a májrák Program csapata a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kezelésére alkalmas sebészeti beavatkozások—beleértve a májrezekciót és a májtranszplantációt—elvégzésére.
a máj reszekciója a HCC-hez
a máj reszekciója azt jelenti, hogy eltávolítja a máj azon részét, amely a daganatot tartalmazza, beleértve a normál májszövet peremét a tumor körül. A normális májnak csodálatos képessége van a regenerálódásra, ami azt jelenti, hogy visszanő., A máj egy részének eltávolítására irányuló műtétet követő egy hónapon belül a fennmaradó máj addig növekszik, amíg ugyanolyan méretű, mint a máj eredetileg (természetesen a daganat kivételével). Azoknak a kevés HCC-ben szenvedő embereknek, akiknek nincs cirrhosisuk, a reszekció egyértelműen a választott kezelés. A HCC-ben szenvedők többsége azonban cirrhosisban szenved, és a cirrhotikus máj nem regenerálódik olyan gyorsan vagy teljesen, mint egy normális. A másik aggályos resectio kezelésére HCC az emberek a cirrhosis, hogy a cirrhosis az oka, hogy a HCC, új HCC ez képezheti a jövőben, még akkor is, ha a jelenlegi meggyógyult., Még ezek a hiányosságok, sok ember a HCC, cirrhosis, akiknek a reszekció a legjobb kezelés.
a Cirrhosis két különböző problémát okozhat a májban: májelégtelenség és portális hipertónia. A máj számos fontos fehérjét termel, és számos toxint és hulladékot távolít el a vérből; májelégtelenség esetén a máj nem képes fenntartani ezeket a létfontosságú funkciókat. A májelégtelenség mértékét a Child-Pugh osztályozásnak nevezett, sok évvel ezelőtt kifejlesztett skálával osztályozzuk, amely a májelégtelenséget a, B vagy C osztálynak tekinti., Csak az A osztályú emberek képesek biztonságosan reszekcióra. A cirrhosisos máj hegszövete a májon keresztül is elfojthatja a véráramlást, ami nagy nyomást eredményez az erekben, amely vért hoz a gyomorból, a lépből és a belekből a májba—ezt portális hipertóniának nevezik, és komplikációkhoz vezethet, beleértve a belső vérzést és a folyadék felhalmozódását a hasban. Ez a nyomás hatására a lép megnagyobbodik és csapdába ejti a vérlemezkéknek nevezett kis véralvadási sejteket. Ezért az alacsony vérlemezkeszám a portál magas vérnyomásának megbízható jele., Ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 100 000, elkerüljük a máj reszekcióját. Sokkal gyakoribb, hogy az emberek a hepatitis B fejleszteni HCC, amikor a májfunkciós még normális, resectio lehetséges, mint az emberek a hepatitis C
A daganat mérete nem annyira fontos, amíg van egyetlen jól meghatározott HCC, hogy csak egy régió, a máj, resectio lehet., Ha egynél több daganat van, a reszekció nem az ideális kezelés, mivel a legtöbb esetben egynél több HCC-vel a rák terjedésének eredménye a májban, és más kicsi, nem ismert daganatok lehetősége magas. Amikor a vizsgálatok azt mutatják, hogy a HCC megkezdte a máj véredényeinek behatolását, előrehaladott stádiumnak tekintik, és a májon kívüli terjedés esélye magas. Amikor a véna invázió csak a máj egyik oldalán van jelen, úgy gondoljuk, hogy a reszekció még mindig kis esélyt kínál a gyógyulásra, valószínűleg hosszabb túlélésre, mint más rendelkezésre álló kezelések.,
a túlélés esélye a HCC reszekciója után egy év alatt 80-92 százalék, három év alatt 61-86 százalék, öt év alatt 41-74 százalék, a HCC megismétlődésének valószínűsége pedig 20 százalék, 50 százalék, egy, három és öt év alatt pedig 75 százalék. Szoros nyomon követéssel általában korai stádiumban találunk visszatérő HCC-t, amikor még mindig sikeresen kezelhető., A legfontosabb dolog, ami befolyásolja a valószínűsége HCC kiújulás a méret és a tumorok száma, a szint az alfa-fetoprotein tumor marker, invázió a HCC az erekben, valamint a tumor fokozat (milyen kóros a rákos sejtek).
a HCC visszatérésének leggyakoribb helye a fennmaradó májban van. A májban a HCC megismétlődése lehet a tumorsejtek növekedésének eredménye, amelyeket a reszekció során hagytak hátra, vagy egy teljesen új HCC., A reszekciót követő első két évben a legtöbb rekurzió az első típus, amelyet valódi ismétlődésnek nevezünk, míg két év elteltével a legtöbb rekurzió új daganat, amelyet de novo HCC-nek hívunk. Még nincs bizonyított módja annak, hogy csökkentsük az igazi HCC megismétlődésének esélyeit. A legjobb remény a szorafenib gyógyszerre-mi a Sínai-hegyen vezetünk egy nagy nemzetközi tanulmányt, a SHARP trial-t, ahol 550 ember kap sorafenibet reszekció után, további 550 pedig placebót kap. Még nem volt elég hosszú ahhoz, hogy tudjuk, hogy a sorafenib hozzáadása jobb eredményeket nyújt-e.,
az új, de novo HCC megelőzésének legjobb módja a problémát okozó májbetegség kezelése. A hepatitis B kezelése egyszerű és hatékony olyan napi egyszeri gyógyszerekkel, mint az adefovir, az entekavir vagy a tenofovir, amelyeknek gyakorlatilag nincs mellékhatása. Bár nem gyógyítja meg a fertőzést, a kezelés megakadályozza a vírus szaporodását, lassítja a cirrhosis kialakulását és csökkenti a HCC kialakulásának esélyét., Kimutatták, hogy a hepatitis C kezelése csökkenti az új HCC kialakulásának esélyét, de a közelmúltig a hepatitis C-kezelés hosszú és nehéz folyamat volt, amely egy évig tartó injekciósorozatot igényel. A közelmúltban azonban jóváhagyták a sofosbuvir nevű új gyógyszert, amely lehetővé teszi a legtöbb hepatitis C-ben szenvedő ember gyógyítását injekció nélkül.
májtranszplantáció HCC
a májtranszplantáció első napjaiban sok embert ültettek át előrehaladott májrák kezelésére., Nem sokkal később a rossz eredmények miatt rájöttünk, hogy ez rossz ötlet volt, és sok éven át a HCC-t tartották oknak arra, hogy ne legyen transzplantáció. 1996-ban az olaszországi Milánói orvosok kiadtak egy tanulmányt, amelyben kimutatták, hogy a korai HCC-ben szenvedő emberek májátültetései ugyanolyan jól teljesítettek, mint a rák nélküli cirrhosis miatt átültetett emberek. Ezek közé tartoznak az emberek vagy egy tumor átmérője ≤5 cm, vagy 2-3 daganatok minden ≤3 cm., Ezeket a korlátokat “Milánói kritériumoknak” nevezik, és világszerte a transzplantációs központok használják annak eldöntésére, hogy ki kap elsőbbséget a transzplantációs várólistán.
a májtranszplantáció eredményei a HCC esetében már régóta nemcsak attól függtek, hogy a rák gyógyult-e, hanem attól is, hogy az alapbetegség visszatért-e., Ha a hepatitis C aktív a transzplantáció előtt, akkor mindig utána jön vissza, és sok esetben károsítja az új májat; öt évvel 25% – uk ismét cirrhosis lesz, az ötéves túlélés pedig 10%-kal rosszabb volt a hepatitis C-ben szenvedő embereknél, mint más májbetegségek. Mindannyian reméljük, hogy a sofosbuvir, az új gyógyszer, amely a vizsgálatok során nagyon hatékony volt, közelmúltbeli jóváhagyása megváltoztatja ezt.
a HCC transzplantáció eredményeit befolyásoló másik tényező a donor szervek hiánya., A Milánói kritériumoknak megfelelő HCC-vel rendelkezők elsőbbséget élveznek a várólistán. Így működik a rendszer: azoknak az embereknek, akiknek átültetésre van szükségük, mert májuk cirrhosisból hiányzik, a prioritás azon alapul, hogy mennyire betegek a MELD pontszám alapján, egy 6-40 közötti szám, amelyet három vérvizsgálat (bilirubin, kreatinin és protrombin idő/INR) alapján számítanak ki. Amikor a donor máj elérhetővé válik, azt felajánlják a régió transzplantációs jelöltjének, aki a legmagasabb MELD-pontszámmal rendelkezik., Ha egynél több ember van ezzel a pontszámmal, akkor a máj a leghosszabb ideig azon a ponton vagy felett van. A milánói kritériumoknak megfelelő HCC-vel rendelkezőknek általában nincs ilyen rossz májelégtelenségük, de sürgősen transzplantációra van szükségük, vagy a rák növekszik és terjed, így automatikusan 22 MELD pontszámot kapnak. Háromhavonta, amíg a HCC nem lépi túl a Milánói kritériumokat, addig 2-3 ponttal emelkedik a pontszámuk., A transzplantációhoz szükséges pontszám számos dologtól függ, beleértve a vércsoportját, az ország melyik régiójában tartózkodik, és hány beteg ember vár jelenleg, de átlagosan az alacsony – 30-as évek közepéig tart, hogy májat kapjon New York államban, így a legtöbb embernek legalább egy évet kell várnia. Ez idő alatt mindent megteszünk annak érdekében, hogy a HCC ne növekedjen nem sebészeti kezelésekkel, mert ha a Milánói kritériumokon túl nő, akkor a prioritás elvész, prioritás nélkül nem lehet donor májat szerezni., Ról ről 20 százaléka az emberek, akik a várólistára, mert a HCC kiesnek, mielőtt kap egy máj. A két vagy három daganattal rendelkező, 3,5 cm-nél nagyobb, vagy 200-nál nagyobb alfa-fetoprotein tumormarkerrel rendelkező emberek különösen nagy eséllyel esnek ki.
a Milánói kritériumoknak megfelelő HCC-vel rendelkezők esetében a transzplantáció sikerének esélye magas: 70-80 százalék több mint öt évig él, a rák visszatérésének esélye pedig csak körülbelül 10 százalék., A Milan kritériumok nagyon jó szedés ki egy csoport ember, aki jó lesz, de közel sem olyan jó tudni, ki lesz rosszul: Mi a Sínai-hegyen megmutatta, hogy egy csoport a 43 az emberek, akik transzplantáció annak ellenére, hogy a HCC nem volt nagyobb, mint 5 cm, 44 százaléka élt több, mint öt éve. Sok rák műveletek lenne nagy eredmény; a baj az átültetés, hogy a donor máj kevés lenne, egy szegény használatát, hogy szűkös erőforrás, hogy a máj valaki, 44 százalék az esély a sikerre, amikor használja egy másik beteg lehet adni a 75 százalékot.,
miért számít a daganatok mérete és száma? Végül is az egész máj eltávolításra kerül, amikor átültetést végzünk. Ennek oka az, hogy a tumorok méretének és számának növekedésével kialakul a képesség, hogy behatoljanak az erekbe, és elterjedjenek a májon kívül. Nincs semmi varázslat a Milánói kritériumokban; csak az, hogy valahol meg kell húznod a vonalat. Mindenki tudja, hogy a Milánói kritériumokon túl sok ember van a HCC-vel, akiket transzplantációval lehet gyógyítani; a kérdés az, hogyan lehet azonosítani őket?, Nem minden HCC viselkedik ugyanúgy; néhány nő egy nagy méretű, anélkül, hogy betörő erek és terjed, míg mások támadják meg, és elterjedt, amikor kicsi. Mi, a Mount Sinai vezet a világméretű kutatási erőfeszítést, hogy megtalálja a molekuláris vizsgálatok azt lehet mondani, melyik HCC vannak kötve, hogy gyere vissza, miután transzplantáció, amely annak ellenére, hogy túl a Milan kritériumok nem, de ezek a vizsgálatok még nem használatra kész, az embereket. A “jó” vs.a “rossz” HCC-k rendezése az úgynevezett down-staging.,
Down-staging azt jelenti, hogy a Milánói kritériumokon túlmutató HCC-t a különböző nem sebészeti kezelések alkalmazásával kezeljük annak érdekében, hogy a daganatok méretét és/vagy számát A milánói kritériumokon belül csökkentsük. Ha belegondolsz, a down-staging önmagában nincs értelme—ha a rák olyan helyre nőtt, ahol elkezdett elterjedni a májon kívül, mi a jó, ha csökkenti a daganatot a májban? A válasz a down-staging másik kulcsfontosságú része:az idő pssage., Az ötlet az, hogy kezeljük a HCC-ben a máj, remélhetőleg megakadályozni, hogy halad, terebélyes, majd várunk egy kicsit, hogy minden daganatos sejtek, hogy megszökött, mielőtt a kezelés ideje nőni daganatok, hogy látjuk. Hisszük alapján, amit tudunk, hogyan HCC növekszik, hogy hat hónap ésszerű ideig várni után down-staging. Nem mindenki, aki megy keresztül down-staging reményekkel transzplantáció teszi, bur azok számára, akik az eredményeket olyan jó, mint az emberek, akik indul ki HCC belül Milan kritériumok.,
élő donor májátültetés
a máj regenerálódásának nagy képessége miatt képesek vagyunk a máj egy részét egészséges személytől átvenni, és átültetésre használni; mind az a rész, amelyet átültetünk, mind az a rész, amely a donorban marad, egy hónapon belül teljes méretre nő. Az élő donornak egészségesnek kell lennie, 55 éves kor alatt, közel kell lennie a recipienshez vagy annál nagyobb mérethez( de nem túl súlyosnak), kompatibilis vércsoportja van, és erős kapcsolatban áll a recipienssel., A milánói kritériumokon belül HCC-vel rendelkezők számára az élő donorátültetés megszüntetheti a transzplantációs várólistát, a milánói kritériumokon túlmutató HCC-vel rendelkezők számára pedig általában az élő donor az egyetlen módja a transzplantációnak.