Non più “knock me out, doc.”Sempre più spesso, ti vengono date delle scelte sull’anestesia.
Prima dell’anestesia, i medici attenuavano il dolore con alcol, oppio o persino salasso. Ma nessuno era davvero soddisfacente, e reparti chirurgici sono rimasti luoghi da incubo in cui i pazienti urlanti sono stati tenuti giù dalla forza bruta durante l’intervento chirurgico. Nel 1840, tutto ciò cominciò a cambiare. Chirurghi e dentisti hanno sperimentato vari agenti, tra cui protossido di azoto e cloroformio., Al Massachusetts General Hospital di Boston ottobre. 16, 1846, il Dr. John C. Warren operò con successo su un paziente anestetizzato con etere. Al pubblico sbalordito, Dr. Warren ha dichiarato, ” Signori, questo non è humbug!”
Oggi il nostro problema non è credere nell’anestesia; è ordinare le scelte degli agenti e delle strategie. Ecco un rapido primer.
Un po ‘ di intorpidimento
Gli anestetici locali vengono iniettati appena sotto la pelle per bloccare il dolore alla fonte. Ma le droghe non sono discriminanti; influenzano la trasmissione di altre informazioni sensoriali., Ecco perché gli anestetici locali producono intorpidimento — quella strana mancanza di sentimento — non solo un’assenza di dolore.
La cocaina, il primo anestetico locale, è stata introdotta nelle procedure oftalmologiche in 1880s. Procaine, meglio conosciuto con il suo marchio, Novocain, è stato sviluppato come alternativa. Ora la lidocaina ha in gran parte sostituito la procaina perché funziona più velocemente e dura più a lungo. A differenza della procaina, è assorbita attraverso la pelle ed è il principio attivo negli agenti topici.,
Anestesia locale
Lidocaina e altri agenti causano intorpidimento bloccando i canali ionici nelle membrane delle terminazioni nervose.
Blocco del dolore
Se l’anestesia locale mira al dolore “sul posto”, l’anestesia regionale lo fa “in transito”, più avanti lungo la linea dei nervi che portano al cervello. Altrimenti, è per lo più un’anestesia locale ridimensionata. Sei ancora cosciente. L’obiettivo è il blocco del dolore, ma come con l’anestesia locale, si verifica la perdita di altre sensazioni. Anche i farmaci sono simili, con la lidocaina il pilastro., In genere, le dosi sono più grandi; a volte sono combinati con altri agenti, ad esempio, alcuni epinefrina — meglio conosciuta come adrenalina — per restringere i vasi sanguigni in modo che la lidocaina non si diffonda ad altre parti del corpo.
I blocchi nervosi sono una forma di anestesia regionale. La lidocaina o qualcosa di simile viene iniettata vicino (ma non direttamente in) un nervo o un cluster nervoso. Il punto intorpidito blocca i segnali di dolore., Ad esempio, l’anestesia regionale per l’endoarterectomia carotidea (rimozione chirurgica della placca dalle arterie carotidi) comporta l’intorpidimento del plesso cervicale, un’intersezione di diversi nervi nel lato del collo.
Epidurali e spinali (a volte chiamati blocchi spinali) contano anche come anestesia regionale. I farmaci vengono consegnati al midollo spinale, con un blocco spinale che va un po ‘ più in profondità di un epidurale. Entrambi intorpidiscono la parte inferiore del corpo per le procedure addominali inferiori, il parto e la chirurgia dell’anca e del ginocchio.
Gli spinali di solito comportano una singola iniezione., Nell’epidurale, il farmaco viene consegnato un po ‘ alla volta attraverso un piccolo catetere inserito nello spazio epidurale nel midollo spinale. Il catetere può rimanere in posizione per lunghi periodi, rendendo epidurali la scelta per il parto, lunghe procedure o situazioni in cui il dolore post-operatorio potrebbe essere un problema.
Anestesia regionale
La parte inferiore del corpo viene intorpidita introducendo agenti anestetici nello spazio epidurale del midollo spinale.,
Sedazione lite
Molte persone hanno sperimentato la sedazione leggera (sedazione cosciente o analgesia di sedazione) perché è usato per le colonscopie. Produce un intontimento rilassato. I farmaci, somministrati per via endovenosa, includono generalmente la benzodiazepina midazolam (Versato) e il farmaco per il dolore fentanyl. Alcune persone sono sensibili al versato e perderanno conoscenza per un certo tempo.
Andando sotto
Invece di bloccare il dolore durante il percorso, l’anestesia generale arresta il dolore alla sua destinazione finale, quelle parti del cervello responsabili della ricezione del dolore., Gli anestesisti usano l’elettroencefalografia (EEG) e test chiamati “evoke potentials” per monitorare l’attività cerebrale in modo che il paziente non vada troppo “in profondità.”Guardano anche respirare. (I farmaci che rendono i pazienti incoscienti sopprimono anche i riflessi respiratori.) Di solito viene inserito un tubo di respirazione di qualche tipo, anche se non tutti i pazienti ne avranno bisogno. L’anestesia generale è significativamente più sicura di prima. Il miglioramento è spesso citato come un modello di come ridurre gli errori medici attraverso la tecnologia e la formazione.,
Oggi la maggior parte dei farmaci per l’anestesia generale vengono somministrati per via endovenosa attraverso una linea inserita in una vena nel dorso della mano. L’esatta combinazione di farmaci dipende dal paziente e dalla procedura, dall’ospedale e dall’anestesista. Ecco cinque “ingredienti” tipici:
Benzodiazepine. Le benzodiazepine vengono spesso somministrate prima per ” togliere il bordo.”Alleviano l’ansia e causano sonnolenza. Alcune persone si sentono un po ‘ brillo, il che ha senso perché i “benzos” agiscono sui recettori GABA nel cervello proprio come fa l’alcol., Diazepam (Valium) è il più noto di questi farmaci, ma Versato è favorito perché è tre volte più forte. I pazienti sottoposti a chirurgia con anestesia regionale vengono spesso somministrati per via endovenosa in modo da rimanere calmi e rilassati.
Agenti di induzione. Questi farmaci ti fanno perdere conoscenza. Barbiturici come methohexital (Brevital) o tiopental (Pentothal) — meglio conosciuto come sodio pentothal, o “siero della verità” — sono spesso usati. Ogni farmaco ha i suoi pro e contro., I barbiturici, ad esempio, deprimono la respirazione e aumentano la frequenza cardiaca, una combinazione complicata, ma restringono anche i vasi sanguigni, che a volte è importante.
miorilassanti. La maggior parte dei rilassanti muscolari sono legati al curaro, l’estratto vegetale cacciatori sudamericani utilizzati sui loro dardi e frecce per paralizzare la preda. In anestesia, questi farmaci aiutano a mantenere i pazienti fermi e rendono più facile inserire un tubo di respirazione.
Oppioidi. I pazienti incoscienti reagirebbero ancora agli stimoli dolorosi se gli oppioidi non fossero usati., La morfina è il classico oppioide, ma rilascia istamina, che abbassa la pressione sanguigna. Il fentanil è 100 volte più potente e non influenza la pressione sanguigna, quindi è usato più spesso.
Agenti inalati. Questi farmaci mantengono i pazienti incoscienti. Il protossido di azoto (gas esilarante), uno dei primi anestetici, è ancora usato. L’etere non è perché è molto infiammabile. Ha molti discendenti ampiamente utilizzati, tra cui enflurano (Ethrane) e sevoflurano (Ultane).
Anestesia generale
La maggior parte dei farmaci utilizzati in anestesia generale vengono somministrati per via endovenosa.,
Regionalisti contro generalisti
Il personaggio principale dell’ultimo romanzo di Philip Roth, Everyman, sta per avere un’endoarterectomia carotidea quando i medici chiedono che tipo di anestesia vuole. Sceglie l’anestesia regionale (Roth la chiama locale) perché pensa che credano che sia più sicuro.
“E’ stato un errore, un errore appena sopportabile,” Roth scrive, continuando a descrivere come “il taglio e raschiatura ha avuto luogo così vicino al suo orecchio, poteva sentire ogni mossa loro strumenti fatti come se fosse all’interno di una camera di eco.,”Questo è da un lavoro di finzione, ma ha l’anello della verità, dice la dottoressa Linda Aglio, direttore della neuroanestesia presso il Brigham and Women’s Hospital affiliato ad Harvard.
Diverse procedure possono essere eseguite con anestesia regionale o generale, comprese le operazioni dell’anca e del ginocchio. Il dottor Aglio dice che un vantaggio dell’approccio regionale è che il posizionamento dell’epidurale riduce il rischio di coaguli di sangue. Ma per le endoarterectomie carotidee, è più di un lancio.
Gli anestesisti che favoriscono l’anestesia regionale credono di essere meglio in grado di monitorare la funzione cerebrale nei pazienti coscienti., Possono fare domande per vedere se i pazienti stanno bene e testare la funzione motoria facendoli spremere una palla di gomma. Inoltre non devono usare un tubo endotracheale, che può causare un calo della pressione sanguigna — particolarmente pericoloso per i pazienti con malattie cardiovascolari.
“Generalisti” contatore che possono monitorare la funzione del cervello come bene o meglio utilizzando EEG e altri test che non richiedono un paziente cosciente. Limitare l’anestesia è un obiettivo valido, dicono, ma è superato dallo stress sui pazienti che, come il personaggio nel libro di Roth, possono sentire cosa sta succedendo., “A che serve avere il paziente sveglio, se lui o lei è ad alto rischio per un problema cardiovascolare e li stai sottoponendo a tutta quell’ansia?”Chiede il dottor Aglio. “Non li stai solo stressando di più?”E i medici devono fare attenzione a non esagerare con i farmaci calmanti come Versed perché possono sopprimere la pressione sanguigna e la respirazione.Aglio dice che anche il temperamento di un paziente dovrebbe essere preso in considerazione. Può guidare una persona tesa verso l’anestesia generale. Allo stesso modo, considera quanto velocemente lavora il chirurgo, escludendo l’anestesia regionale per l’endoarterectomia carotidea se un chirurgo è un lavoratore lento., “Fortunatamente”, dice, ” la carotide è un intervento abbastanza critico che i chirurghi sanno davvero dove sono le loro abilità-e non scherzano. Quelli che sono veloci sanno che possono usare un regionale e quelli che non lo sono sanno che non possono.”
Alcuni pazienti possono scegliere l’anestesia generale su un’epidurale per evitare di essere svegli durante l’inserimento di un catetere nella vescica in modo che l’urina possa essere annullata. Ma l’anestesia generale non significa che il cateterismo non sarà necessario. Sia l’anestesia generale che quella epidurale intorpidiscono i nervi necessari per la minzione.,
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