Il team del programma per il cancro del fegato è specializzato nell’esecuzione di procedure chirurgiche—tra cui resezione epatica e trapianto di fegato—per il trattamento del carcinoma epatocellulare (HCC).
Resezione epatica per HCC
Resezione epatica significa rimuovere la parte del fegato che contiene il tumore, incluso un bordo di tessuto epatico normale attorno al tumore. Un fegato normale ha una straordinaria capacità di rigenerarsi, il che significa ricrescere., Entro un mese dall’intervento chirurgico per rimuovere parte del fegato, il fegato rimanente crescerà fino a quando non avrà le stesse dimensioni del fegato originariamente (meno il tumore, ovviamente). Per quelle poche persone con HCC che non hanno cirrosi, la resezione è chiaramente il trattamento di scelta. La maggior parte delle persone con HCC ha cirrosi, però, e un fegato cirrotico non si rigenera rapidamente o completamente come uno normale. Un’altra preoccupazione per la resezione per trattare l’HCC nelle persone con cirrosi è che la cirrosi è la causa dell’HCC, nuovi HCC possono formarsi in futuro, anche se quello attuale è curato., Anche con queste carenze, ci sono molte persone con HCC e cirrosi per le quali la resezione è il miglior trattamento.
La cirrosi può causare due problemi separati per il fegato: insufficienza epatica e ipertensione portale. Il fegato produce molte proteine importanti e rimuove diverse tossine e prodotti di scarto dal sangue; con insufficienza epatica il fegato non può mantenere queste funzioni vitali. Classifichiamo il grado di insufficienza epatica con una scala sviluppata molti anni fa chiamata classificazione Child-Pugh, che valuta l’insufficienza epatica come classe A, B o C., Solo le persone in classe A sono in grado di sottoporsi in sicurezza alla resezione. Il tessuto cicatriziale in un fegato cirrotico può anche soffocare il flusso sanguigno attraverso il fegato, portando ad alta pressione nelle vene portando sangue dallo stomaco, milza e intestino al fegato—questo è chiamato ipertensione portale e può portare a complicazioni tra cui emorragie interne e l’accumulo di liquido nell’addome. Questa pressione fa sì che la milza si ingrandisca e intrappoli le piccole cellule di coagulazione chiamate piastrine. Pertanto, un basso numero di piastrine è un segno affidabile di ipertensione portale., Quando la conta piastrinica è inferiore a 100.000 evitiamo di fare una resezione epatica. È molto più comune per le persone con epatite B sviluppare HCC quando la funzionalità epatica è ancora normale e la resezione è possibile che per le persone con epatite C.
La dimensione del tumore non è così importante; finché c’è un singolo HCC ben definito che è limitato a una regione del fegato, la resezione può essere possibile., Quando c’è più di un tumore, la resezione non è il trattamento ideale poiché la maggior parte dei casi con più di un HCC sono il risultato della diffusione del cancro all’interno del fegato e la possibilità di altri piccoli tumori non riconosciuti è elevata. Quando le scansioni mostrano che l’HCC ha iniziato a invadere i vasi sanguigni nel fegato, è considerato uno stadio avanzato e la possibilità di diffusione al di fuori del fegato è elevata. Quando l’invasione venosa è presente solo su un lato del fegato, crediamo che la resezione offra ancora una piccola possibilità di cura e probabilmente una sopravvivenza più lunga rispetto ad altri trattamenti disponibili.,
Le probabilità di sopravvivenza dopo la resezione di HCC sono nell’intervallo 80-92 per cento a un anno, 61-86 per cento a tre anni, e 41-74 per cento a cinque anni, e la probabilità di recidiva di HCC è di circa il 20 per cento, 50 per cento, e il 75 per cento a uno, tre, e cinque anni. Con un attento follow-up, di solito possiamo trovare HCC ricorrente in una fase iniziale quando può ancora essere trattato con successo., Le cose principali che influenzano la probabilità di recidiva di HCC sono la dimensione e il numero di tumori, il livello del marcatore tumorale alfa-fetoproteina, l’invasione di HCC nei vasi sanguigni e il grado tumorale (quanto anormali sono le cellule tumorali).
Il luogo più comune in cui l’HCC si ripresenta è nel fegato rimanente. La ricorrenza di HCC nel fegato può essere il risultato della crescita delle cellule tumorali che sono state lasciate indietro quando la resezione è stata fatta, o un HCC completamente nuovo., Durante i primi due anni dopo la resezione la maggior parte delle recidive sono del primo tipo, che chiamiamo recidiva vera, mentre dopo due anni la maggior parte delle recidive sono nuovi tumori, che chiamiamo HCC de novo. Non abbiamo ancora un modo provato per abbassare le probabilità di una vera recidiva di HCC. La migliore speranza è per il farmaco sorafenib – noi del Monte Sinai stiamo conducendo un grande studio internazionale chiamato the SHARP trial in cui 550 persone ricevono sorafenib dopo la resezione e altre 550 ricevono un placebo. Non è stato ancora abbastanza a lungo per noi sapere se l’aggiunta di sorafenib fornisce risultati migliori.,
Il modo migliore per prevenire nuovi, de novo HCC è quello di trattare la malattia del fegato che ha causato il problema. Il trattamento dell’epatite B è facile ed efficace con farmaci una volta al giorno come adefovir, entecavir o tenofovir che non hanno praticamente effetti collaterali. Mentre non cura l’infezione, il trattamento impedisce al virus di riprodursi, rallentando lo sviluppo della cirrosi e riducendo la possibilità di sviluppare HCC., Il trattamento dell’epatite C ha anche dimostrato di ridurre la possibilità di sviluppare nuovo HCC, ma fino a poco tempo fa il trattamento dell’epatite C è stato un processo lungo e difficile che richiedeva una serie di iniezioni per un anno. Recentemente, tuttavia, è stato approvato un nuovo farmaco chiamato sofosbuvir che consente la cura della maggior parte delle persone con epatite C, senza iniezioni.
Trapianto di fegato per HCC
Nei primi giorni del trapianto di fegato molte persone sono state trapiantate per trattare il cancro del fegato avanzato., In poco tempo, i risultati scarsi ci hanno portato a capire che questa era una cattiva idea, e per molti anni avere HCC è stato considerato un motivo per non avere un trapianto. Nel 1996, i medici di Milano hanno pubblicato un articolo in cui hanno dimostrato che i trapianti di fegato per le persone con HCC precoce hanno fatto altrettanto bene delle persone trapiantate a causa della cirrosi senza cancro. Includevano persone con un tumore con un diametro ≤5 cm o 2-3 tumori tutti ≤3 cm., Questi limiti sono diventati noti come “Criteri di Milano” e sono utilizzati in tutto il mondo dai centri trapianti per decidere chi ottiene la priorità nella lista d’attesa dei trapianti.
I risultati del trapianto di fegato per HCC dipendono da tempo non solo dal fatto che il cancro sia stato curato, ma anche dal fatto che la malattia epatica sottostante sia tornata., Se l’epatite C è attiva prima del trapianto, ritorna sempre dopo e in molti casi danneggia il nuovo fegato; entro cinque anni il 25 per cento avrà di nuovo la cirrosi e la sopravvivenza a cinque anni è stata del 10 per cento peggiore per le persone con epatite C rispetto ad altre malattie del fegato. Speriamo tutti che la recente approvazione di sofosbuvir, il nuovo farmaco che è stato altamente efficace nelle sperimentazioni, cambierà questo.
L’altro fattore che influenza i risultati dei trapianti per HCC è la carenza di organi donatori., Le persone con HCC che soddisfano i criteri di Milano ottengono la priorità in lista d’attesa. Ecco come funziona il sistema: Per le persone che hanno bisogno di trapianti perché il loro fegato sta fallendo dalla cirrosi, la priorità si basa su quanto sono malati come misurato dal punteggio MELD, un numero compreso tra 6-40 che viene calcolato sulla base di tre esami del sangue (bilirubina, creatinina e tempo di protrombina/INR). Quando un fegato donatore diventa disponibile, viene offerto al candidato di trapianto nella regione che ha il punteggio di fusione più alto., Se c’è più di una persona con quel punteggio, il fegato va a quello che è stato pari o superiore a quel punteggio per il tempo più lungo. Le persone con HCC entro i criteri di Milano di solito non hanno un’insufficienza epatica così grave, ma hanno ancora bisogno di trapianti urgentemente o il cancro crescerà e si diffonderà, quindi viene automaticamente assegnato un punteggio di fusione di 22. Ogni tre mesi, finché l’HCC non cresce oltre i criteri di Milano, il loro punteggio sale di 2-3 punti., Il punteggio è necessario per ottenere un trapianto dipende da una serie di cose tra cui il tipo di sangue, quale regione del paese, e quanti malati ci sono in attesa, al momento, ma in media ci vuole un punteggio medio – bassi 30 per ottenere un fegato nello Stato di New York, così la maggior parte delle persone devono aspettare un anno o più. Durante questo periodo facciamo del nostro meglio per evitare che l’HCC cresca usando trattamenti non chirurgici perché se cresce oltre i criteri di Milano la priorità andrà persa, e senza priorità non c’è modo di ottenere un fegato donatore., Circa il 20 per cento delle persone che vanno in lista d’attesa a causa di HCC abbandonare prima di ottenere un fegato. Le persone con due o tre tumori, con un singolo tumore più grande di 3,5 cm, o con un marcatore tumorale alfa-fetoproteina superiore a 200, hanno una probabilità particolarmente elevata di abbandono.
Per le persone con HCC che soddisfano i criteri di Milano le probabilità di successo di un trapianto sono alte: 70-80 per cento vivrà più di cinque anni, e la possibilità di cancro che ritorna è solo intorno al 10 per cento., I criteri di Milano sono molto bravi a scegliere un gruppo di persone che andrà bene, ma non sono altrettanto bravi a dire chi andrà male: noi del Monte Sinai abbiamo dimostrato che in un gruppo di 43 persone che hanno ottenuto trapianti anche se il loro HCC era più grande di 5 cm, il 44 per cento ha vissuto più di cinque anni. Per molte operazioni di cancro che sarebbe un grande risultato; il problema con i trapianti è che i fegati dei donatori sono scarse, e sarebbe un cattivo uso di quella risorsa scarsa di utilizzare un fegato per qualcuno con un 44 per cento di possibilità di successo quando lo si utilizza in un altro paziente può dare il 75 per cento.,
Perché la dimensione e il numero di tumori dovrebbero essere importanti? Dopo tutto, l’intero fegato viene rimosso quando facciamo un trapianto. Il motivo è perché i tumori crescono in dimensioni e numero sviluppano la capacità di invadere i vasi sanguigni e diffondersi al di fuori del fegato. Non c’è nulla di magico nei criteri di Milano; è solo che devi tracciare la linea da qualche parte. Tutti sanno che ci sono molte persone con HCC al di là dei criteri di Milano che potrebbero essere curate con un trapianto; la domanda è, come identificarle?, Non tutti gli HCC si comportano allo stesso modo; alcuni crescono fino a grandi dimensioni senza invadere i vasi sanguigni e diffondersi, mentre altri invadono e si diffondono quando sono piccoli. Noi di Mount Sinai stiamo conducendo lo sforzo di ricerca mondiale per trovare test molecolari che possano dire quali HCC sono destinati a tornare dopo il trapianto e che, nonostante siano al di là dei criteri di Milano, non lo faranno, ma questi test non sono ancora pronti per l’uso nelle persone. Il modo in cui ora dobbiamo cercare di risolvere il “buono” contro il “cattivo” HCC è quello che chiamiamo down-staging.,
Down-staging significa trattare l’HCC che è al di là dei criteri di Milano utilizzando i vari trattamenti non chirurgici al fine di ridurre la dimensione e / o il numero di tumori all’interno dei criteri di Milano. Se ci pensate, down-stadiazione da solo non ha senso – se il cancro è cresciuto al punto in cui ha cominciato a diffondersi al di fuori del fegato, a cosa serve per ridurre il tumore nel fegato? La risposta è l’altra parte fondamentale del down-staging: il pssage del tempo., L’idea è che trattiamo l’HCC nel fegato, speriamo di impedirgli di progredire e diffondersi, e poi aspettiamo e guardiamo per un po ‘ per dare a qualsiasi cellula tumorale che era sfuggita prima del tempo di trattamento di crescere in tumori che possiamo vedere. Crediamo in base a ciò che sappiamo su come cresce l’HCC che sei mesi siano un ragionevole lasso di tempo per aspettare dopo il down-staging. Non tutti coloro che passa attraverso down-staging con speranze per un trapianto lo rende, bur per quelli che fanno i risultati sono buoni come per le persone che iniziano con HCC all’interno dei criteri di Milano.,
Trapianto di fegato da donatore vivente
A causa della grande capacità del fegato di rigenerarsi, siamo in grado di prendere parte del fegato da una persona sana e usarlo per eseguire un trapianto; sia la parte che trapiantiamo che la parte che rimane nel donatore crescono a grandezza naturale entro un mese o giù di lì. Un donatore vivente deve essere sano, sotto i 55 anni o giù di lì, essere vicino alla stessa dimensione o più grande del ricevente (ma non molto sovrappeso), avere un gruppo sanguigno compatibile e avere una forte relazione con il ricevente., Per le persone con HCC entro i criteri di Milano un trapianto di donatore vivente può eliminare la lista d’attesa del trapianto, e per le persone con HCC oltre i criteri di Milano un donatore vivente è di solito l’unico modo in cui un trapianto può essere fatto.