Lo studio PRIME è il primo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, su un antipsicotico atipico in questa popolazione clinica di nuova definizione. Lo studio incorpora fasi a lungo termine con e senza farmaci per accertare il tasso di conversione psicotica in questa popolazione, nonché la sicurezza e l’efficacia dell’intervento antipsicotico in questa fase dello sviluppo della malattia.,
“Considerando che l’idea non è nuova, diversi sviluppi recenti hanno reso la ricerca di intervento precoce fattibile, etica e convincente”, ha osservato l’investigatore principale Thomas McGlashan, MD e colleghi (McGlashan et al., 2003).
Ci sono indicazioni che il trattamento antipsicotico precoce somministrato prima (Falloon, 1992; McGorry et al., in stampa) o subito dopo l’insorgenza psicotica (Lieberman e Fenton, 2000) può aumentare la risposta al trattamento e produrre un risultato migliore a lungo termine., Sebbene non ci siano stati studi controllati, il trattamento nella fase prodromica sembra esercitare un certo effetto preventivo (McGorry et al., in stampa).
Lo sviluppo di antipsicotici atipici ha anche fornito l’opportunità di un intervento precoce più sicuro, nella valutazione degli investigatori. Pur riconoscendo tali effetti collaterali come aumento di peso e sonnolenza, McGlashan e colleghi ritengono che i rischi di reazione avversa acuta agli antipsicotici atipici nella fase prodromica siano inferiori a quelli degli agenti più anziani., Rimane, tuttavia, il rischio particolare nel tentare il trattamento preventivo e preventivo del farmaco in pazienti che possono essere diagnosticati erroneamente come prodromico.
“Mentre questi rischi accompagnano qualsiasi studio di trattamento dei neurolettici nella schizofrenia”, hanno osservato McGlashan e colleghi (2003), “sono ingranditi nell’intervento prodromico perché tali campioni possono contenere persone che sono prodromici falsi positivi che sono esposti ai rischi, ma non necessariamente i benefici della diagnosi e del trattamento antipsicotico.,”
Diagnosi prodromica
Un metodo accurato per identificare e valutare i sintomi della sindrome prodromica era essenziale, quindi, affinché la ricerca di intervento precoce progredisse. La scala dei sintomi prodromici (SOPS) sviluppata da McGlashan e colleghi (2001) ha fornito una scala a sei punti e criteri di ancoraggio per valutare cinque sintomi positivi attenuati, quattro sintomi di disorganizzazione e quattro sintomi generali. La SOPS si distingue da altre scale di gravità della malattia psicotica per avere una maggiore sensibilità per i sintomi subpsicotici o attenuati.,
I PRIMI ricercatori hanno incorporato la scala di valutazione SOPS nel formato di intervista diagnostica dell’intervista strutturata per la sindrome prodromica (SIPS) (Miller et al., 2002b). Con questo processo di intervista, gli investigatori potrebbero valutare i sintomi positivi della SOPS, impiegare la scala di valutazione globale del funzionamento (GAF) e ottenere una storia familiare di malattia mentale., Queste valutazioni sono state quindi applicate contro i Criteri delle sindromi prodromiche (COPS) per classificare i pazienti in tre sottogruppi prodromici ad alto rischio con, rispettivamente, rischio genetico e stato di deterioramento, stato sintomatico positivo attenuato o breve stato psicotico intermittente. Queste classificazioni sono state precedentemente segnalate predittive dell’insorgenza di psicosi entro un anno (Yung e McGorry, 1996).,
Per stabilire il tasso di sviluppo della psicosi e l’efficacia del trattamento in questa popolazione, è stata sviluppata una scala finale per definire l’insorgenza dei sintomi psicotici o la “conversione” dalla fase prodromica. La presenza di Scala di psicosi (POPS) segna l’inizio dalla presenza di sintomi positivi a livello psicotico di intensità e di frequenza e durata sufficienti (McGlashan et al., 2003).
I ricercatori hanno riferito che i SIP hanno un’elevata affidabilità e validità predittiva (Miller et al., 2002a; Miller et al., 2002b)., In tutti i siti di studio, i pazienti che soddisfacevano i criteri prodromici hanno avuto insorgenza psicotica ad un tasso compreso tra il 36% e il 54% entro un anno. La maggior parte dei pazienti si è convertita entro i primi sei mesi dalla valutazione basale. Ciò ha indicato che gli strumenti e i criteri erano utili per identificare i pazienti nella fase prodromica tardiva della loro malattia: “I risultati supportano la validità di questi criteri come la definizione di stati prodromici che segnano un alto rischio imminente di psicosi “(McGlashan et al., 2003).,
Progettazione dello studio PRIME
Nel corso dello studio, dopo lo screening e la valutazione basale, i pazienti sono randomizzati ad un trattamento in doppio cieco della durata di un anno con olanzapina da 5 mg/die a 15 mg / die o placebo. Gli interventi psicosociali sono disponibili, ma variano in natura tra i siti di studio da un approccio di formazione per la risoluzione dei problemi, alla psicoeducazione su sintomi e farmaci, alla gestione dello stress.
I pazienti vengono seguiti per un ulteriore anno dopo la sospensione del trattamento o la sospensione del placebo., Alla fine di questo secondo anno, se non hanno manifestato psicosi, i pazienti vengono sottoposti a un controllo clinico non di studio appropriato. Se i sintomi psicotici emergono in questo periodo o prima, i pazienti vengono inseriti in una fase di salvataggio di sei mesi con olanzapina in aperto da 5 mg/die a 20 mg/die. Una terza fase di follow-lungo di un anno è aperta ai pazienti che completano e a coloro che hanno interrotto lo studio ma desiderano mantenere il contatto. L’inclusione aperta ha lo scopo di facilitare la determinazione del tasso di conversione psicotica tra questi pazienti con sindrome prodromica putativa.,
La popolazione in studio è descritta in dettaglio in un rapporto separato (Miller et al., 2003). Ogni paziente ha avuto una qualche forma di contatto psichiatrico prima di entrare nello studio. Gli antidepressivi erano la classe di farmaci psichiatrici più frequentemente prescritta, con circa il 40% dei pazienti che ne riferiva l’uso. Tutti i pazienti che avevano ricevuto un trattamento antidepressivo avevano interrotto il farmaco prima della valutazione di base dello studio a causa della mancanza di effetto o per essere diventati più sintomatici e/o funzionalmente compromessi durante l’assunzione del farmaco.,
I ricercatori hanno notato, tuttavia, che il livello dei sintomi affettivi non era elevato all’atto dell’iscrizione. Hanno ipotizzato che il trattamento antidepressivo avrebbe potuto servire a escludere i pazienti i cui sintomi erano prodromi di malattia affettiva piuttosto che psicotica. “Può darsi che vediamo persone prodromicamente sintomatiche per le quali il trattamento antidepressivo non ha funzionato perché la fisiopatologia sottostante non è di natura affettiva”, hanno indicato. “Il trattamento con antidepressivo, in un certo senso, triages pazienti con disturbi affettivi primari ad un percorso diverso “(Miller et al., 2003).,
La maggior parte dei pazienti (93%) ha soddisfatto i criteri per lo stato prodromico dei sintomi positivi attenuati. Dieci di questi pazienti hanno anche soddisfatto i criteri per il rischio genetico e lo stato di deterioramento, insieme ad altri tre in questa categoria. Nessun paziente è stato trovato con un breve stato psicotico intermittente.
Sebbene la gravità dei sintomi psichiatrici generalmente non superasse il livello misurato con SOP, i punteggi GAF riflettevano una sostanziale disabilità funzionale; con una perdita di capacità funzionale di 15 punti nell’anno precedente al contatto con la clinica dello studio., “Questa è una popolazione che è chiaramente disabilitata nonostante una relativa quiescenza di espressione sintomatica”, hanno osservato gli investigatori (Miller et al., 2003).
Questa scoperta era coerente con la revisione della letteratura di Miller e colleghi, che indicava che i sintomi prodromi alla fine emergono insieme al declino funzionale (Davidson et al., 1999; Maurer e Hafner, 1995). “La fase prodromica sembra iniziare con la perdita di capacità strumentali complesse come il funzionamento sociale e intellettuale”, hanno osservato gli investigatori., “La formazione dei sintomi di solito segue tali sviluppi, prima con sintomi negativi e / o affettivi, poi con sintomi positivi” (Miller et al., 2003).
La domanda principale posta nello studio PRIME-se l’intervento antipsicotico precoce possa ritardare o prevenire l’insorgenza di psicosi-sarà probabilmente ampliata per considerare se tale intervento migliora il livello di funzionamento., Questi risultati probabilmente comprendenti pazienti in prodromo tardivo, dati gli alti livelli di disabilità funzionale, porranno anche la questione se, dati criteri diagnostici sufficienti, ci sarebbe un ulteriore vantaggio di intervenire in prodromo precoce.
Davidson M, Reichenberg A, Rabinowitz J et al. (1999), Marcatori comportamentali e intellettuali per la schizofrenia in adolescenti maschi apparentemente sani. Am J Psichiatria 156 (9): 1328-1335 .
Maurer K, Hafner H (1995), Aspetti metodologici della valutazione dell’insorgenza nella schizofrenia. Schizophr Res 15(3):265-276.,i nostri servizi sono a vostra disposizione. (2001), Una scala per la valutazione dei sintomi e degli stati prodromici. In: Intervento precoce nei disturbi psicotici, Miller TJ, Mednick S, McGlashan TH et al., eds. Boston: Kluwer Academic Publishing, pp135-150.
McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D et al. (2003), The PRIME North America randomized double-blind clinical trial of olanzapine versus placebo in patients at risk of being prodromally symptomical for psychosis. I. Studio razionale e design. Schizophr Res 61(1):7-18.
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