Introduzione
Il carcinoma cistico adenoide (ACC) è un tumore raro che si verifica principalmente nelle ghiandole salivari (ghiandole parotidi, ghiandole sottomandibolari, ghiandole sublinguali e ghiandole salivari minori).1,2 ACC non comunemente può verificarsi anche in altri siti del corpo,tra cui ghiandole lacrimali,3 sistema respiratorio superiore,4-5 mammella, 6 prostate7 e organi riproduttivi femminili bassi.8 L’ACC primario nel fegato è estremamente raro, con un solo caso riportato in letteratura.,9 Qui presentiamo un caso insolito di ACC nel fegato senza tumore trovato in altri organi ad eccezione del coinvolgimento del diaframma adiacente e dell’omento. Favoriamo questo è un carcinoma cistico adenoide primario nel fegato. Abbiamo eseguito analisi istopatologiche e immunoistochimiche e fornito informazioni sul trattamento e sul follow-up.
Case Report
Si tratta di un maschio di 44 anni che presenta distensione addominale superiore per tre mesi e dolore addominale superiore per una settimana. L’esame fisico ha rivelato che il fegato si estende a 10 cm oltre il contorno della costola. Nessuna tenerezza del fegato era presente., L’esame fisico non ha rivelato ittero o angioma ragno (nevo ragno). Non c’era edema nel suo corpo. I linfonodi superficiali non erano palpabili. L’esame ecografico ha mostrato un fegato anormale con una massa nel lobo sinistro con un segnale di eco misto e nessun aumento del flusso sanguigno (Figura 1A). Un successivo esame tomografico computerizzato (Figura 1B) ha rivelato una massa di 21,0 x 16,0 cm con un bordo irregolare nel lobo sinistro del fegato. La sua conta ematica completa, bilirubina totale e livelli di proteine erano tutti all’interno di intervalli normali., Gli enzimi epatici alanina transaminasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST) rientravano nei valori normali, ma la gamma-glutamil transferasi (GGT) era elevata (155 U/L, range normale 7-50 U/L). Il suo test HBsAg era negativo. I livelli sierici di AFP e CEA erano entro i valori normali. CA19.9 è stato elevato a 108,6 U/mL (normale 0-30 U/mL).
L’esame ecografico (A) ha rivelato una massa di eco mista all’interno del lobo sinistro del fegato e il tumore era troppo grande per essere misurato con questo metodo., L’esame tomografico computerizzato (B) ha rivelato una grande massa di circa 21,0 cm x 16,0 cm con una densità mista e un bordo irregolare nel lobo epatico sinistro.
La diagnosi clinica preoperatoria era un tumore primario del fegato ed era previsto un intervento chirurgico. Durante l’operazione, un enorme tumore al fegato è stato trovato nel lobo epatico sinistro con invasione nella capsula epatica e adesione al diaframma. Il lobo sinistro del fegato con capsula e diaframma adiacenti è stato resecato., Anche una porzione di omento è stata resecata.
Il tessuto epatico resecato misurava 24,0 x 20,0 x 12,0 cm e il sezionamento rivelava una massa di 22,0 x 18,0 x 11,0 cm. La massa aveva una superficie di taglio solida e cistica con un bordo sfocato. Microscopicamente il tumore ha dimostrato un pattern di crescita prevalentemente cribriforme (area 90%) con una componente minore del pattern di crescita tubolare e solido (Figura 2). Le pseudocisti / pseudoglande all’interno delle aree cribriformi sono state riempite con materiale a membrana a base eosinofila sciolto da mixoide a denso (Figura 2B e Figura 2C)., C’erano occasionali vere piccole strutture ghiandolari all’interno delle aree cribriformi (Figura 2C). Era presente una componente minore della crescita solida (Figura 2D) e delle strutture tubolari (Figura 2E). Lo stroma ha mostrato un’abbondante ialinizzazione che ha strangolato le cellule tumorali in trabecole anastomosanti (Figura 2F). Le cellule tumorali avevano nuclei ipercromatici da ovali a angolati con citoplasma scarso e confine cellulare indistinto. C’era un lieve pleomorfismo nucleare (Figura 2). Il conteggio mitotico era 1/10 campi ad alta potenza e non c’era mitosi atipica. La necrosi focale delle cellule tumorali era presente (5%)., Immunoistochimicamente sia le cellule luminali che quelle abluminali hanno mostrato una positività diffusa per CK7 e CK19 e la loro intensità di colorazione è stata più forte nelle cellule luminali rispetto a quella nelle cellule abluminali (Figura 3A). La citocheratina CK8 / 18 era diffusamente positiva nelle cellule luminali, ma solo focale debolmente positiva nelle cellule abluminali. La colorazione P63 ha etichettato le cellule abluminali ma non le cellule luminali (Figura 3B) mentre CD117 ha mostrato un modello di etichettatura opposto (Figura 3C). La proliferazione di Ki-67 era di circa il 10-15% (Figura 3F).,
Figura 2. Caratteristiche microscopiche del carcinoma cistico adenoide epatico primario. C’è una capsula spessa tra il tumore (in basso a sinistra) e il tessuto epatico adiacente (in alto a destra, A, 20x). Il modello di crescita predominante di questo tumore è cribriforme (B, 100x). Gli spazi cistici all’interno dell’area cribriforme sono prevalentemente pseudocisti riempiti con materiale mixoide sciolto (B, 100x) e materiale simile alla membrana di base eosinofila (C, 200x) ma ci sono occasionali vere piccole ghiandole (C, 200x)., Questo tumore contiene solo una crescita solida focale (D, 200x) e strutture tubolari (E, 200x). C’è abbondante ialinizzazione nello stroma in alcune aree che compressi le cellule tumorali in fili anastomosing (F, 200x).
Risultati di colorazione immunoistochimica del carcinoma cistico adenoide epatico primario., La citocheratina 7 è diffusamente positiva nelle cellule tumorali e mostra una colorazione più forte nelle cellule luminali rispetto alle cellule abluminali (A, 200x). P63 colorazione etichette cellule abluminali ma non cellule luminali (B, 200x). La colorazione CD117 etichetta le cellule luminali ma non le cellule abluminali (C, 200x). L’indice Ki-67proliferation in questo tumore è di circa il 10-15% (D, 200x).
Secondo i più recenti criteri diagnostici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i principali criteri istologici diagnostici per ACC includono la popolazione di cellule bifasiche (cellule luminali e abluminali) e modelli di crescita variabili tra cui tubuli, architettura solida e cribriforme.10 Il tumore nel nostro caso ha dimostrato popolazione di cellule bifasiche con crescita prevalentemente cribriforme con strutture focali solide e tubolari. Pertanto, questo tumore soddisfa i criteri istologici per ACC.,10 La diagnosi istologica è stata ulteriormente confermata da macchie immuno-istochimiche che hanno etichettato due popolazioni cellulari distinte (cellule luminali CK8 / 18 diffuse+, p63-, CD117+; cellule abluminali CK8 / 18 focal +, p63 +, CD117-).
Questo tumore ha anche invaso attraverso la capsula epatica e coinvolto il diaframma adiacente. L’omento conteneva anche diversi noduli tumorali che andavano da 1,2 a 5,4 cm. Il tumore nel diaframma e nell’omento ha mostrato caratteristiche istologiche simili a quelle del fegato.,
Dopo la diagnosi di carcinoma cistico adenoide è stato fatto, il paziente è stato sottoposto a tutto il corpo PET-CT che non ha rivelato alcun tumore in altri siti del corpo, tra cui ghiandole salivari, altri siti della testa e del collo, polmone e della prostata, ecc. Sulla base di questi risultati, il suo tumore al fegato era più coerente con un carcinoma cistico adenoide epatico primario.
Dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha rifiutato di ricevere chemioterapia e radioterapia a causa di problemi finanziari., Sul suo lobo di follow-up a 26 mesi dopo l’intervento chirurgico, la risonanza magnetica ha mostrato recidiva del tumore nel lobo destro del suo fegato, diaframma, omento e retroperitoneo. Negli studi di imaging non è stata riscontrata alcuna malattia in altri siti corporei. Il paziente è morto di malattia a 33 mesi dopo l’intervento chirurgico.
Discussione
In questo rapporto, abbiamo presentato un caso unico di ACC nel fegato. Il tumore ha invaso la capsula del fegato e ha coinvolto anche il diaframma adiacente e l’omento., Questo paziente non aveva tumore in altri siti tra cui la regione della testa e del collo, il tratto respiratorio superiore e il tratto genitale al momento della presentazione iniziale e del follow-up a 26 mesi dallo studio di imaging. Questo tumore ha dimostrato caratteristiche morfologiche tipiche e profilo immunoistochimico di ACC, secondo i criteri dell’OMS.10 Questo caso è stato esaminato nella conferenza di consenso dipartimentale ed è stato visto anche da due patologi in consultazione in altri due ospedali esterni.,
Il carcinoma cistico adenoide è un tumore relativamente raro, più comunemente nelle ghiandole salivari, ma può verificarsi anche in altri siti del corpo, tra cui il tratto aerorespiratorio superiore, il seno e il tratto genitale ecc. È molto raro come tumore pri maria in altri siti. Nel fegato, solo un carcinoma cistico adenoide primario è stato riportato nella letteratura inglese.9 La paziente in quello studio9 era una femmina di 21 anni che si presentava con una massa di 30 cm durante la gravidanza. Il tumore occupava quasi tutto il fegato. Nel nostro caso, il tumore aveva una dimensione di 21 cm., Nel fegato, il tumore può crescere fino a grandi dimensioni probabilmente a causa della posizione intraaddominale che può dare al tumore più spazio per crescere prima che i sintomi diventino evidenti.
Favoriamo il nostro caso è un ACC primario del fegato. Il nostro caso è il secondo caso di ACC primario in letteratura. Favoriamo un ACC primario del fegato sulla base dei seguenti fatti. In primo luogo, questo tumore ha formato una singola massa nel fegato al momento dell’intervento chirurgico iniziale e non vi era alcuna prova di tumore in qualsiasi altro organo compreso il polmone e la ghiandola salivare in quel momento. La metastasi forma tipicamente i noduli multipli all’interno del fegato., In secondo luogo, durante il suo follow-up a 26 mesi (con studio di imaging), non c’era ancora alcun tumore in un altro organo tranne la recidiva nel fegato, nel diaframma, nell’omento e nel retroperitoneo. In terzo luogo, altri tipi di tumori della ghiandola salivare sono stati segnalati come tumori primari nel sistema del dotto epatico e biliare, tra cui carcinoma mucoepidermoide, carcinoma mioepiteliale e carcinoma epiteliale-mioepiteliale.11-17 Carcinoma mucoepidermoide primario è stato riportato anche nel pancreas e nel colon ascendente.,18,19 Ci sono due possibili spiegazioni per l’istogenesi dei tumori di tipo salivare primario nel fegato, nel tratto pancreatobiliare e nel tratto intestinale:
- •
Le cellule staminali / di riserva transdifferenziano in tumori di tipo glnd salivari durante la trasformazione maligna (più probabilmente).19
- •
Questi tumori possono derivare da tessuto ghiandolare salivare ectopico.
Ghiandola salivare eterotopia / coristoma è tipicamente visto nella regione della testa e del collo, ma può essere visto nel tratto gastrointestinale compreso esofago, intestino tenue, colon e retto.,20-23 Finora non vi è stata alcuna segnalazione di eterotopia/coristoma delle ghiandole salivari nel fegato e nel sistema del dotto biliare, ma questa possibilità non può essere completamente esclusa.
La diagnosi differenziale principale per il nostro caso è un carcinoma cistico adenoide metastatico da un altro sito. Tra i carcinomi cistici adenoidi nella regione della testa e del collo, una percentuale significativa di essi (dal 20 al 50%) svilupperà metastasi a distanza al momento della presentazione o nel successivo decorso della malattia.,Il polmone 24-27 è il sito più comune di metastasi seguito dall’osso mentre il cervello e il fegato sono siti molto meno comuni per le metastasi.Il fegato 24-30 è raramente l’unico sito di metastasi.24-30 Metastasi epatiche possono essere il primo segno di presentazione.15-16 Oltre carcinoma cistico adenoide delle ghiandole salivari, carcinoma cistico adenoide da altri siti come vulva, 31 trachea, 32 lacrimale ghianda33 è stato anche segnalato per metastatizzare al fegato. Il nostro paziente non ha avuto alcun tumore in altri siti su studi di imaging al momento del trattamento e al follow-up (26 mesi dopo l’intervento chirurgico)., Questi risultati favoriscono la diagnosi di un ACC epatico primario come discusso sopra.
Il carcinoma cistico adenoide è un tumore a crescita lenta ma mostra una malattia implacabile e progressiva con un tasso di sopravvivenza a 10 anni inferiore al 50%.27 La chirurgia è il trattamento principale. La radioterapia postoperatoria è raccomandata se il margine chirurgico è positivo. A causa di una scarsa risposta, la chemioterapia non è stata in genere raccomandata come opzione terapeutica.Lo stadio tumorale 27 e il grado istologico sono i due fattori prognostici più importanti per il carcinoma cistico adenoide nella regione della testa e del collo.,26,27,34 Il modello di crescita solido è stato associato a una prognosi peggiore.26,27,34 Il nostro caso ha mostrato una crescita solida molto focale (
In sintesi, abbiamo presentato un caso unico di ACC in un paziente maschio di 44 anni nel suo fegato e favoriamo questo è un ACC epatico primario. Il carcinoma ha dimostrato il tipico profilo morfologico e immunoistochimico del carcinoma cistico adenoide.
Abbreviazioni
- i • *
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ALT: alanina transaminasi.
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AST: aspartato aminotransferasi.
- •
GGT: gamma-glutamil transferasi.,
ACC: carcinoma cistico adenoide.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Finanziamento
Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (No. 81370661) e dalla Natural Science Foundation della provincia cinese di Henan (No. 102300410038).