esofagee, è migliorata notevolmente negli ultimi anni: i farmaci che riducono la pressione portale e i progressi nelle tecniche endoscopiche (legatore multibanda) sono alcune delle opzioni terapeutiche che hanno permesso questo progresso.
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