Case
egy 44 éves férfi bemutatja néhány napos bőrpír, fájdalom és duzzanat a jobb könyökét, hogy észrevette, miközben tetőfedő. Ő egyébként egészséges, és nincs orvosi vagy sebészeti története. Vital jelek figyelemre méltó a hőmérséklet 100,6°F. vizsga kiderül ingadozás, melegség, enyhe erythema felett olecranon folyamat nyilvánvaló jelei nélkül trauma vagy a bőr lebomlása., Az aktív mozgástartomány korlátozott, de a passzív mozgástartomány megmarad.
mi a differenciáldiagnózis?
háttér
a Bursae (singular bursa) mozgékony, sac-szerű struktúrák, amelyek szinoviális folyadékkal vannak feltöltve, amelyek csökkentik a súrlódást és védik a lágy szöveteket a csontos nyúlványoktól. A testben több mint 150 bursae van, amelyek felületesnek vagy mélynek minősülnek. Míg a legtöbb bursae születéskor jelen van, néhány (úgynevezett véletlen bursae) egy mögöttes patológia miatt alakul ki. A legtöbb bursae zárva van; azonban néhány bursae nyíltan kommunikál a közös (pl.,, a suprapatellar bursa). A Bursitis ezen folyadékkal töltött szerkezetek gyulladására utal, ami fokozott folyadéktermelést, duzzanatot és fájdalmat eredményez. Szeptikus (vagy fertőző) bursitis akkor fordul elő, amikor a szervezetek beoltják a bursát felületes trauma, hematogén terjedés vagy közvetlen terjedés a környező struktúrákból. A leggyakoribb bursae érintett az olecranon, prepatellar és felületes infrapatellar bursae. Szeptikus bursitis nem gyakori, és gyakran nehéz megkülönböztetni klinikailag aszeptikus bursitis, cellulitis, szeptikus arthritis., A diagnózist tűszúrás és folyadékanalízis igazolja .
- szeptikus bursitis-a bursa fertőző organizmusból származó gyulladása
- egy forró és duzzadt ízület értékelésekor figyelembe kell venni
anatómia
a testben lévő 150 bursából csak néhány klinikailag releváns. A legtöbb szeptikus és aszeptikus bursitis fordul elő az olecranon vagy prepatelláris bursae, valószínűleg másodlagos, hogy a gyakori expozíció kisebb trauma ., A szeptikus bursitis esetek körülbelül 70% – a másodlagos trauma, amely lehet akut vagy krónikus, ismétlődő trauma . Számos más bursae a szervezetben gyulladhat, ami aszeptikus bursitist eredményez, de a szeptikus bursitis ritka., Ezek közé tartozik a subacromialbursa (az oldalsó váll, rosszabb, mint a disztális vállcsúcs, mély, hogy a proximális deltaizom), a iliopsoas bursa (között, az elülső részén, az ízületi tok, a csípő, a iliopsoas izom), a térdhajlati vagy gastrocnemius-semimembranous bursa (ismert, mint a “Baker ciszta”), a ischiogluteal bursa (található a ischium), a csípőtájéki bursa (fedő a femorális nagyobb trochanter), valamint több kisebb bursae a boka vagy a lábam .,
a könyök szeptikus bursitis
az olecranon bursa, amely a könyök olecranon folyamata felett helyezkedik el, hajlamos a bursitisre vagy a “hallgató könyökére”, trauma, fertőzés és gyulladásos folyamatok miatt. Sportolók, vízvezeték-szerelő, kőműves, mechanika, bányászok, katonák, valamint azok, akik krónikus betegség államokban, például COPD (támaszkodva a könyökét, hogy elkapják a levegőt), vagy igénylő hemodialízis vagy hajlamos olecranon bursitis. A kezeletlen olecranon bursitis előrehaladhat az osteomyelitisben .
az olecranon bursa felületes elhelyezkedése lehetővé teszi az ultrahang vizualizációját., Egy normál bursa-ban ezt egy vékony, hipoekóikus réteg képviseli, a szubkután szövetekben lévő potenciális szeptációkkal, amelyeket patológia hiányában nehéz lehet látni. Ez a legjobban látható a könyök 90° – os hajlítás egy vastag réteg gél, minimális nyomás. A képalkotás komplex folyadékot, szinoviális hipertrófiát, hiperémiát mutathat a színes Doppler áramláson, esetleg gáz; ezek egyike sem diagnosztikai . Ezeknek az eredményeknek, különösen a gáznak, az alternatív diagnózisok, köztük a nekrotizáló fasciitis erős megfontolását kell kiváltaniuk.,
kép a – hosszú tengely nézet olecranon bursitis. Dr. Maulik s Patel jóvoltából, Radiopaedia.org. a rid esetből: 19682
kép B-az olecranon bursitis rövid tengelynézete. Ügy jóvoltából Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Az ügy rID: 19682
Az ajánlott megközelítés törekvés az olecranon bursa magában foglalja a 20-as tűt, majd 10 mL-es fecskendő tartott párhuzamosan, az alkar pedig a fejlett be a bursal folyadék., A perzisztens vízelvezetés és fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében a tű behelyezési helyének aszeptikus technikával 2-3 cm-re kell lennie a bursától. Ezt az eljárást ultrahanggal lehet kiegészíteni, de általában felesleges. A feltételezett szeptikus bursitisben a szteroidok injekciója ellenjavallt .
A térd szeptikus bursitisje
a szeptikus bursitis következő leggyakoribb helye a patelláris bursae, amelyek gyakrabban kapcsolódtak a mögöttes diabetes mellitushoz, mint az olecranon bursitis egy vizsgálatban ., A patelláris bursitisre hajlamos szakmák közé tartoznak a szobalányok, apácák, tetőfedők, kertészek és vontatóhajó-üzemeltetők. Három jelentős elülső Bursa van.
prepatelláris bursa-a prepatelláris bursa a patella és a felületes szövetek között helyezkedik el. Ha gyulladt, “szobalány” vagy “szőnyegréteg” térdének nevezik. Ez a leggyakoribb bursa a térdben, hogy fertőzött legyen. Az ultrahangon folyadékgyűjteményként jelenik meg, amely közvetlenül felületes a patellához .,
Suprapatellar bursa-a suprapatellar bursa a combcsont és a quadriceps ín között helyezkedik el, és kommunikál a térdízülettel. Gyakran nevezik suprapatellar mélyedésnek. Ez a legjobban látható a sagittális síkban, a térd 30° – ra hajlítva .
Infrapatellar bursa-az infrapatellar bursa valójában két bursa, amely a patelláris ín disztális részén helyezkedik el, a tibialis tuberositás közelében. Ezeket felületesnek és mélynek írják le, ami a patelláris inak relatív elhelyezkedését jelzi. A bursa gyulladását “pap térdének” nevezik.,”A tibialis tuberositás feletti ultrahang fókuszos folyadékgyűjtést mutat. Ezeket a nézeteket a lehető legkisebb nyomással és Nagyvonalú ultrahangos géllel lehet a legjobban elérni .
a patellar bursae aspirációját 2, 5 cm-es, 20-as tűvel és 10 mL-es fecskendővel kell végrehajtani, amely a végtaggal párhuzamosan helyezkedik el, és aszeptikus technikával kerül bevezetésre. Az érintett bursa fejése az aspiráció során elősegítheti a folyadék eltávolítását a gyakran több helyen elhelyezkedő térben. Ismét az ultrahang segíthet a tű vezetésében, valamint a vízelvezetés megfelelőségének értékelésében .,
Gyöngy
- A olecranon, valamint prepatellar bursae a leggyakoribb helyek a fertőző bursitis
- Ultrahang hasznos lehet, de nem diagnosztikai
- Bursal törekvés hatálya alá gyakorlata a sürgősségi orvosok a legtöbb hasznos diagnosztikai eszköz
- Bursal szteroid injekció alkalmazása ellenjavallt a fertőző bursitis
Bemutatása, Értékelési, Diagnosztikai Vizsgálatot
Fertőző bursitis döntően befolyásolja a férfiak 40-60 éves . A prezentáció átfedésben van több más feltétellel, így a diagnózis kihívást jelent., Amint azt az 1. táblázat mutatja, számos diszkriminatív megállapítás létezik, amelyek szeptikus bursitisre utalnak, mint például láz, fokozott melegség és fájdalom. A cellulitisz átfedése és a trauma bizonyítéka szintén hasznos lehet . A vizsgálat klasszikus eredményei a láz, a bursa feletti bőr fokozott melegsége, a bőr feletti fájdalom, a bursa anatómiai helyének ingadozása, valamint az ízület passzív mozgásának megőrzése (klinikai különbség a szeptikus ízületi gyulladástól) . Az aszeptikus bursitis, amelyet a bursa gyulladásos változásainak neveznek fertőzés nélkül, hasonló tünetekkel járhat., Ez magában foglalhatja a gyengédséget, az erythemát és a meleget; ezek azonban kisebb súlyossággal és gyakorisággal fordulnak elő. A legfontosabb, hogy elválasztja a diagnózis szeptikus, aszeptikus bursitis jelenléte láz, valamint az eredmények a bursalis aspirate. A szeptikus bursitis differenciálódása magában foglalja a cellulitist, az arthropathiát, az aszeptikus bursitist (beleértve a köszvényt & pseudogout), vérzéses bursitist, szeptikus ízületi gyulladást, traumát, tályogot stb.
1. táblázat., A diagnózis standardja a
a tűszúrás, amelyet ideális esetben az antibiotikumok alkalmazása előtt kell elvégezni. A felületes bursae elérése általában egyszerű, míg a mély bursae nagyobb kihívást jelenthet. Lásd a fent leírt aspirációs eljárásokat. Az aspirátumot differenciált, Gram-foltos, tenyészetes (anaerob, aerob, esetleg Mycobacterium/gombás) sejtszámra, valamint kristályanalízisre kell küldeni., Megjegyzendő, hogy az aspirátum diagnosztikai WBC küszöbértéke alacsonyabb, mint a szeptikus ízületi gyulladásban, jellemzően 5000 sejt/mm3 felett. Szint kevesebb, mint 2000 sejt/mm3 mononukleáris sejtek túlsúlya arra utalnak, nem-aszeptikus bursitis. A bursal vércukorszint az ágy mellett hasznos lehet a diagnózis felgyorsításában. Ha a glükóz-szérum arány kevesebb, mint 50%, akkor szinte biztosan szeptikus bursitis . A beállítás a legutóbbi antibiotikumok vagy fertőzés egy kényes szervezet szeptikus bursitis kultúrák negatív lehet, szeptikus bursitis még mindig figyelembe kell venni ., A Bursae korlátozott érrendszeri ellátással rendelkezik, ami minimálisra csökkenti a hematogén terjedés előfordulását, de a vérkultúrákat figyelembe kell venni.
A legtöbb szeptikus bursitis okozta Staphylococcus aureus (80-90%), majd Streptococcus és koaguláz-negatív Staph. Más etiológiák is megfigyelhetők immunhiányos gazdaszervezetekben, mint például az Escherichia coli, a Meningococcus, a Cutibacterium, az Enterococcus, a Pseudomonas, az anaerobes és a Brucella. Ha a szeptikus bursitis tartós vagy a gazdaszervezet immunhiányos, fontolja meg a lehetséges gombás vagy Mycobacterium fertőzést, beleértve a TB-t is .,ndard a fertőző bursitis a bursal folyadék kultúra
Kezelés
Minden beteg gyanítható, hogy fertőző bursitis kell kezelni a megfelelő antibiotikum terápia, akár a klinikailag diagnosztizált vagy a laboratóriumi leletek., A terápiának empirikusan ki kell terjednie az S. aureus-ra és a streptococcusra, mivel ezek a leggyakoribb fajok. Megbízható, egyébként egészséges betegeknél, akik nem aggódnak a szeptikus ízületi gyulladás, az immunkompromise vagy a klinikai instabilitás miatt, a járóbeteg orális antibiotikum-terápia (legfeljebb 14 nap) vizsgálata ésszerű a nem szövődményes szeptikus bursitis esetén. Kezeljük dikloxacillin (500 mg orálisan naponta négyszer), szulfametoxazol és trimetoprim 800/160 mg (1-2 fülek naponta kétszer), vagy klindamicin (300 mg naponta négyszer), és intézkedik a nyomon követés 48 órán belül., A járóbeteg-ellátás sikertelenségének aránya, amelyet állandó fertőzésnek neveznek, fekvőbeteg-kezelést vagy sebészeti beavatkozást igényel) változik, ezért egyértelmű visszatérési óvintézkedések és megbízható beteg elengedhetetlen. Azok számára, akiknek komplikált szeptikus bursitisük van, különösen jelentős tünetekkel, a vankomicinnek (15-20 mg/kg IV x 1, a szinteken és a vesefunkción alapuló későbbi dózisokkal) kell kiterjednie. Egyes tanulmányok támogatják a járóbeteg-kezelést IV antibiotikumokkal, ha szoros nyomon követés áll rendelkezésre . Amint a kultúrák eredményeznek, az antibiotikumokat testre kell szabni.,
az ismételt tűszúrás javíthatja mind a tüneteket, mind a klinikai kimenetelt. A javulás értékeléséhez javasolt a nyomon követés. A tartós szeptikus bursitisben, amely nem képes konzervatív kezelésre, sebészeti beavatkozásra lehet szükség metszéssel, vízelvezetéssel vagy bursectomiával . Nincsenek adatok a korai sebészeti beavatkozás alátámasztására; azonban azok számára, akiknél szepszis, cellulitisz súlyosbodása vagy a klinikai romlás egyéb jelei jelentkeznek, ajánlott a sebészeti konzultáció ., Az alábbiakban egy javasolt kezelési algoritmus menedzsment a sürgősségi osztály módosított ortopédiai kezelési irányelvek által közzétett Baumbach et al., amely kifejezetten foglalkozik prepatellar és olecranon bursitis . Ez az algoritmus nem volt prospektíven validált ed populációban.
- az antibiotikumoknak empirikus lefedettséget kell tartalmazniuk az S. aureus és Streptococcus
- Bezárás utánkövetés 48 órán belül