L’artroscopia del ginocchio è una tecnica minimamente invasiva che consente ai chirurghi ortopedici di valutare – e nella maggior parte dei casi, trattare – una serie di condizioni che interessano l’articolazione del ginocchio. Durante la procedura, il chirurgo ortopedico esegue piccole incisioni o portali nell’articolazione interessata, quindi inserisce una piccola telecamera e fibre ottiche per illuminare lo spazio interno. Le immagini ottenute con la fotocamera vengono quindi proiettate su uno schermo nella suite operativa.,
Mentre molte persone sono ora familiarità con la tecnica, potrebbe venire come una sorpresa che la prima valutazione artroscopica di un ginocchio in realtà ha avuto luogo nel 1918. (Ciò ha comportato l’inserimento del cannocchiale in un giunto, senza beneficio di illuminazione supplementare.) Nei decenni successivi, gli sforzi successivi per applicare la tecnica hanno incontrato un successo limitato.
“Non è stato fino all’avvento della fibra ottica negli 1970 e 1980, che l’artroscopia è diventata una tecnica utile e “user-friendly ” per i medici”, spiega Frank A. Cordasco, MD, che è un chirurgo ortopedico presso HSS., Oggi, grazie alla disponibilità di strumentazioni sofisticate, l’uso dell’artroscopia, in particolare nel ginocchio, è molto diffuso.
Vantaggi dell’artroscopia del ginocchio
Il vantaggio principale offerto dall’artroscopia è la capacità di ottenere più viste all’interno dell’articolazione. In passato, l’accesso ad alcune di queste aree richiedeva un’artrotomia – un intervento chirurgico in cui veniva praticata un’incisione aperta – e la dislocazione della rotula o della ginocchiera. “Quella procedura richiedeva ulteriori traumi al ginocchio e comportava il rischio di ulteriori lesioni all’articolazione”, spiega il dottor Cordasco.,
Al contrario, l’esame artroscopico dell’articolazione del ginocchio di solito danneggia poco i tessuti molli circostanti. Mentre la maggior parte dei chirurghi ortopedici continuano a fare affidamento su radiografie (raggi X) e risonanza magnetica per fornire importanti informazioni preliminari, molti concordano sul fatto che l’artroscopia è il miglior strumento diagnostico disponibile.
“Artroscopia offre pezzi di informazioni che gli altri test non”, dice il dottor Cordasco, ” compreso quello che è derivato sondando il tessuto interessato., La risonanza magnetica è uno strumento meraviglioso per valutare la struttura dei tessuti molli, ma non fornisce le informazioni tattili acquisite sondando i tessuti molli e valutandoli con l’osservazione visiva diretta.”
Qui all’ospedale per la chirurgia speciale, l’anestesia generale è raramente indicata per la chirurgia artroscopica del ginocchio che viene generalmente eseguita con anestesia regionale o occasionalmente locale (1).
Le applicazioni terapeutiche dell’artroscopia possono anche eliminare la necessità di incisioni di grandi dimensioni.,
Lesioni comuni al ginocchio
La ricostruzione dell’ACL (legamento crociato anteriore) e la riparazione di un menisco lacerato sono tra gli interventi artroscopici più comunemente eseguiti.
All’interno del ginocchio, queste strutture svolgono funzioni distinte. L’ACL aiuta a stabilizzare e sostenere l’articolazione. Ci sono due menischi nel ginocchio. Questi “cuscini” a forma di c della cartilagine aiutano a proteggere la cartilagine articolare, il rivestimento delle ossa che consente loro di scivolare senza problemi l’uno contro l’altro durante il movimento. (Lesioni o perdita di cartilagine articolare provoca artrite.,) Queste strutture fungono anche da ammortizzatori, distribuendo il carico sul ginocchio.
Le lesioni sia all’ACL che ai menischi sono comuni, in particolare negli atleti. (I menischi strappati sono anche visti nei pazienti più anziani come il risultato di un processo degenerativo.) Inoltre, i chirurghi spesso li vedono in congiunzione l’uno con l’altro. Questo può essere il risultato di lesioni subite allo stesso tempo, o in sequenza; cioè, una persona con un ACL lacerato è a maggior rischio di ferire i menischi. Le statistiche mostrano che oltre il 60% dei pazienti diagnosticati con una lacrima ACL ha anche un menisco strappato., Una differenza specifica di genere nelle lesioni ACL tra le giovani atlete è stata dimostrata negli ultimi anni. Le femmine hanno da 2 a 6 volte più probabilità di strappare il loro ACL rispetto alle loro coorti maschili, a seconda dello sport (2).
Alcune lesioni ACL e menisco possono essere trattati non chirurgicamente con riposo, terapia fisica, e la modifica di attività., Tuttavia, in una giovane persona attiva, la scelta di rinunciare alla ricostruzione ACL o alla riparazione del menisco rischia di provocare instabilità persistente e dolore al ginocchio, oltre a porre le basi per l’artrite degenerativa se non sono disposti a modificare significativamente le loro attività sportive.
Artroscopia e recupero del ginocchio
La chirurgia artroscopica avviene solo dopo che l’immediato gonfiore e l’infiammazione post-infortunio sono diminuiti e il paziente ha recuperato una gamma quasi completa di movimento.,
Foto artroscopica che mostra la rottura del menisco.
Quando l’ACL è sostiene una lacerazione completa, il chirurgo deve sostituirlo con un innesto. Gli innesti possono essere ottenuti dal ginocchio del paziente (definito un autotrapianto), o dal tessuto donato (definito un allotrapianto, ma a volte indicato come un innesto di cadavere). Generalmente, gli autotrapianti sono utilizzati nella popolazione adolescente e giovane di atleti e gli allotrapianti sono utilizzati nella popolazione di pazienti più anziani., Le fonti di autotrapianto includono l’innesto osseo-tendine rotuleo – osso, l’innesto del tendine del tendine del ginocchio o l’innesto del tendine del quadricipite. Quando viene utilizzato un autotrapianto, viene recuperato attraverso una piccola incisione aperta.
Il tasso di successo generale dopo la ricostruzione del LCA è compreso tra l ‘ 85 e il 90%. Negli ultimi anni il tasso di chirurgia revisione ACL è aumentato, spesso a seguito di lesioni ricorrenti al ginocchio qualche tempo dopo l’intervento chirurgico originale (3).,
Il tempo di recupero da una ricostruzione ACL varia, con un periodo da circa 6 a 9 mesi che rappresenta un tempo medio richiesto prima che l’atleta ritorni agli sport di collisione. Durante questo periodo il paziente partecipa a un programma di riabilitazione progettato per ripristinare la gamma di movimento, rafforzare i muscoli e ritrovare l’equilibrio e le abilità specifiche dello sport.
Artroscopia foto che mostra la rottura del menisco.
L’obiettivo del trattamento per un menisco strappato è la conservazione della struttura., Il menisco ha uno scopo: trasmettere il carico attraverso l’articolazione. A seconda del tipo di lacrima, della posizione della lacrima, della qualità del frammento lacerato e dell’età del paziente, riparare il menisco è la priorità del chirurgo. È stato dimostrato che quando un atleta sostiene una lacrima che non può essere (o non è) riparata, sono ad aumentato rischio di sviluppare danni alla cartilagine articolare-artrite precoce (4).
Ove possibile, il chirurgo sutura il menisco strappato insieme utilizzando una delle varie tecniche. Le suture sono posizionate utilizzando tecniche artroscopiche., Quando la lacerazione del menisco non può essere riparata a causa della posizione, del tipo di lacrima, della scarsa qualità del tessuto o dell’insufficiente apporto di sangue (solitamente associato alla posizione della lacrima), il menisco viene parzialmente asportato – definito meniscectomia parziale – preservando il più possibile la struttura normale. In alcuni casi, quando la lacrima è complessa o grave, il chirurgo ortopedico deve rimuovere la maggior parte del menisco. In questi casi, è spesso opportuno trapiantare un menisco allotrapianto dal tessuto donatore in un secondo momento per prevenire il deterioramento degenerativo dell’articolazione.,
Illustrazione che mostra lo strappo e l’area di resezione.
Circa il 70-90% delle riparazioni del menisco artroscopico ha successo. È interessante notare che quei pazienti che hanno ferito sia il loro ACL che il loro menisco e che si sottopongono a trattamento per entrambe le lesioni allo stesso tempo, hanno tassi di successo più elevati. “Nella ricostruzione di un ACL”, spiega il dottor Cordasco, ” piccoli tunnel sono posti nella tibia e nel femore (attraverso il quale viene posizionato l’innesto), il che si traduce in una piccola quantità di sangue., La convinzione è che il sangue trasporta fattori che possono effettivamente stimolare la guarigione del menisco.”
Il tempo di recupero per questi interventi varia, con un intervallo medio di 3-6 settimane rispetto alla meniscectomia parziale e da 12 a 16 settimane per quanto riguarda la riparazione del menisco. I pazienti sono arruolati in un programma di riabilitazione durante questo periodo.
Artroscopia del ginocchio Innovazione
Guardando al futuro, Dr. Cordasco anticipa che la maggior parte dei progressi in questi interventi chirurgici coinvolgerà modi di stimolare la guarigione biologicamente., Ad esempio, i ricercatori stanno ora esaminando una tecnica in cui i due bordi del menisco strappato sarebbero “dipinti” con un fattore di crescita che promuoverà la guarigione. Un’altra tecnica possibile comporterebbe la creazione di un’impalcatura tra i pezzi e l’aggiunta di un fattore di crescita che consentirebbe la rigenerazione del tessuto.
Nel caso della ricostruzione ACL, l’uso di viti osteoconduttive (hardware impregnato di materiale in grado di stimolare la guarigione del tendine nell’osso) può eventualmente accelerare la guarigione e ottenere un fissaggio più sicuro., E come nel caso della ricerca sul menisco, il concetto di creare un’impalcatura trattata con fattore di crescita che si tradurrebbe in rigenerazione del tessuto ACL potrebbe eliminare la necessità di innesti.,
oltre alla ricostruzione ACL e riparazione del menisco, l’artroscopia viene utilizzato per:
- la Ricostruzione di altri legamenti che sostengono il ginocchio
- la rigenerazione della cartilagine Articolare
- Artrite del ginocchio per fornire sollievo dai sintomi di clic o di chiusura
Utilizzando le tecniche artroscopiche, il chirurgo ortopedico può liscio difetti o rimuovere piccoli pezzi di tessuto lasso, che può essere la causa di questi problemi., In generale, il trattamento artroscopico dell’artrite del ginocchio ha indicazioni limitate ed è considerato solo dopo aver esaurito altri trattamenti non operativi in circostanze speciali.
L’artroscopia può anche aiutare nel trattamento delle fratture in combinazione con una procedura aperta per riparare l’osso. “Quando un paziente ha una frattura al ginocchio, l’artroscopia ci consente di vedere queste aree senza interrompere l’articolazione”, spiega il Dr. Cordasco. “Possiamo impostare l’osso e posizionare eventuali perni, viti o hardware aggiuntivi necessari con il minimo rischio di ulteriori lesioni al paziente.,”
Se stai considerando una procedura artroscopica, è importante essere sicuri che l’ortopedico sia qualificato. “La maggior parte dei chirurghi ortopedici ha la formazione appropriata per eseguire l’artroscopia diagnostica, cioè l’uso della tecnica per valutare il ginocchio”, afferma il dott. “Tuttavia, operazioni come ricostruzioni dei legamenti, riparazioni del menisco, trapianti di allotrapianto meniscale e tecniche di ripristino della cartilagine articolare richiedono una formazione specializzata in medicina dello sport o chirurgia artroscopica.”
1., Dunn WR, Cordasco FA, Flynn E, Jules K, Gordon M e Liguori G: Un confronto prospettico randomizzato tra anestesia spinale e anestesia locale con infusione di propofol per artroscopia del ginocchio. Artroscopia 22: 479-483, 2006.
2. Toth AP e Cordasco FA: Lesioni ACL nell’atleta femminile. J Gend Specif Med 4: 25-34, 2001.
3 Battaglia MJ, Cordasco FA, Hannafin JA, Rodeo SA, O’Brien SJ, Altchek DW, Cavanaugh J, Wickiewicz TL, Warren RF: Risultati della revisione della chirurgia del legamento crociato anteriore. Am J Sport Med, 35:2057-2066, 2007.
4.,Williams RJ, Warner K, Petrigliano F, Potter HG, Hatch J, Cordasco FA: un’analisi del risultato funzionale e della cartilagine articolare dei pazienti con meniscectomia parziale artroscopica con un follow-up minimo di cinque anni. HSS J,
3(1):35-43, 2007.
Aggiornato: 20/11/2009
Sommario preparato da Nancy Novick
Autori
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College