Dimorfismo sessuale degli AAA umani: Relazione con il RAS
Gli AAA sono definiti come un allargamento dell’aorta addominale che è 1,5 volte la dimensione di un normale diametro aortico addominale infrarenale (per gli esseri umani, ≥ 3 centimetri (cm)) . Gli interventi vengono introdotti quando il tasso di crescita è superiore a 0,5 cm in 6 mesi, se l’AAA si è espansa a ≥ 5,5 cm o se il paziente diventa sintomatico . Una volta che un AAA ha raggiunto 5,5 cm, il rischio di rottura AAA supera i rischi di un intervento chirurgico ., Questi AAA in rapida crescita possono essere influenzati da una serie di fattori. I fattori di rischio che contribuiscono alla crescita o allo sviluppo di AAA includono il fumo, il sesso maschile, la storia familiare, l’età e la presenza di malattie cardiovascolari, come ictus o malattia coronarica . I fattori di rischio negativi includono il sesso femminile, la cessazione del fumo e una dieta sana . È stato registrato che negli Stati Uniti più di 15.000 persone muoiono a causa di rotture AAA ogni anno e circa 200.000 persone sono diagnosticate con un AAA . L’unico metodo disponibile di terapia AAA è l’intervento chirurgico., All’inizio, le diagnosi di AAAs sono state eseguite con la palpazione dell’addome per sentire se il flusso sanguigno pulsatile dell’aorta addominale poteva essere rilevato . Poiché la tecnologia ad ultrasuoni può essere eseguita da medici di famiglia, ha un rischio minimo per il paziente e non è una procedura costosa, gli screening ecografici avvengono più comunemente in ambienti basati sulla comunità . Infatti, mentre si pensava che una maggiore disponibilità di screening avrebbe aumentato drasticamente i costi sanitari, due recenti studi hanno dimostrato che non è il caso ., Uno studio ha dimostrato che se un uomo di 65 anni ha uno screening ecografico, questo ha ridotto i costi sanitari di $10.000 .
Il sesso maschile è un fattore di rischio ben definito che promuove lo sviluppo di AAA. Secondo le più recenti linee guida della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti, gli screening ecografici sono raccomandati per gli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato (raccomandazione di grado B). Al contrario, le prove attuali non sono sufficienti a raccomandare uno screening simile in donne di età simile o in donne che hanno mai fumato., Infatti, solo la Society of Vascular Surgery e la Society for Vascular Medicine and Biology raccomandano lo screening per le donne che hanno fattori di rischio positivi, come l’età, il fumo o la storia familiare . Questo è sconcertante dal momento che le donne con un AAA hanno più complicazioni da un intervento chirurgico e un aumento dei tassi di mortalità . Inoltre, la progressione AAA è più rapida nelle donne rispetto agli uomini . Inoltre, i tassi di rottura dei piccoli AAA sono da tre a quattro volte superiori nelle donne rispetto agli uomini . Uno studio recente ha dimostrato che le donne che hanno AAAs si rompono di più a tutti gli intervalli (sia AAAs piccoli che grandi) rispetto agli uomini ., È stato anche dimostrato che le donne con un parente che ha un AAA sono anche a rischio più elevato rispetto ai loro parenti maschi rispetto al rischio complessivo della popolazione . Inoltre, le donne che fumano sono a rischio più elevato rispetto agli uomini che fumano per lo sviluppo di un AAA, e i tassi di fumo sembrano aumentare nelle donne mentre diminuiscono negli uomini . Inoltre, le donne tendono a sviluppare AAAS in età avanzata rispetto ai maschi rendendo l’intervento chirurgico più difficile ., Prendendo in considerazione questi dati, sembra giustificato avere una serie di standard che i medici possono utilizzare per una migliore cura per le donne che potrebbero essere diagnosticate con un AAA.
Gli ormoni sessuali e i cicli riproduttivi sono diversi tra uomini e donne e mentre i modelli animali hanno dimostrato che il testosterone è dannoso e il 17β-estradiolo è protettivo nello sviluppo AAA, gli studi clinici hanno fornito risultati contrastanti., Per esempio, uno studio trasversale degli uomini australiani ha indicato che i pazienti del AAA hanno avuti testosterone libero e totale più basso e più alto ormone luteinizzante (LH) che gli uomini senza un AAA . Allo stesso modo, la HRT nelle donne ha mostrato un rischio minimo e persino aumentato di AAAs nell’iniziativa per la salute delle donne . Alcune di queste differenze potrebbero riguardare l’età e la salute riproduttiva del paziente. In confronto, uno studio ha dimostrato che le donne con un AAA più grande hanno raggiunto la menopausa in età precoce rispetto alle donne con un AAA più piccolo o nessun ., In un piccolo studio clinico su 15 uomini e 15 donne, è stato dimostrato che il rischio di rottura della parete di picco era più alto nelle donne . Questo aumento del rischio di rottura delle donne potrebbe essere indicativo di differenze nelle proprietà biomeccaniche dell’aorta infrarenale.
Un’altra differenza tra uomini e donne riguarda l’anatomia vascolare dell’aorta. Gli uomini hanno tipicamente aortas più grandi dovuto il loro aumento nella dimensione confrontata alle donne, contribuendo alle differenze nelle proprietà biomeccaniche aortiche., Ciò è importante poichè l’accessibilità all’aorta addominale è stata indicata per essere più problematica in donne dovuto una più piccola dimensione dell’arteria femorale . I due tipi di riparazione vascolare che possono essere eseguiti sui pazienti sono la riparazione aperta o la riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR). La riparazione aperta richiede al chirurgo vascolare di aprire la cavità addominale, legare le porzioni superiore e inferiore dell’aorta addominale e rimuovere il tessuto aneurismatico in modo da poter inserire un innesto sintetico., Questo processo può essere tecnicamente impegnativo e può causare complicanze postoperatorie, come insufficienza renale e ictus. Inoltre, a causa del più alto rischio perioperatorio associato alla riparazione aperta, EVAR è la modalità predominante dell’intervento chirurgico . Diversi studi suggeriscono differenze di sesso in EVAR, comprese le differenze di accesso dell’arteria iliaca, diametro lunghezza del collo e l’angolazione, diversa morbilità complessiva e mortalità, e più complicanze perioperatorie e postoperatorie ., Date queste differenze di sesso nell’unico intervento terapeutico disponibile per AAAs, vi è la necessità di ulteriori ricerche per definire le differenze meccanicistiche sottostanti nello sviluppo e nella progressione dell’AAA tra maschi e femmine.
I metodi utilizzati per definire i tassi di crescita AAA e il rischio di rottura applicati a uomini e donne influenzano la terapia. Ad esempio, la Legge di Laplace viene spesso utilizzata per definire il rischio AAA., Questa legge impone che la tensione della parete sia proporzionale al prodotto della pressione sanguigna e del raggio del vaso sanguigno, e quindi il diametro medio AAA è stato utilizzato per valutare il rischio di rottura AAA. Tuttavia, questo fa supporre che il vaso sanguigno sia un semplice cilindro che non presenta cambiamenti nella tensione della parete lungo la sua lunghezza e che il flusso sanguigno sia unidirezionale (il che potrebbe non essere il caso poiché la curvatura del vaso si verifica durante lo sviluppo AAA e i cambiamenti nello stress oscillatorio, circonferenziale e longitudinale possono influenzare il rischio AAA)., Studi precedenti hanno dimostrato che le donne avevano una resistenza alla trazione AAA inferiore rispetto agli uomini . L’analisi degli elementi finiti (FE) viene anche utilizzata per determinare la biomeccanica dell’aorta infrarenale. Utilizzando l’analisi FE, sia il sesso femminile che la superficie corporea sono correlati positivamente con lo stress della parete di picco e il rischio di rottura . Inoltre, quando i pazienti sono stati indicizzati alla superficie corporea, le donne avevano dimensioni aneurisma più grandi rispetto agli uomini al momento della riparazione AAA ., Inoltre, poiché l’aorta infrarenale delle femmine è più piccola, utilizzando gli stessi criteri di crescita tra donne e uomini sottovaluta significativamente lo sviluppo AAA e il rischio di rottura delle donne . Più recentemente, l’indice di dimensione aortica (ASI), che rappresenta il diametro aneurismatico massimo diviso per la superficie corporea, viene utilizzato dai medici per valutare il rischio di rottura AAA., Un’ulteriore misura del rischio di rottura AAA è la valutazione biomeccanica del rischio di rottura (BRRA), che utilizza la simulazione di modellazione FE per determinare il rischio di rottura AAA in base allo stress della parete di picco, al sesso, alla pressione sanguigna, al diametro massimo e ad altri fattori ritenuti importanti dal clinico. Questo strumento ha i vantaggi di prevedere siti lungo la parete aortica che potrebbero essere suscettibili di rottura . Più recentemente, lo stress oscillatorio ha guadagnato un maggiore interesse come contributo alle differenze nei tassi di crescita AAA e al rischio di rottura tra uomini e donne., Ad esempio, alle donne è stato suggerito di avere diverse caratteristiche di flusso sanguigno nell’aorta infraaca e infrarenale a causa del letto uterino che drena il sangue da questi vasi limitando il flusso sanguigno retrogrado . Al contrario, poiché questo letto vascolare non esiste negli uomini, c’è un flusso più retrogrado all’aorta infrarenale che consente una maggiore sollecitazione oscillatoria .
Ulteriori fattori che influenzano lo sviluppo e la crescita di AAA tra uomini e donne includono differenze nelle dimensioni del trombo intraluminale (ILT), nel contenuto di elastina e / o negli enzimi proteolitici., La dimensione del ILT è inferiore nelle donne rispetto agli uomini, suggerendo una parete aortica più conforme che è resistente allo sviluppo AAA. Allo stesso modo, il contenuto di elastina dell’aorta infrarenale è inferiore nelle donne rispetto agli uomini, mentre i livelli di MMP9 erano più alti nelle aorta infrarenali delle donne . Al contrario, i livelli di collagene della parete dell’aneurisma non erano diversi tra i sessi . Tuttavia, sono stati riportati dati contrastanti, vale a dire che i maschi hanno un contenuto di elastina aortica inferiore, mentre le femmine hanno un’energia inferiore necessaria per propagare una dissezione .