ABSTRACT
Fondo: L’effetto del consumo di caffè sul sistema cardiovascolare è in conflitto. L’infiammazione è importante per lo sviluppo di malattie cardiovascolari (CVD) e si ritiene che diversi fattori dietetici esercitino effetti significativi sull’infiammazione e quindi sul rischio di CVD.,
Obiettivo: Abbiamo cercato di indagare le associazioni tra consumo di caffè e marcatori infiammatori.
Design: L’indagine trasversale ha arruolato 1514 uomini (x ± SD age: 46 ± 13 y; range: 18-87 y) e 1528 donne (aged 45 ± 13 y; range: 18-89 y). Cinque per cento degli uomini e 3% delle donne sono stati esclusi per la storia di CVD. Sono stati raccolti campioni di sangue a digiuno. Le abitudini alimentari (incluso il consumo di vari tipi di caffè) sono state valutate utilizzando un questionario convalidato sulla frequenza degli alimenti.,
Conclusioni: esiste una relazione tra consumo di caffè da moderato a elevato e aumento del processo infiammatorio. Questa relazione potrebbe spiegare, in parte, l’effetto dell’aumento dell’assunzione di caffè sul sistema cardiovascolare.
INTRODUZIONE
Gli studi hanno suggerito che l’infiammazione sistemica di basso grado partecipa alla fisiopatologia dell’obesità, alla resistenza all’insulina, alla cardiopatia ischemica, alla sindrome metabolica X e al processo di coagulazione anormale (1-6)., Un ampio corpo di prove scientifiche suggerisce anche che i fattori dietetici esercitano la loro influenza in gran parte attraverso i loro effetti sulla pressione sanguigna, sui lipidi e sulle lipoproteine, nonché sui marcatori di infiammazione e coagulazione (7, 8). Questa evidenza implica che gli interventi dietetici progettati per ridurre il processo infiammatorio potrebbero essere di beneficio nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari (CVD). Inoltre, le informazioni sugli effetti del consumo di caffè sul sistema cardiovascolare sono contrastanti., Alcuni hanno riportato un’associazione positiva tra assunzione di caffè e cardiopatia ischemica (9-11), mentre altri non hanno riportato alcuna relazione (12-14). Poiché l’effetto del consumo di caffè su vari marcatori infiammatori è stato raramente studiato, abbiamo mirato a testare l’ipotesi che esista una relazione dose-risposta tra diversi marcatori infiammatori e consumo di caffè, dopo aver preso in considerazione l’effetto di diversi potenziali confondenti.,
SOGGETTI E METODI
Popolazione dello studio
Lo studio ATTICA (15) è un’indagine sulla salute e la nutrizione che viene condotta nella provincia greca dell’Attica (un’area che è 78% urbana e 22% rurale), dove si trova Atene. Il campionamento è stato casuale e multistadio ed è stato basato sulla distribuzione per età e sesso nella provincia di Attica come fornito dal Servizio statistico nazionale (censimento del 2001). Il nostro studio è stato condotto da maggio 2001 a dicembre 2002. Un totale di 4056 abitanti della regione geografica dell’Attica sono stati identificati casualmente per la potenziale inclusione., I criteri di inclusione hanno richiesto che i partecipanti non presentino alcuna evidenza clinica di CVD, malattia aterosclerotica o infezioni virali croniche. Inoltre, i soggetti non hanno avuto raffreddore o influenza, infezione respiratoria acuta o problemi dentali; né hanno subito alcun tipo di intervento chirurgico nella settimana precedente lo studio. Un totale di 1514 uomini (età x ± SD: 46 ± 13 y; intervallo: 18-87 y) e 1528 donne (età 45 ± 13 y; intervallo: 18-89 y) hanno accettato di partecipare (tasso di partecipazione del 75%), ma il 5% di quegli uomini e il 3% di quelle donne sono stati esclusi dalla presente analisi a causa di una storia di CVD., I partecipanti sono stati intervistati da personale qualificato (cardiologi, medici generici, dietisti e infermieri) che hanno utilizzato un questionario standard. Il campione selezionato può essere considerato rappresentativo perché sono state riscontrate solo differenze minori e insignificanti nelle distribuzioni di sesso ed età tra la popolazione in studio e la popolazione target. L’analisi di potenza ha mostrato che il numero di partecipanti arruolati era adeguato per valutare le differenze di >20% tra le variabili indagate, ottenendo una potenza statistica di >0.,80 a P < 0.05. Il progetto dello studio è stato approvato dal Comitato Etico del Dipartimento di Cardiologia della Scuola di Medicina dell’Università di Atene e tutti i soggetti hanno fornito il consenso informato scritto.
Valutazione dietetica
La valutazione dietetica era basata su un questionario di frequenza alimentare (FFQ), che è stato convalidato dall’Unità di nutrizione della Scuola medica di Atene., La convalida del FFQ si è basata su 42 uomini e 38 donne, di età compresa tra 25 e 67 anni, che hanno completato 2 FFQ semiquantitativi auto-somministrati entro 1 anno e hanno completato un questionario di richiamo dietetico 24-h somministrato dall’intervistatore. L’FFQ includeva anche la convalida per l’assunzione di caffè (16).
Il consumo di cereali e prodotti non raffinati, verdure, legumi, frutta, olio d’oliva, latticini, pesce, noci, patate, uova, dolci, pollame, carne rossa e prodotti a base di carne, caffè e alcol è stato misurato in media a settimana durante l’anno passato., La frequenza di consumo è stata quantificata in termini di numero di volte al mese che un alimento è stato consumato.
Sulla base del FFQ, tutti i partecipanti sono stati interrogati sulla loro frequenza abituale (media) del consumo giornaliero di caffè. In base alla distribuzione del consumo di caffè, abbiamo classificato il consumo giornaliero abituale di caffè come nessuno, raro (≤100 mL/d), moderato (200-400 mL/d) e pesante (>400 mL/d)., Tutti i tipi di caffè riportati (caffè istantaneo, caffè preparato, caffè di tipo greco, cappuccino o caffè filtrato) sono stati regolati per 1 tazza di caffè (150 ml) e concentrazioni di caffeina di 28 mg/tazza. Pertanto, la misurazione di 1 tazza di caffè era equivalente a 450 ml di caffè preparato o 300 ml di caffè istantaneo (17). Nell’analisi sono state incluse le seguenti variabili fittizie: consumo di caffè decaffeinato, bevande contenenti tè e caffeina (cole) e cioccolato., La cessazione del consumo di caffè durante l’anno precedente (in mesi di astinenza) è stata registrata e considerata come covariata in tutte le analisi che hanno valutato l’associazione tra assunzione di caffè e marcatori infiammatori. Secondo i dati auto-riportati, nessuno dei partecipanti ha assunto farmaci (prescritti o da banco) contenenti caffeina. Il consumo di alcol è stato registrato come assunzione giornaliera di etanolo di 100 ml di bicchieri da vino aggiustati per una concentrazione di etanolo del 12%).,
Analisi biochimiche
Durante l’arruolamento, campioni di sangue dalla vena antecubitale di ciascun partecipante sono stati raccolti tra 0800 e 1000 e dopo un digiuno notturno di 12 ore. I soggetti erano in posizione supina per 10 minuti prima della raccolta del sangue. Tutti i campioni sono stati raccolti senza occlusione. I tubi di raccolta sono stati raffreddati fino all’analisi, quindi centrifugati entro 2-4 ore dalla raccolta a 3000 rpm per 10 min a 4°C (Eppendorf Multipurpose Centrifuge 5810; Eppendorf, Westbury, NY)., Le valutazioni biochimiche sono state condotte nello stesso laboratorio secondo i criteri dei Laboratori di riferimento lipidici dell’Organizzazione mondiale della sanità.
La proteina C-reattiva (CRP) e l’amiloide-A sierico (SAA) sono stati analizzati mediante immunonefelometria potenziata con particelle (N Latex; Dade Behring Marburg GmbH, Marburg, Germania) con un intervallo da 0,175 a 1100 mg/L e da 0,75 a 1000 mg / L, rispettivamente. L’interleuchina 6 (IL-6) è stata misurata utilizzando un saggio immunoenzimatico ad alta sensibilità (R & D Systems Europe Ltd, Abingdon, Regno Unito) con un intervallo da 0,156 a 10 pg/mL., Il CV intraassay e interassay era <5% per CRP e SAA e <10% per IL-6. Abbiamo utilizzato il metodo di analisi immunoassorbente legato all’enzima per la determinazione quantitativa del fattore di necrosi tumorale umano α (TNF-α) in duplicato in campioni di siero dei partecipanti utilizzando un kit di immunoassay Quantikine HS/human TNF-α (R & D Systems Inc, Minneapolis). Abbiamo anche misurato il conteggio dei globuli bianchi (WBC) utilizzando un analizzatore Medicon (Medicon Ltd, Atene)., Le concentrazioni di colesterolo totale e HDL, glucosio nel sangue e triacilglicerolo sono state misurate anche in tutti i partecipanti, utilizzando un metodo enzimatico cromatografico in un analizzatore automatico Technicon (RA-1000; Dade Behring Marburg GmbH). Il colesterolo LDL è stato calcolato con l’uso della formula di Friedewald: colesterolo totale-colesterolo HDL-1/5 × (triacilgliceroli). Era in atto un controllo di qualità interno per valutare la validità dei metodi di colesterolo, triacilglicerolo e HDL. I CV intra-saggio e inter-saggio delle concentrazioni di colesterolo non superavano il 4%, i triacilgliceroli il 4% e l’HDL il 4%.,
Caratteristiche demografiche, di stile di vita e cliniche
Il questionario dello studio includeva anche caratteristiche demografiche come età, sesso, situazione finanziaria (reddito medio annuo negli ultimi 3 anni) e livello di istruzione (negli anni scolastici). Inoltre, i fumatori attuali sono stati definiti come quelli che fumavano ≥1 sigaretta / d, mai i fumatori sono stati definiti come quelli che non hanno mai fumato una sigaretta, e gli ex fumatori sono stati definiti come quelli che avevano smesso di fumare ≥1 y prima dell’inizio dello studio., Per le analisi statistiche multivariate, il fumo di sigaretta è stato quantificato in numero di sigarette fumate al giorno e aggiustato per un contenuto di nicotina di 0,8 mg/sigaretta. L’attività fisica è stata definita come il tempo libero, l’attività di una certa intensità e durata, condotto ≥1 volta/settimana durante l’anno passato, ed è stato valutato in termini qualitativi come la luce (calorie bruciate: < 4 kcal/min), moderata (calorie bruciate: 4-7 kcal/min), e vigorosa (calorie bruciate: > 7 kcal/min). Il resto dei soggetti è stato definito fisicamente inattivo., L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato come peso (in kg) diviso per altezza in piedi (in m2). L’obesità è stata definita come un BMI > 29.9.
La pressione arteriosa è stata misurata 3 volte utilizzando il braccio destro (sfigmomanometro aneroide ELKA; Von Schlieben Co, Monaco di Baviera, Germania). Tutte le misurazioni sono state effettuate al termine dell’esame fisico mentre i soggetti erano in posizione seduta per almeno 30 min. I pazienti la cui pressione arteriosa media era ≥140/90 mm Hg o quelli sottoposti a farmaci antipertensivi sono stati classificati come ipertesi., L’ipercolesterolemia è stata definita come concentrazioni sieriche totali di colesterolo > 200 mg / dL o l’uso di agenti ipolipemizzanti. Il diabete mellito è stato definito come un glucosio nel sangue > 125 mg / dL o l’uso di farmaci antidiabetici.
Analisi statistica
Le variabili continue sono presentate come media ± SDs, mentre le variabili qualitative sono presentate come frequenze assolute e relative. Le associazioni tra variabili categoriali sono state testate utilizzando tabelle di contingenza e test chi-quadrato., Le correlazioni tra biomarcatori infiammatori e altri cofattori sono state valutate calcolando il coefficiente di correlazione di Pearson per le variabili normalmente distribuite e il coefficiente di correlazione di Spearman per le variabili distorte., I confronti tra variabili continue normalmente distribuite e gruppi che consumano caffè sono stati eseguiti mediante analisi della covarianza o analisi a più vie della covarianza, dopo aver testato l’uguaglianza delle varianze (omoscedacità) e tenendo conto dell’effetto di età, sesso, BMI, abitudini al fumo, attività fisica, stato di istruzione, prodotti alimentari consumati e uso di farmaci. Il test Kolmogorov-Smirnov è stato applicato per valutare la normalità. I valori CRP sono stati trasformati a causa della loro distribuzione distorta., Nel caso dell’istruzione (anni di scolarizzazione che non potevano essere trasformati in distribuzioni normali), è stato utilizzato il test non parametrico suggerito da Kruskal e Wallis. Le differenze nei marcatori di infiammazione tra particolari sottogruppi in base al consumo di caffè sono state testate utilizzando l’analisi post hoc, dopo aver corretto il valore P per confronti multipli utilizzando la correzione di Bonferroni.,
Sono stati applicati modelli di regressione per tutti i marcatori infiammatori (variabili dipendenti) sul consumo di caffè (variabile indipendente) dopo l’aggiustamento per i potenziali confondenti, mentre l’interazione del caffè con fattori precedentemente identificati è stata valutata utilizzando test del rapporto di verosimiglianza. A causa della loro distribuzione distorta delle concentrazioni di CRP, questi dati sono stati trasformati in log.
Tutti i valori P riportati erano basati su test a due lati. Il software statistico SPSS (versione 11.0; SPSS Inc, Chicago) è stato utilizzato per tutti i calcoli statistici.,
RISULTATI
caratteristiche Demografiche e cliniche dei partecipanti da consumo di caffè di stato
la Maggior parte dei partecipanti (91% degli uomini e il 76% delle donne) ha riferito che hanno bevuto ≥1 tazza di caffè/d. I partecipanti che hanno bevuto il caffè, il 12% degli uomini e l ‘8% delle donne ha riferito che hanno bevuto solo il caffè filtrato; il 9% degli uomini e il 5% delle donne ha bevuto solo caffè non filtrato; e per il restante 79% degli uomini e l’ 87% delle donne) ha riferito che hanno bevuto entrambi i tipi di caffè. Varie caratteristiche demografiche, cliniche e comportamentali dei partecipanti sono presentate nella Tabella 1., I dati sono presentati separatamente per uomini e donne, perché c’erano interazioni significative tra sesso e anni di scuola, attività fisica, obesità, ipertensione, ipercolesterolemia e storia familiare, ma non tra sesso e fumo e diabete. Pertanto, i dati per il fumo e il diabete non sono stati analizzati separatamente negli uomini e nelle donne ma sono stati analizzati solo dopo l’aggiustamento per il sesso (Tabella 1).
Si noti che è stata osservata un’associazione variante tra l’assunzione di caffè e la pressione sanguigna., In particolare, il consumo moderato è stato associato a valori di pressione sanguigna più elevati negli uomini rispetto agli uomini che non hanno consumato caffè o quantità più elevate di caffè, mentre l’assunzione moderata è stata associata a valori di pressione sanguigna più bassi nelle donne (Tabella 1). Abbiamo anche trovato un’associazione positiva tra consumo di caffè e alte concentrazioni di colesterolo totale, per cui un aumento di 100 ml nel consumo giornaliero di caffè è stato associato a 14 mg/dL (o 0,36 mmol/L) più alte concentrazioni di colesterolo totale (ā coefficiente = 0,141, P < 0,01) negli uomini e con 10 mg/dL (o 0.,25 mmol/L) concentrazioni di colesterolo totale più elevate nelle donne (coefficiente ā = 0,09, P < 0,01).
Consumo di caffè e marcatori infiammatori
Le concentrazioni medie dei marcatori studiati per consumo di caffè sono riportate nella Tabella 2. I dati sono riportati separatamente per uomini e donne perché c’erano interazioni significative tra sesso e tutti i marcatori infiammatori ad eccezione dei globuli bianchi. Pertanto, i dati per i globuli bianchi sono stati analizzati dopo l’aggiustamento per il sesso. Tutti i marcatori infiammatori hanno mostrato una relazione dose-risposta lineare (P < 0.,01) con consumo di caffè. Rispetto agli uomini che non bevono caffè, quegli uomini che consumavano>200 mL di caffè/d avevano in media il 30% di CRP più alto, IL-6 più alto del 50%, SAA più alto del 12% e concentrazioni di TNF-α più alte del 28% e solo il 3% di conteggi WBC più alti (NS). Allo stesso modo, le donne che hanno consumato >200 ml di caffè/d avevano in media 38% più alto CRP, 54% più alto IL-6, 28% più alto SAA e 28% più alte concentrazioni di TNF-α e solo il 4% più alto numero di WBC (NS) rispetto ai non bevitori di caffè., Tutte le associazioni precedenti sono state anche testate dopo l’aggiustamento per i potenziali effetti confondenti dell’età, varie abitudini di vita (ad esempio, fumo), attività fisica e BMI, nonché la presenza o l’assenza di ipertensione, ipercolesterolemia e diabete e la frequenza del consumo dei partecipanti dei principali gruppi alimentari.
L’analisi post hoc ha rivelato differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda l’assunzione di caffè sia negli uomini che nelle donne., In particolare, rispetto al caffè non potabile, il consumo di ≥200 ml di caffè è stato associato ad aumenti sostanziali di CRP, SAA, IL-6 e TNF-α (Tabella 2). Per quanto riguarda i conteggi WBC, le differenze sono state significative quando abbiamo confrontato l’assunzione elevata di caffè (cioè, > 400 mL / d) senza assunzione, ma non quando abbiamo confrontato l’assunzione bassa di caffè (cioè, <200 mL/d) senza assunzione (Tabella 2).
Il BMI è stato positivamente correlato con tutti i marcatori infiammatori (P< 0,05)., Al contrario, il BMI era inversamente correlato con l’assunzione giornaliera di caffè (r = -0.04, P = 0.03). Tuttavia, non sono state osservate differenze per quanto riguarda l’effetto del consumo di caffè sui biomarcatori studiati quando i dati sono stati stratificati e analizzati dallo stato di obesità.
Le associazioni tra marcatori infiammatori e quantità di caffè consumato, dopo aggiustamento per diversi potenziali confondenti, sono presentate nella Tabella 3. Per mostrare quanta variabilità è stata spiegata dalla sola assunzione di caffè e di conseguenza quanta variabilità potrebbe essere attribuita alle covariate, sono inclusi i valori R2 corretti., Non sono state osservate differenze significative in questi biomarcatori quando abbiamo stratificato la nostra analisi per tipo di caffè consumato (cioè filtrato o non filtrato).
DISCUSSIONE
L’effetto del consumo di caffè sulle concentrazioni dei marcatori infiammatori è stato studiato in 3042 uomini e donne selezionati a caso dalla regione dell’Attica in Grecia., Il consumo di caffè è stato associato ad un aumento di tutti i marcatori infiammatori studiati, ma la differenza è stata significativa solo quando i partecipanti che hanno consumato >200 ml di caffè/d sono stati confrontati con i partecipanti che non hanno bevuto caffè. È stata anche osservata un’associazione variante dell’assunzione di caffè con i livelli di pressione sanguigna. È stata trovata un’associazione positiva tra consumo di caffè e presenza di ipercolesterolemia in entrambi i sessi. In contrasto con questi risultati, abbiamo osservato un’associazione inversa con l’obesità solo nelle donne., Tuttavia, dopo l’aggiustamento per le variabili confondenti, le associazioni tra consumo di caffè e marcatori infiammatori sono rimaste le stesse.
Negli ultimi anni, studi clinici e osservazionali hanno riferito che il consumo di caffè era associato ad aritmia cardiaca, frequenza cardiaca, colesterolo sierico, pressione sanguigna e di conseguenza rischio cardiovascolare (18). Tuttavia, nessuno studio metabolico ha studiato gli effetti del consumo di caffè sui marcatori infiammatori in partecipanti umani sani o pazienti con malattia coronarica., Uno studio sugli animali ha suggerito che le diete del caffè non sono associate a differenze nelle concentrazioni di IL-6 e TNF-α (19). Tuttavia, in quello studio specifico, i 2 gruppi di caffè-dieta di ratti Wistar hanno consumato l’equivalente (per il consumo umano) di 9 e 20 tazze di caffè istantaneo/d, rispettivamente, che è un modello quotidiano irrealistico per gli esseri umani. Al contrario, uno studio in vitro ha suggerito che l’induzione della caffeina di CRP nelle linee cellulari dell’epatoma umano potrebbe richiedere IL-6 e IL-1α, ma i cambiamenti nella sintesi SAA sono stati minimamente influenzati dalla caffeina (20)., Tuttavia, altri hanno suggerito che IL-6 controlli non solo la CRP ma anche la sintesi epatica SAA (21, 22).
Nel presente lavoro, riportiamo un’associazione positiva tra consumo di caffè e concentrazioni di IL-6. Si potrebbe ipotizzare che il caffè aumenti la sintesi di IL-6, che quindi influisce sulla produzione di CRP e SAA nel fegato. Il TNF è anche coinvolto nella sintesi proteica in fase acuta, ma è stato suggerito che solo IL-6 può stimolare la sintesi di tutte le proteine in fase acuta coinvolte nella risposta infiammatoria-vale a dire CRP, SAA, fibrinogeno e altri (23)., Sebbene sia stato suggerito in precedenza che la produzione di TNF-α, IL-1 e IL-6 potrebbe essere utile in risposta all’infezione, la sovrapproduzione che può verificarsi a seguito di una risposta infiammatoria potrebbe avere implicazioni patologiche (24).
Si noti che l’associazione osservata nel presente studio tra consumo di caffè e marcatori infiammatori era lineare, raggiungendo la significatività statistica solo quando>200 ml di caffè / d è stato consumato., Consumo di caffè 200 mL rappresenta ≈1 tazza; pertanto, i risultati qui presentati suggeriscono che l’aumento di marcatori infiammatori potrebbe essere evidente anche con 2 tazze di caffè/d.
Nel presente studio, il numero di partecipanti nelle categorie filtrato e non filtrato caffè non ci consentono di rendere ulteriormente i confronti statistici tra tipi di caffè. Tuttavia, va detto che alcuni ricercatori hanno riferito che il consumo di caffè non filtrato, ma non filtrato, ha un effetto ipercolesterolemico (25)., Una possibile spiegazione di questa differenza è che 2 delle sostanze contenute nel caffè non filtrato-cafestol e kahweol, che sono noti per avere effetti ipercolesterolemici (26, 27)—sono in gran parte intrappolate durante la filtrazione. Abbiamo anche osservato che il consumo di caffè era associato all’aumentata probabilità di ipercolesterolemia, ma non eravamo in grado di spiegare le differenze a causa dei vari tipi di caffè consumati., Elevate concentrazioni plasmatiche di omocisteina si osservano anche con il consumo di caffè non filtrato (28), ma un possibile effetto proinfiammatorio di queste sostanze rimane da chiarire.
Si dovrebbero notare diverse limitazioni nel presente studio. Il nostro progetto di studio era trasversale; pertanto, le ipotesi per le relazioni causali non possono essere disegnate. Il prelievo di sangue è stato eseguito in una sola visita. Bere caffè è stato valutato da auto-rapporti attraverso FFQS. Pertanto, le informazioni recuperate sulla quantità di caffè consumato potrebbero essere sopravvalutate o sottovalutate., Un’altra potenziale limitazione è che gli effetti di vari sintomi psicologici o altre caratteristiche comportamentali dei partecipanti sulle relazioni tra consumo di caffè e marcatori infiammatori non sono stati valutati. Tuttavia, i risultati sul consumo di caffè e sul comportamento umano o sul processo infiammatorio presentati in letteratura sono controversi e non forniscono prove per relazioni forti (18)., Un’altra limitazione del presente studio è stata il piccolo numero di soggetti che hanno bevuto >400 ml di caffè, specialmente quando quel numero è stato utilizzato nell’analisi multivariata.
La caffeina potrebbe essere la sostanza farmacologicamente attiva più frequentemente ingerita a livello globale. A causa del suo ampio consumo in quantità diverse dalla maggior parte dei segmenti della popolazione, la valutazione dell’effetto del consumo di caffè su vari marcatori cardiovascolari dovrebbe essere di grande importanza dal punto di vista della salute pubblica., Abbiamo osservato qui che anche un consumo moderato di caffè non filtrato aumenta la quantità di marcatori proinfiammatori della cardiopatia ischemica. Questi risultati potrebbero suggerire un altro meccanismo patobiologico attraverso il quale il consumo di caffè potrebbe influenzare il rischio coronarico. Sono necessari studi metabolici per confermare i nostri risultati, con il risultato di essere un messaggio di salute pubblica più forte.,
Ringraziamo i ricercatori sul campo dello studio ATTICA: Natasa Katinioti (esame fisico), Akis Zeimbekis (esame fisico), Spiros Vellas (esame fisico), Efi Tsetsekou (valutazione fisica e psicologica), Dina Masoura (esame fisico) e Lambros Papadimitriou (esame fisico)., Ringraziamo anche il team tecnico: Marina Toutouza (senior investigator e analisi biochimica), Carmen Vasiliadou (analisi genetica), Manolis Kambaxis (valutazione dello stato nutrizionale), Konstadina Palliou (valutazione dello stato nutrizionale), Constadina Tselika (valutazione biochimica), Sia Poulopoulou (valutazione biochimica), e Maria Toutouza (gestione database).,
I contributi degli autori erano i seguenti: AZ sviluppò l’idea iniziale e redasse il manoscritto; DP progettò lo studio, eseguì l’analisi dei dati e interpretò i risultati; CP e CC progettarono lo studio e redassero il manoscritto; e CS redasse il manoscritto. Gli autori non avevano conflitti di interesse.
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NOTE A PIÈ DI PAGINA
Supportato da borse di ricerca della Hellenic Cardiological Society (HCS2002) e della Hellenic Atherosclerosis Society (HAS2003) per lo studio ATTICA.