Caso
Un maschio di 44 anni si presenta dopo diversi giorni di arrossamento, dolore e gonfiore al gomito destro che ha notato mentre copriva. Egli è altrimenti sano e non ha alcuna storia medica o chirurgica. I segni vitali sono notevoli per una temperatura di 100,6 ° F. L’esame rivela fluttuazione, calore ed eritema delicato sopra il processo di olecrano senza alcuni segni evidenti di trauma o di ripartizione della pelle., La gamma attiva di movimento è limitata, ma la gamma passiva di movimento è preservata.
Qual è la tua diagnosi differenziale?
Sfondo
Le borse (bursa singolare) sono strutture mobili simili a sacchi piene di liquido sinoviale che servono a ridurre l’attrito e proteggere i tessuti molli dalle proiezioni ossee. Ci sono più di 150 borse nel corpo, classificate come superficiali o profonde. Mentre la maggior parte delle borse sono presenti alla nascita, alcune (chiamate borse avventizie) si sviluppano a causa di una patologia sottostante. La maggior parte delle borse sono chiuse; tuttavia, alcune borse comunicano apertamente con l’articolazione (ad es.,, la borsa sovrapatellare). La borsite si riferisce all’infiammazione di queste strutture piene di liquido che si traduce in un aumento della produzione di liquidi, gonfiore e dolore. La borsite settica (o infettiva) si verifica quando gli organismi inoculano la borsa da traumi superficiali, diffusione ematogena o diffusione diretta dalle strutture circostanti. Le borse più comuni colpite sono le borse infrapatellari olecrano, prepatellari e superficiali. La borsite settica è rara ed è spesso difficile da distinguere clinicamente dalla borsite asettica, dalla cellulite e dall’artrite settica., La diagnosi è confermata dall’aspirazione dell’ago e dall’analisi del fluido .
Perle
- Borsite settica – infiammazione di una borsa da un organismo infettivo
- Deve essere considerata nella valutazione di un’articolazione calda e gonfia
Anatomia
Solo alcune delle 150 borse nel corpo sono clinicamente rilevanti. La maggior parte della borsite settica e asettica si verifica nell’olecrano o nelle borse prepatellari, probabilmente secondarie alla loro frequente esposizione a traumi minori ., Circa il 70% dei casi di borsite settica sono secondari a traumi, che possono essere acuti o da traumi cronici e ripetitivi . Numerose altre borse nel corpo possono infiammarsi, con conseguente borsite asettica, ma la borsite settica è rara., Questi includono il subacromialbursa (sul laterale della spalla, inferiore a quella distale acromion e profondo per il prossimale del muscolo deltoide), il iliaca bursa (tra l’aspetto anteriore della capsula articolare dell’anca e del muscolo psoas iliaco), poplitea o gastrocnemio-semimembranous bursa (noto come “cisti Fornaio”), il ischiogluteal bursa (che si trova sopra l’ischio), il trochanteric bursa (sovrastante il grande trocantere femorale), e di una serie di borse della caviglia e del piede .,
Borsite settica del gomito
La borsa olecranon, che si trova sopra il processo olecranon del gomito, è soggetta a borsite, o “gomito dello studente”, da traumi, infezioni e processi infiammatori. Atleti, idraulici, falegnami, meccanici, minatori, soldati e quelli con stati di malattia cronica come la BPCO (appoggiandosi ai gomiti per riprendere fiato) o che richiedono emodialisi sono predisposti alla borsite olecranica. La borsite di olecrano non trattata può progredire verso l’osteomielite .
La posizione superficiale della borsa olecranon consente la visualizzazione con ultrasuoni., In una borsa normale questo è rappresentato da uno strato sottile, ipoecogeno, con potenziali settazioni nei tessuti sottocutanei che possono essere difficili da vedere in assenza di patologia. Questo è meglio visualizzato con il gomito a 90° di flessione con uno spesso strato di gel e una pressione minima. L’imaging può rivelare fluido complesso, ipertrofia sinoviale, iperemia sul flusso Doppler del colore e possibilmente gas; tuttavia, nessuno di questi è diagnostico . Questi risultati, in particolare gas, dovrebbero innescare la forte considerazione per le diagnosi alternative tra cui fascite necrotizzante.,
Immagine A – Vista dell’asse lungo della borsite di olecrano. Caso per gentile concessione del dottor Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Dal caso rID: 19682
Immagine B – Vista dell’asse corto della borsite di olecrano. Caso per gentile concessione del dottor Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Dal caso rID: 19682
L’approccio raccomandato per l’aspirazione della borsa olecranon prevede un ago da 20 gauge e una siringa da 10 mL tenuti paralleli all’avambraccio e avanzati nella raccolta del liquido della borsa., Per ridurre al minimo il rischio di drenaggio persistente e infezione, il sito di inserimento dell’ago deve essere a 2-3 cm di distanza dalla borsa usando una tecnica asettica. Questa procedura può essere aumentata mediante ultrasuoni, ma in genere non è necessaria. In sospetta borsite settica, l’iniezione di steroidi è controindicata .
Borsite settica del ginocchio
La successiva posizione più comune della borsite settica sono le borse rotulee, che sono state più frequentemente associate al diabete mellito sottostante rispetto alla borsite olecranica in uno studio ., Le professioni predisposte alla borsite rotulea includono cameriere, suore, tetti, giardinieri e operatori di rimorchiatori. Ci sono tre borse anteriori significative.
Borsa prepatellare-La borsa prepatellare si trova tra la rotula e i tessuti superficiali. Quando infiammato, è indicato come ginocchio” housemaid “o” tappeto-strato”. Questa è la borsa più comune nel ginocchio da infettare. Su ultrasuoni, viene visualizzato come una raccolta fluida direttamente superficiale alla rotula .,
Borsa sovrapatellare – La borsa sovrapatellare si trova tra il femore e il tendine del quadricipite e comunica con l’articolazione del ginocchio. È spesso indicato come il recesso sovrapatellare. Questo è meglio visualizzato nel piano sagittale con il ginocchio flesso a 30° .
Borsa infrapatellare – La borsa infrapatellare è in realtà due borse situate nella porzione distale del tendine rotuleo, vicino alla tuberosità tibiale. Questi sono descritti come superficiali e profondi, che denotano la loro posizione relativa sul tendine rotuleo. L’infiammazione di questa borsa è chiamata ” ginocchio del sacerdote.,”L’ecografia sopra la tuberosità tibiale mostrerà una raccolta fluida focale. Queste viste si ottengono al meglio con una pressione minima e un generoso gel ad ultrasuoni .
L’aspirazione delle borse rotulee deve essere eseguita con un ago da 2,5 cm, calibro 20 e una siringa da 10 ml tenuti paralleli all’estremità e introdotti con tecnica asettica. La mungitura della borsa interessata durante l’aspirazione può aiutare a facilitare la rimozione del fluido in quello che è spesso uno spazio multi-loculato. Ancora una volta, gli ultrasuoni possono aiutare a guidare l’ago e valutare l’adeguatezza del drenaggio .,
Perle
- Il olecranica e prepatellar borse sono i siti più comuni di borsite settica
- l’Ecografia può essere utile, ma non è diagnostica
- Bursal aspirazione è nell’ambito della pratica di medici di emergenza ed è il più utile strumento di diagnostica
- Bursal iniezione di steroidi è controindicato in borsite settica
Presentazione La valutazione, e l’Iter Diagnostico
borsite Settica, colpisce prevalentemente i maschi in età 40-60 . La presentazione si sovrappone a diverse altre condizioni, rendendo la diagnosi impegnativa., Come evidenziato di seguito nella Tabella 1, ci sono diversi risultati discriminatori che sono suggestivi di borsite settica, come febbre, aumento del calore e dolore. La cellulite sovrastante e la prova di trauma possono anche essere utili . I risultati classici sull’esame sono febbre, calore aumentato della pelle che sovrasta la borsa, dolore sopra la pelle, fluttuazione sopra una posizione anatomica di una borsa e movimento passivo conservato dell’articolazione (una distinzione clinica dall’artrite settica) . La borsite asettica, definita come alterazioni infiammatorie della borsa senza infezione, può presentarsi con sintomi simili., Questo può includere tenerezza, eritema e calore; tuttavia questi si verificano con meno gravità e frequenza. La chiave per separare la diagnosi di borsite settica e asettica è la presenza di febbri e i risultati dell’aspirato borsale. I differenziali per la borsite settica dovrebbero includere cellulite, artropatie, borsite asettica (inclusa gotta & pseudogotta), borsite emorragica, artrite settica, trauma, ascesso e altri.
Tabella 1., Tabella adattata da
L’aspirazione con ago è lo standard per la diagnosi e viene eseguita idealmente prima della somministrazione di antibiotici. L’accesso alle borse superficiali è in genere semplice, mentre le borse profonde possono essere più impegnative. Fare riferimento alle procedure di aspirazione sopra descritte. L’aspirato deve essere inviato per il conteggio cellulare con differenziale, Gram macchia, coltura (anaerobica, aerobica, e possibilmente micobatterico / fungina), e l’analisi di cristallo., Di nota, la soglia WBC diagnostica nell’aspirato è inferiore a quella utilizzata per l’artrite settica, in genere superiore a 5.000 cellule/mm3. Livelli inferiori a 2.000 cellule / mm3 con predominanza di cellule mononucleate suggeriscono borsite nonsettica. Un glucosio nel sangue borsale al capezzale può essere utile per accelerare la diagnosi. Se il rapporto glucosio-siero è inferiore al 50%, è quasi certamente borsite settica . Nel contesto di recenti antibiotici o infezione con un organismo esigente colture borsite settica può essere negativo, e borsite settica dovrebbe ancora essere considerato ., Le borse hanno un limitato apporto vascolare, che riduce al minimo l’insorgenza di diffusione ematogena, ma devono essere prese in considerazione le emocolture.
La maggior parte della borsite settica è causata da Staphylococcus aureus (80-90%), seguita da streptococco e stafilococco coagulasi-negativo. Altre eziologie possono essere osservate in ospiti immunocompromessi, come Escherichia coli, Meningococco, Cutibacterium, enterococco, Pseudomonas, anaerobi e Brucella. Se la borsite settica è persistente o l’ospite è immunocompromesso, considerare possibile infezione fungina o micobatterica, compresa la TUBERCOLOSI .,ndard per borsite settica è liquido della borsa di cultura
Trattamento
Tutti i pazienti sospettati di avere borsite settica deve essere trattato con terapia antibiotica adeguata, se diagnosticata clinicamente o dai risultati di laboratorio., La terapia dovrebbe riguardare empiricamente S. aureus e Streptococcus poiché queste sono le specie più comuni. In pazienti affidabili, altrimenti sani senza preoccupazione per l’artrite settica, immunocompromessi o instabilità clinica, una prova di terapia antibiotica orale ambulatoriale (fino a 14 giorni) è ragionevole per la borsite settica non complicata. Trattare con dicloxacillina (500 mg per via orale quattro volte al giorno), sulfametossazolo e trimetoprim 800/160 mg (1-2 compresse due volte al giorno) o clindamicina (300 mg quattro volte al giorno) e organizzare il follow-up entro 48 ore., Tassi di fallimento della terapia ambulatoriale definiti come infezione persistente che richiede la gestione ospedaliera o chirurgica) variano, quindi sono essenziali chiare precauzioni di ritorno e un paziente affidabile. Per quelli con la borsite settica complicata, particolarmente con la copertura significativa dei sintomi dovrebbe includere vancomicina (15-20 mg/kg IV x 1 con le dosi successive basate sui livelli e sulla funzione renale). Alcuni studi supportano il trattamento ambulatoriale con antibiotici IV se è disponibile un follow-up ravvicinato . Una volta che le colture risultano, gli antibiotici dovrebbero essere adattati.,
Ripetere l ‘aspirazione con ago può migliorare sia i sintomi che l’ esito clinico. Si raccomanda il follow-up per valutare il miglioramento. Nella borsite settica persistente che fallisce la gestione conservativa, può essere necessario un intervento chirurgico con incisione e drenaggio o borsectomia . Non ci sono dati a supporto di un intervento chirurgico precoce; tuttavia, per coloro che sviluppano segni di sepsi, peggioramento della cellulite o altri segni di peggioramento clinico si raccomanda la consultazione chirurgica ., Di seguito è riportato un algoritmo di trattamento proposto per la gestione nel dipartimento di emergenza modificato dalle linee guida di gestione ortopediche pubblicate da Baumbach et al., che specificamente affronta prepatellar e borsite di olecranon . Questo algoritmo non è stato convalidato prospetticamente in una popolazione di ED.
Adattato dalla figura in .
Perle
- Gli antibiotici dovrebbero includere una copertura empirica per S. aureus e Streptococcus
- Follow-up ravvicinato entro 48 ore