az orvosi számlázási folyamat olyan folyamat, amely egy harmadik fél fizetőjét foglalja magában, amely lehet biztosító vagy beteg. Az orvosi számlázás állításokat eredményez. A követelések számlázási számlák a betegeknek nyújtott orvosi szolgáltatásokért. Az ebben részt vevő teljes eljárást számlázási ciklusnak nevezik, amelyet néha bevételi Cikluskezelésnek neveznek. A bevételi ciklus kezelése magában foglalja a követelések kezelését, a fizetést és a számlázást. Ez akár több naptól akár több hónapig is eltarthat, és több interakciót igényel a felbontás elérése előtt., Az egészségügyi szolgáltató és a biztosítótársaság közötti kapcsolat az alvállalkozó eladója. Az egészségügyi szolgáltatókat a biztosítótársaságokkal kötik az egészségügyi szolgáltatások nyújtására. Az interakció az irodai látogatással kezdődik: az orvos vagy személyzete általában létrehozza vagy frissíti a beteg orvosi nyilvántartását.
Miután az orvos látta a beteget, a diagnózis és az eljárás kódjai vannak hozzárendelve. Ezek a kódok segítik a biztosítót a szolgáltatások lefedettségének és orvosi szükségességének meghatározásában., Az eljárás és a diagnosztikai kódok meghatározása után az orvosi billenő továbbítja a követelést a biztosítónak (megbízónak). Ez általában elektronikusan történik a követelés ANSI 837 fájlként történő formázásával, valamint az elektronikus adatcserével, hogy a követelésfájlt közvetlenül vagy egy clearinghouse-on keresztül nyújtsa be a megbízónak. Történelmileg, állítások nyújtottak be egy papír formában; abban az esetben, szakmai (nem kórházi) szolgáltató központok Medicare és Medicaid szolgáltatások., Egyes orvosi igények kap küldött fizetők papír űrlapok, amelyek vagy kézzel bevitt vagy bevitt automatizált felismerés vagy OCR szoftver.
a biztosító társaság (megbízó) a követeléseket általában orvosi kárigényvizsgálók vagy orvosi igényigazítók dolgozzák fel. A magasabb összeget állítja, a biztosító orvosi igazgatók felülvizsgálat a követelések értékelése, azok érvényességét a kifizetés a rubrics (eljárás) a beteg jogosultsági szolgáltató hitelesítő, illetve az orvosi szükségesség. A jóváhagyott igényeket a számlázott Szolgáltatások bizonyos százalékáért térítik meg., Ezeket az arányokat az egészségügyi szolgáltató és a biztosító előzetesen egyezteti. A sikertelen követeléseket elutasítják vagy elutasítják, és értesítést küldenek a Szolgáltatónak. Leggyakrabban a megtagadott vagy elutasított követeléseket az ellátások magyarázata (EOB) vagy elektronikus átutalási tanácsadás formájában visszaküldik a szolgáltatóknak. Bizonyos kihasználtság menedzsment technikák kerülnek bevezetésre, hogy meghatározzák a betegek javára lefedettség az orvosi szolgáltatások nyújtott.,
a követelés megtagadása esetén a Szolgáltató egyezteti a követelést az eredetivel, elvégzi a szükséges helyesbítéseket, majd újra benyújtja a követelést. A követelés-és elutasítás többször is megismételhető, amíg a követelés teljes kifizetése meg nem történik, vagy a Szolgáltató nem fogadja el a hiányos visszatérítést.
különbség van a “megtagadott” és az “elutasított” állítás között, bár a kifejezéseket általában cserélik. Az elutasított követelés olyan követelésre vonatkozik, amelyet feldolgoztak, és a biztosító úgy találta, hogy nem fizetendő., A megtagadott követelést általában korrigálni és / vagy fellebbezni lehet az újraértékelésért. A biztosítóknak el kell mondaniuk, hogy miért tagadták meg a követelést, és tudniuk kell, hogyan vitathatják meg döntéseiket. Az elutasított követelés olyan állításra utal, amelyet a Biztosító a megadott információk végzetes hibája miatt nem dolgozott fel. Gyakori oka a kárigényt elutasítja a következők ha a személyes adatok pontatlanok (azaz: név, azonosító szám nem egyezik), vagy a hibák az információk (azaz: csonka perrendtartás, érvénytelen diagnózis kódok, stb.,) Az elutasított követelést nem dolgozták fel, így nem lehet fellebbezni. Ehelyett az elutasított követeléseket ki kell vizsgálni, ki kell javítani és újra kell terjeszteni.
elektronikus számlázásszerkesztés
a pácienssel kölcsönhatásban álló gyakorlatnak most a HIPAA alatt kell elküldenie a szolgáltatások legtöbb számlázási igényét elektronikus úton. A szolgáltatás tényleges elvégzése és a beteg számlázása előtt a szolgáltató szoftver segítségével ellenőrizheti, hogy a beteg jogosult-e a tervezett szolgáltatásokra a beteg biztosítótársaságánál., Ez a folyamat ugyanazokat a szabványokat és technológiákat használja, mint egy elektronikus kárigény-átvitel, az átviteli formátum kis változásaival, ez a formátum kifejezetten X12-270 egészségügyi jogosultság & Haszonvizsgálati tranzakció. A jogosultsági kérelemre adott választ a megbízó közvetlen elektronikus kapcsolaton keresztül vagy gyakrabban webhelyükön visszaküldi. Ez az úgynevezett X12-271″egészségügyi jogosultság & haszon válasz ” tranzakció., A legtöbb gyakorlati menedzsment / EM szoftver automatizálja ezt az átvitelt, elrejtve a folyamatot a felhasználótól.
Ez az első tranzakció a követelés szolgáltatások ismert technikailag X12 – 837 vagy ANSI-837. Ez nagy mennyiségű adatot tartalmaz a Szolgáltató interakciójáról, valamint referenciainformációkat a gyakorlatról és a betegről. A benyújtást követően a megbízó X12-997-tel válaszol, egyszerűen elismerve, hogy a követelés benyújtása megérkezett, és hogy azt további feldolgozásra elfogadták., Amikor a követelést(ket) a megbízó ténylegesen elbírálja, a megbízó végül X12-835 tranzakcióval válaszol, amely megmutatja a követelés azon tételeit, amelyeket fizetnek vagy megtagadnak; ha fizetik, az összeget; és ha megtagadják, az okot.
PaymentEdit
ahhoz, hogy egyértelmű, hogy a pénzforgalmi orvosi számlázási igényt, az egészségügyi szolgáltató vagy egészségügyi biller kell teljes tudás különböző biztosítási tervek, hogy a biztosító társaságok kínálnak, a törvényi, rendeleti, hogy elnököl nekik., A nagy biztosítótársaságok akár 15 különböző tervet is készíthetnek egy szolgáltatóval. Ha szolgáltató elfogadja, hogy egy biztosító társaság terve, a szerződéses megállapodást is magában foglal, adatait-beleértve a díj, amely menetrend diktálja, amit a biztosító fizet a szolgáltató a szabályozott eljárásokat, illetve más szabályok, mint például a megfelelő időben történő bejelentés iránymutatás.
a szolgáltatók jellemzően többet számítanak fel a szolgáltatásokért, mint amit az orvos és a biztosító egyeztetett, így csökken a biztosítótól a szolgáltatásokért várt fizetés., A biztosítás által fizetett összeget megengedhető összegnek nevezik. Például, bár egy pszichiáter 80.00 dollárt számíthat fel egy gyógyszerkezelési munkamenetért, a biztosítás csak 50.00 dollárt engedélyezhet, így egy 30.00 dolláros csökkentést (úgynevezett “szolgáltató írja le” vagy “szerződéses kiigazítás”) értékelnének. A fizetés megtörténte után a szolgáltató általában megkapja az ellátások (EOB) vagy az elektronikus átutalási tanácsadás (ERA) magyarázatát, valamint az e tranzakciókat felvázoló biztosítótársaság fizetését.,
a biztosítási kifizetés tovább csökken, ha a beteg copay-vel, levonható összeggel vagy pénzbiztosítással rendelkezik. Ha a beteg az előző példában volt egy $5.00 copay, az orvos fizetne $45.00 a biztosító társaság. Ezután az orvos felelős a zseben kívüli költségek összegyűjtéséért a betegtől. Ha a betegnek 500,00 Dollár levonható lenne, az 50,00 dolláros szerződéses összeget a Biztosító nem fizeti ki., Ehelyett ez az összeg lenne a beteg felelőssége fizetni, majd a későbbi díjak is a beteg felelőssége, amíg a költségek összesen $ 500.00 . Ezen a ponton teljesül a levonható összeg, és a biztosítás kifizetést bocsátana ki a jövőbeni szolgáltatásokért.
a coinsurance a megengedett összeg százaléka, amelyet a betegnek meg kell fizetnie. Leggyakrabban sebészeti és / vagy diagnosztikai eljárásokra alkalmazzák. A fenti példa, egy coinsurance 20% lenne a beteg miatt $ 10.00 és a biztosító társaság miatt $40.00.,
az elmúlt években lépéseket tettek a számlázási folyamat világosabbá tétele érdekében a betegek számára. Az egészségügyi pénzügyi menedzsment Szövetség (HFMA) bemutatta a “betegbarát számlázás” projektet, amely segít az egészségügyi szolgáltatóknak informatívabb és egyszerűbb számlák készítésében a betegek számára. Továbbá, mivel a fogyasztók által vezérelt egészségügyi mozgalom lendületet kap, a fizetők és a szolgáltatók új módszereket keresnek a betegek integrálására a számlázási folyamatba világosabb, egyszerűbb módon.,
orvosi számlázási szolgáltatásokSzerkesztés
Infographic amely bemutatja, hogy az egészségügyi adatok hogyan áramlanak a számlázási folyamat során
sok esetben, különösen a gyakorlat növekedésével, a szolgáltatók kiszervezik orvosi számlázási szolgáltatásaikat egy olyan harmadik fél számára, aki orvosi számlázási szolgáltatásokat nyújt. Ezeknek az entitásoknak az egyik célja az orvosi személyzet papírmunkájának csökkentése, valamint a hatékonyság növelése, a gyakorlat növekedési képességének biztosítása., A kiszervezhető számlázási szolgáltatások közé tartoznak a következők: rendszeres számlázás, biztosítási ellenőrzés, beszedési támogatás, áttételi koordináció, valamint visszatérítési követés. Egészségügyi számlázás outsourcing szerzett népszerűsége, mert azt mutatta, hogy a költségek csökkentése, valamint lehetővé teszi az orvosok, hogy minden a kihívásokkal szembesülnek naponta anélkül, hogy foglalkozni a napi adminisztratív feladatok, amelyek időt fogyasztanak.
az orvosi számlázási szabályok összetettek, gyakran változnak., A munkatársak naprakészen tartása a legújabb számlázási szabályokkal nehéz és időigényes lehet, ami gyakran hibákhoz vezet. Az orvosi számlázási szolgáltatás másik fő célja, hogy szakértelmét és kódolási tudását felhasználva maximalizálja a biztosítási kifizetéseket. Az Ön által választott orvosi számlázási szolgáltatás felelőssége annak biztosítása, hogy a számlázási folyamat olyan módon történjen, amely maximalizálja a kifizetéseket, és csökkenti az orvosi számlázás fontos részét képező denial Payment feladását.,
a gyakorlatok jelentős költségmegtakarítást értek el a csoportos beszerzési szervezetek (GPO) révén, javítva a lényegüket 5% – kal 10% – ra. Emellett számos vállalat az EMR, az EHR és az RCM kínálatát szeretné elérni az ügyfelek elégedettségének növelése érdekében, azonban iparágként a CSAT szintje még mindig rendkívül alacsony.