Tabella I.
*

Una regola di pollice usiamo nella nostra pratica di avviamento al grande prossimale comune, ridurre la dose di steroide metà con ogni articolazione distale (cioè Triamcinolone utilizzare in gamba: ginocchio – 40 mg, caviglia – 20 mg, MTP è di 5-10 mg, IPJ è di 1-5 mg)

**

Metil prednisolone (Depo-Medrol) e triamcinolone acetonide (Kenalog) sono segnalati per causare meno post-iniezione flare; triamcinolone acetonide e triamcinolone hexacetonide (Aristospan) sono segnalati per avere più attività clinica.,

***

La tossicità della lidocaina (per preparazioni senza epinefrina) si verifica intorno alla dose totale di 4,5 mg/kg, circa 300 mg (30 ml) in una persona di 70 kg.

Per la maggior parte dei versamenti senza diagnosi chiara, inviare quanto segue:

  • Conta cellulare e differenziale

  • Proteine e glucosio

  • Coltura batterica e macchia di gram

  • Microscopia (ad es.,, microscopia leggera polarizzata in gotta sospetta o pseudogotta)

  • Considerare test per bacillo acido-veloce (AFB) e funghi se clinicamente indicato

Passo 1: Preparazione

Eseguire un esame fisico accurato, concentrandosi sulla palpazione dei punti di riferimento articolari. Contrassegnare l’area per l’ingresso dell’ago nella pelle con una penna di marcatura chirurgica (permanente).

Sterilizzare un’area di 5 cm di diametro attorno al sito di puntura utilizzando 3 tamponi di iodio con cerchi concentrici verso l’esterno o con un singolo tampone di clorexidina x 60 secondi., Lasciare asciugare entrambe le sostanze-questo è importante per la loro attività battericida/statica. (Non c ‘ è bisogno di pulire il detergente off prima di puntura.) Dopo aver sterilizzato l’area, solo l’ago tocca il sito contrassegnato (“tecnica no touch”). Se si tocca l’area con la mano o un oggetto non sterile, ri-sterilizzare come sopra prima di procedere.,

Preparare le siringhe e gli aghi in base alla procedura pianificata:

  • Solo per artrocentesi, utilizzare un ago calibro 18 (articolazioni medie e grandi) o 22 (piccole articolazioni) collegato a una siringa da 5-60 cc a seconda delle dimensioni dell’articolazione e del volume di liquido necessario. è probabile che 5-10 cc siano adeguati per i test di routine. Per l’artrocentesi terapeutica, può essere indicata una siringa più grande.

  • Per l’artrocentesi seguita da iniezione di corticosteroidi, utilizzare l’ago e la siringa sopra per l’artrocentesi e preparare una siringa separata da 5-10 cc per i farmaci (ad es.,, per il ginocchio: una siringa di 5 cc che contiene 1 cc di 40 mg/ml triamcinolone acetonide mescolato con 4 cc di lidocaina normale).

  • Per l’iniezione di corticosteroidi utilizzare un ago calibro 25 con miscela di steroidi in una siringa preparata come sopra.

Fase 2: Anestetizzare l’area (opzionale a seconda delle preferenze e della procedura)

L’anestesia / analgesia cutanea può essere eseguita in più metodi. Per l’artrocentesi con un ago grande, l’anestesia cutanea può essere preferibile, mentre potrebbe non essere necessaria se si esegue un’iniezione articolare con un ago calibro 25., Discutere le opzioni con il paziente in anticipo:

  • Ice

  • Stiramento della pelle (anti-trazione che limita il disagio della pelle distensione)

  • Etile cloruro spray

  • anestetico locale (ad esempio, EMLA) amministrazione

  • Cutanea anestesia con 1-3 mL di lidocaina e un ago 25G

Se si utilizza il ghiaccio, cloruro di etile o anestetici topici, applicare prima di skin prep. Se si utilizza l’iniezione di lidocaina per l’anestesia locale (ad es.,, prima di grande artrocentesi dell’ago), inietti ~ 1-3ml lidocaina con un ago del calibro 25 per via sottocutanea al sito segnato. Attendere alcuni minuti dopo l’iniezione di lidocaina per effetto anestetico prima di artrocentesi.

Fase 3: Aspirare / iniettare

Per l’artrocentesi, applicare la contro-trazione sulla pelle al di fuori dell’area sterilizzata e inserire la pelle con l’ago nel sito contrassegnato, avanzando verso lo spazio articolare mentre si tira indietro lo stantuffo della siringa con una forza delicata e costante. Si creerà un piccolo vuoto., Quando si entra nel giunto, la siringa inizierà a riempirsi di liquido sinoviale.

Una volta che il liquido entra nella siringa, interrompere l’avanzamento dell’ago e cercare di mantenere la posizione per il resto dell’aspirazione. Una volta nello spazio articolare, aspirare il liquido sinoviale al volume necessario, sulla base di studi previsti o necessità di drenaggio terapeutico.

Se l’ago si muove e/o il flusso si ferma prima del volume desiderato, provare ad avanzare e ritrarre leggermente, senza riposizionarlo radicalmente.

Se non viene rilevato alcun aspirato, tirare indietro l’ago fino a quando non si è nel tessuto molle, ma non fuori dalla pelle., Rivalutare rapidamente quale direzione è ottimale per raggiungere lo spazio articolare. Reindirizzare l’ago a destra oa sinistra, superiore o inferiore, a seconda della posizione obiettivo. Avanzare di nuovo, fino a trovare il liquido articolare.

Se si esegue artrocentesi seguita da iniezione articolare (a volte chiamata “tecnica a due siringhe, un ago”), tenere saldamente il mozzo tra il pollice e l’indice, con il mignolo/l’aspetto ulnare della mano appoggiato sulla pelle del paziente per la stabilità. Svitare la siringa e sostituire le siringhe con la siringa contenente farmaci per iniezione., Una volta che la nuova siringa è a posto, iniettare il farmaco. Se si avverte resistenza, potrebbe essere necessario ritrarre o cambiare leggermente posizione se il foro dell’ago è ostruito.

Se si esegue l’iniezione intraarticolare di corticosteroide e/o anestetico locale da solo, applicare la contro-trazione sulla pelle al di fuori dell’area sterilizzata e inserire la pelle con l’ago nel sito contrassegnato, avanzare fino a quando non si è nello spazio articolare (profondità a seconda delle dimensioni e della profondità dell’articolazione e delle dimensioni del paziente.) Iniettare tutto il farmaco alla profondità desiderata., Evitare di iniettare nei tendini (questo è solitamente notato come resistenza all’iniezione, ritrarre fino a quando il farmaco scorre liberamente in questo caso) ed evitare l’iniezione nel derma (l’iniezione di steroidi può causare atrofia del grasso cutaneo.)

Una volta completata l’aspirazione e / o l’iniezione, rimuovere l’ago, applicare una pressione con una garza sterile, pulire via lo iodio con alcool e applicare una benda adesiva.,

Vedere Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7 e Figura 8 per una serie di foto e brevi descrizioni degli approcci all’artrocentesi e all’iniezione articolare per iniezioni comuni: articolazione gleno-omerale della spalla e spazio subacromiale (extra-articolare), gomito, ginocchio, articolazione tibiotalare della caviglia e 1a articolazione MTP. Gli approcci qui sono adattati dalle eccellenti serie di articoli di Tallia e Cardone e Zuber in AFP 2002-2003.

Figura 1

Avvicinamento anteriore del ginocchio piegato all’articolazione tibiofemorale del ginocchio., Entri nella linea unita, ago diretto a 45 gradi alla pelle verso la linea mediana della rotula, ago parallelo al pavimento. (Ovale nero = rotula; archi rossi = linea articolare). NB. Mentre successo per l’iniezione articolare, questa tecnica è stata riportata per essere meno successo per artrocentesi vs approccio sovrapatellare.

Figura 2

Approccio sovrapatellare laterale all’articolazione femoro-rotulea del ginocchio. Entra nell’aspetto supralaterlale o supramediale della rotula., Ago diretto con un angolo di 45 gradi rispetto alla pelle che punta sotto e verso il punto medio della rotula. (Ovale nero = rotula; archi rossi = linea di giunzione)

Figura 3

Avvicinamento anteriore al tibiotalare (caviglia). Ago diretto posterolateralmente, ago parallelo alla superficie plantare o leggermente verso la superficie plantare., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Ago diretto nel mezzo di tre punti di riferimento ossei (RH = testa radiale, LE = epicondilo laterale, OP = processo olecrano.)

Figura 6

approccio Anteriore per articolazione gleno-omerale. Inserire la pelle 1 cm laterale al processo coracoide, ago diretto posteriore e leggermente laterale., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Inserisci la pelle inferiore all’aspetto posterolaterale dell’acromion. Ago diretto verso processo coracoide ipsilaterale e angolo leggermente superiore. (Triangolo blu = scapola, freccia rossa = percorso dell’ago)

  • Diminuire al livello normale di attività (nessuna attività faticosa) per alcuni giorni dopo l’iniezione di corticosteroidi, dopo un graduale ritorno alla normale attività.

  • Discutere segni e sintomi di infezione e precauzioni-tornare immediatamente alle cure primarie, alle cure urgenti o al pronto soccorso ospedaliero.,

  • Discutere i segni di riacutizzazione post-iniezione nei pazienti trattati con iniezione di corticosteroidi e il piano di cura-ice, FANS / APAP, riposo relativo.

  • In caso di iniezione congiunta con corticosteroide e anestetico locale, i pazienti possono sperimentare un sollievo immediato dall’anestetico per ore. Questo effetto diminuirà, seguito solitamente dall’inizio più lento di sollievo dal dolore in 48 ore mentre lo steroide comincia ad avere effetto.

  • Stretching / rafforzamento / riposo come indicato in base alla diagnosi di base.

Vedere la Tabella II per l’interpretazione dell’analisi del liquido sinoviale.,

Tabella II.
Normale Non infiammatorio (ad es.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Insidie comuni.

Quali sono le possibili complicanze dell’artrocentesi e/o dell’iniezione articolare?,

  • infezione Iatrogena (1/10000 a 1/100,000) – questo di solito dura circa 12-48 ore da sviluppare) – richiede urgente di ortopedia per il comune di lavaggio

    • Corticosteroide/iniezione anestetica locale solo:

    • Post-iniezione di flare in 1-6%, pensato per la risposta infiammatoria a corticosteroidi cristalli (generalmente inizia 2 ore-2 giorni dopo l’iniezione di corticosteroidi) – auto-limitata in 3-5 giorni e risponde ai FANS dell’)

    • Alterata del glucosio di controllo (per circa 1-2 settimane in pazienti con diabete preesistente o alterata tolleranza al glucosio., Iperglicemia si verifica in modo dose-reattivo alla potenza e la quantità di corticosteroide utilizzato)

    • Rottura del tendine

    • Necrosi grassa / calcificazione

    V. Norme nazionali, indicatori di base e misure di qualità.

    Non sono ancora stati stabiliti standard/parametri di riferimento nazionali.

    VI. Quali sono le prove?

    Barr, L. “Procedure ecoguidate di base”. Crit Cura Clin. vol. 30. 2014. pp. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, MM.. “Arthrocentesis and Therapeutic Joint Injection: An Overview for the Primary Care Physician”., Prim Cura Clin Ufficio Pract. vol. 37. 2010. pp. 691-702.

    Bloom, JE. “Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain”. Cochrane Database di revisioni sistematiche. 2012.

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