Absztrakt
jelentjük az esetben, ha a 79 éves beteg, aki bemutatott egy femorális iatrogén aneurizma, a késleltetett, valamint szokatlan fellépő azonnal életveszélyes masszív vérzés. Az ultrahang a pszeudo aneurizma diagnózisának választott módja. Ha nincs spontán lezárás, ultrahang-vezérelt kompressziós javítás, minimálisan invazív perkután kezelések, sebészeti javítás a három terápiás lehetőség.
1., Összefoglaló
egy 79 éves nőbeteg az 1. napon akut légzési elégtelenség miatt került az intenzív osztályra.
a krónikus obstruktív tüdőbetegség hosszú távú oxigén-és kortikoszteroid kezelést, pitvarfibrillációt és pacemaker-behelyezést igényelt. Több gyógyszere közé tartozott a fluindion, amiodaron, furoszemid, rabeprazol, prednizolon, terbutalin, budezonid és szalbutamol antikoagulációja.
a beteg állapota romlott, intubálták, és 2 napig mechanikusan szellőztették., Ő fejlesztette ki a tüdőgyulladás a másodlagos szeptikus sokk, sikerült a noradrenalin 48 óra antibiotikum terápia (piperacillin tazobactam, valamint amikacin), valamint a szívelégtelenség szükséges inotrop támogatás a 72 órát. A folyamatos szívteljesítményt impulzuskontúr analízissel a PiCCO plus (PULSION Medical Systems, München, Németország) mérte., Artériás nyomás sor egészül ki, használja a Seldinger technikával a combartérián (5 F, 20 cm hosszú termisztor-szólt artériás katéter PV2015 L20-Egy; Pulsion Orvosi Rendszerek, München, Németország), illetve csatlakozik a perctérfogat monitor, 5 napon keresztül. A katéter eltávolítását 15 percig kézi kompresszió követte, majd ágynyugalom.
a beteget az 5. napon stabil állapotban bocsátották ki az intenzív osztályról a kardiológiai egységre.
a 17. napon a beteg súlyos éles fájdalmat tapasztalt a jobb ágyékában., A fizikális vizsgálat hipotenziót (70/50 Hgmm) és térfogati tömeget mutatott a jobb ágyékban. A beteg átkerült az intenzív osztályra.
az intenzív osztályra való felvételkor a jobb ágyékban lévő tömeg kitörölhetetlen, lüktető, növekvő volt, sem idegkompresszió, sem ischaemia jele nélkül.
a hemodinamikai instabilitás és a hemoglobinszint csökkenése a jobb femorális artéria lézió súlyos vérzéses sokkjára utal a katéter eltávolítása után körülbelül 12 nappal.,
Orvosi kezelése tartalmazza nyomó kötést, véralvadásgátló megfordítása (K-vitamin, valamint a prothrombin komplex koncentrátum), vérnyomáscsökkentő újraélesztés, valamint a vérátömlesztés 6 egység a vörösvértestek (VVT), valamint 4 db friss fagyasztott plazma (FFP).
Doppler ultrahang megerősítette a belső véráramlást (1.ábra), de az anatómia nem volt jól meghatározva. Kontraszt-fokozott számítógépes tomográfiát végeztünk, megerősítve egy nagy hematómát (23 × 20 × 10 cm, tehát 2.,3 L) A jobb felületes femorális artéria artériás megsértésével, arteriovenosus fistula nélkül vagy retroperitoneális lokalizációval (2.és 3. ábra).
Ultrahang kép: aneurizma sac (P) keresztül kommunikál a nyak (N) a felszínes combartérián (SFA). A színes Doppler a pszeudoaneurizmán belüli áramlást mutatja.,
Nyílirányú komputertomográfia, angiográfia során kép a jobb ágyék bizonyítja, hogy egy nagy aneurizma (P) kommunikál a megfelelő felületi combartérián (SFA) keresztül aneurizma, nyak (N). Közös femorális artéria (CFA). Profunda femoris artéria (PFA). Aktív vérzés (a).,
3D-s nézet, komputertomográfia, angiográfia során kép a jobb ágyék: nagy aneurizma (P) kommunikál a megfelelő felületi artérián keresztül aneurizma, nyak (N). Femorális közös artéria (CFA). Aktív vérzés (a).
a beteg hemodinamikai instabilitás miatt sürgősségi hemostatikus műtéten esett át., A sebészeti vizsgálat során az eredeti artériás katéterezés szúrási helyén jobb femorális artéria pszeudoaneurizma szakadást figyeltek meg. Az artériás tengely normális volt, aneurysma dilatáció nélkül. A sebészeti haemostasis (sebzáródás, a hamis aneurysma kizárása, TachoSil (felszívódó Fibrin tömítő tapasz) alkalmazása) és a koagulopathia kezelése, beleértve az RBCs, FFPs, fibrinogén és prohaemostatikus transzfúziót, lehetővé tette a gyors klinikai javulást.,
a norepinefrint a 18.napon leállították, és az antitrombotikus kezelést a 20. napon további szövődmények nélkül folytatták. A perioperatív bakteriális kultúrák sterilek maradtak.
a beteg az 57. napon tért haza.
2. Vita
az artériás katétereket kritikusan beteg betegeknél folyamatos hemodinamikai monitorozásra és többszörös vérmintázásra, különösen az artériás vérgázokra alkalmazzák .,
az artériás kanül egy viszonylag biztonságosnak tartott, gyakran elvégzett eljárás; az esetek kevesebb, mint 1% – ában előforduló néhány jelentős szövődmény : haematoma a lyukasztáskor, szepszis, pszeudoaneurizma kialakulása, ischaemiás károsodás, arteriovenosus fistula, artériás disszekció és katéter migráció .
a hamis aneurizma, más néven pseudoaneurysma, egy érrendszeri seb következtében kialakult vérgyűjtemény, amelyet a hajó sérült szöveteiben tartanak fenn. A kapott pszeudoaneurizma egy perfúzált zsákból, a hamis lumenből áll, amely a combcsont artériájához kapcsolódik.,
az eljárás utáni pseudoaneurysma előfordulási gyakorisága növekszik a szív-vagy perifériás érrendszeri eljárások kialakulásával . Előfordulása a diagnosztikai eljárások esetében 0,48% – ról 10% – ra változik a terápiás eljárások esetében, az eljárás hosszától, összetettségétől, valamint az érintett kanül méretétől függően. Emellett a pszeudoaneurizma kialakulásának egyik fő kockázati tényezője az S. aureus fertőzés és a katéter eltávolítását követő tartós bacteraemia ., Sok más tényezők határozzák meg : katéterezés, mind artériát vagy véna katéterezése a felületes/mély artéria az eljárással kapcsolatos kockázati tényezők, a női nemi, életkor 60 év, az elhízás, elmeszesedett artériákban, antikoaguláns/thrombolyticus/thrombocyta-aggregáció ellenes szerek, valamint a hemodialízis a beteggel kapcsolatos kockázati tényezők. Az alacsony femorális punkció és a nem megfelelő kompressziós utókezelés szintén összefügg az utóeljárás pszeudoaneurizma kialakulásával.
a pseudoaneurysma kialakulásának átlagos ideje a katéter eltávolítása után 5-6 nappal változik ., Itt jelentjük a pszeudoaneurizma későbbi kezdetét, 12 nappal a katéter eltávolítása után, ami különösen váratlan volt. Azonban a diagnózis gyors volt, mivel a beteg bemutatott jelentős fájdalom, lüktető haematoma, és új izgalom az ágyék, egy klasszikus bemutatása . Az ultrahang (US), amelynek érzékenysége 94-97% között van, az arany standard a pszeudoaneurizma diagnosztizálására ., NEKÜNK megállapításokat tartalmazhat kavargó színes áramlását láttam tömeg külön az érintett artéria, színes áramlását egy bélrendszer vezető a artéria, hogy a tömeg összhangban aneurizma, nyak, valamint egy tipikus “ide-oda” Doppler görbe a aneurizma, nyak . Esetünkben az amerikai eredmények kétértelműek voltak, az anatómia nem volt jól meghatározva: a kontraszt-fokozott számítógépes tomográfia értékes volt.
a pseudoaneurysms szövődményei közé tartozik a disztális embolizáció, a tömeges hatás okozta megnyilvánulások, valamint a katasztrofális vérzéshez vezető szakadás. Scheer et al., azonosított 11 közzétett tanulmányok 23 évek, összesen 3899 felül esetek femorális artéria kanül hemodinamikai monitorozás. Pseudoaneurysma kialakulása hat betegnél fordult elő (átlagos incidencia 0, 3%), öt betegnél (átlagos incidencia 1, 58%) vérzést figyeltek meg (általában kisebb). Csak az egyik betegnél alakult ki fertőzött haematoma, vérátömlesztésre volt szükség, egy másik beteg pedig végül súlyos retroperitoneális vérzésben halt meg .
nincs szabványosított kezelése az utóeljárás hamis aneurizma., A legtöbb esetben ezeknek a hamis aneurizmáknak a természetes története spontán lezárás. Számos terápiás stratégiát dolgoztak ki a hamis aneurizma utókezelésére: ultrahang-vezérelt kompressziós javítás, minimálisan invazív perkután kezelések (trombin injekció, tekercs embolizáció, fedett sztentek behelyezése), valamint sebészeti javítás . A mi esetünkben a műtéti javítás abszolút indikációi a hemodinamikai instabilitás és a gyors terjeszkedés voltak .,
összefoglalva, beszámolunk egy 79 éves beteg esetéről, aki a késleltetett és szokatlan megjelenés femorális iatrogén pszeudoaneurizmáját mutatta be, azonnal életveszélyes masszív vérzéssel .
e jelentős tapasztalat alapján a következő ajánlásokat tehetjük a posztkatéterezés hamis aneurysmák megelőzésére: (1) a közös femorális artéria nem-traumás szúrása, ideális esetben ultrahang vezérelve . Az ultrahang által vezérelt vaszkuláris punkció csökkenti a sikertelen punkciók számát, és anatómiai eltéréseket és elváltozásokat észlel. Azt mutatták, hogy egy egyszerű, biztonságos technika .,(2)egy méret introducer között, 5 vagy 7 F;(3)kézi vagy gépi tömörítés 15-20 percig, majd ágynyugalom, valamint a nyomó kötést;(4)abban az esetben, kontraindikált, vagy trombolítikummal/thrombocyta-aggregáció ellenes szerek/antikoaguláns kezelés: artériás szúrt záró eszközök (vaszkuláris bezárása rendszer, mint a “dugót” a kollagén vagy kifinomult eszközöket, hogy közel van az artériás szúrt oldal) lehet használni. Ez azonban az érrendszeri szövődmények kockázatának jelentős növekedésével jár .
összeférhetetlenség
a szerzők nem nyilvánítanak összeférhetetlenséget.