FELÜLVIZSGÁLAT PAPÍROKAT
Laboratóriumi diagnózis a limfoid agyhártyagyulladás
Sérgio Monteiro de Almeida; Meri Bordignon Nogueira; Sonia Mara Raboni; Luine Rosele Vidal
a Szövetségi Egyetem Paraná; Curitiba, PR, Brazília
levelezési Cím
ABSZTRAKT
Agyhártyagyulladás a fő fertőző központi idegrendszer (CNS) szindróma. A vírusok vagy baktériumok fertőző etiológiájú akut meningitist okozhatnak., Az “aszeptikus Meningitis” kifejezés olyan klinikai szindrómát jelent, amelynek túlsúlya van a limfocitákban a cerebrospinális folyadékban (CSF), a CSF-ben nem azonosított közös bakteriális szerekkel. A vírusos meningitis a limfocita meningitis fő oka. Vannak más fertőző etiológiák is. A CSF vizsgálat elengedhetetlen a diagnózis megállapításához és a lymphocytás meningitis etiológiai ágensének azonosításához. Megvizsgáltuk a CSF jellemzőit, valamint a meningitis fő típusainak differenciáldiagnózisát.,
kulcsszavak: cerebrospinális folyadék, lymphocytás meningitis, vírusos meningitis, meningitis.
a központi idegrendszeri fertőzések klasszikusan agyhártyagyulladásnak és agyvelőgyulladásnak minősülnek . A Meningitis a leggyakoribb fertőző központi idegrendszeri szindróma, amelyet a meninges gyulladásának neveznek. A klinikai tünetek láz, rossz közérzet, hányás, egyes esetekben petechiális kiütések., Jele meningeális irritáció tartalmazza nyaki merevség, kernig tünet, (az inflexiós a térdem, amikor a végtag kerül egy bizonyos fokú rokon inflexiós a csomagtartóban), valamint Brudzinski jele, (akaratlan inflexiós a végtag következő egy fej inflexiós). Ezek a jelek rosszul érzékelik a felnőtteket. Egy felnőtt vizsgálatban mind a Kernig, mind a Brudzinski jelek érzékenysége csak 5% volt, míg a nuchal merevség érzékenysége 30% volt. A tünetek és a klinikai tünetek nem specifikus jellege azt jelenti, hogy gyakran túlkezeljük és megvizsgáljuk a többi vizsgát, hogy megerősítsük a diagnózist .,
a meningeális irritáció jelei ritkák a fiatalabb gyermekek körében. A kisgyermekek más jeleket is mutathatnak, mint például a takarmányozás, hányás, álmosság, görcsök, kidudorodó fontanel. Az 1. táblázat az agyhártyagyulladás osztályozását mutatja be az időtartamnak megfelelően.
az Encephalitis magában foglalja az agyi parenchyma érintettség, láz, krónikus fejfájás, lelkiismereti változás klinikai tüneteit, amelyeket a közelmúltbeli gyulladásos neurológiai jelek vagy rohamok követhetnek., A Meningoencephalitis akkor fordul elő, amikor az agyhártyagyulladást az agyi parenchyma bevonása követi.
a fertőző etiológiájú akut meningitis vírusos vagy bakteriális. Az élet első hónapjától kezdve a H. influenzae, N. meningitidis és S. pneumoniae baktériumok felelősek az akut bakteriális meningitis eseteinek 70-90% – áért a világ minden régiójában . A H. influenzae fertőzései a szisztematikus vakcinázás miatt jelentősen csökkentek. Az akut bakteriális meningitis etiológiai diagnózisára alkalmazott módszereket a 2. táblázat tartalmazza .,
a fertőző okok krónikus agyhártyagyulladását többek között tuberkulózis, szifilisz, gomba (főleg Cryptococcus neoformans), cysticercosis és hisztoplazmózis okozza .
aszeptikus, az Oxford szótár szerint mentes a rothadástól vagy a vérmérgezéstől és a patogén baktériumok hiányától. Az “aszeptikus Meningitis” kifejezés a meninges gyulladásának klinikai szindrómájához kapcsolódik, a cerebrospinális folyadékban (CSF) a limfociták túlsúlyával, a CSF-ben pedig nincs közös bakteriális szer., Az encephalic parenchyma bevonásának jeleinek hiánya implicit (encephalitis). Sok szerző úgy véli, hogy az aszeptikus meningitis kifejezés a vírusos meningitis szinonimája, bár a limfocita meningitis megfelelőbb lenne. Bár a vírusos meningitis a fő oka a megnövekedett limfocitáknak a CSF-ben, vannak más fertőző természetű etiológiák (3 .táblázat).
lymphocytás Meningitis diagnózisa
meningitis klinikai gyanúja esetén a CSF elemzése kötelező., A CSF vizsgálat elengedhetetlen a diagnózis megállapításához és az etiológiai ágens azonosításához. A meningitis fő típusainak CSF-jellemzőit a 4. táblázat tartalmazza .
a CSF-gyűjtés preferenciális helye lumbális, a dural-zsák szintjén . A Magna ciszterna szintjén lévő ciszterna lyukasztás manapság korlátozott jelzéseket tartalmaz . A ciszterna punkció egyetlen abszolút indikációja az intrakraniális hipertónia vagy dermikus/epidermikus fertőzés az ágyéki régióban., Az ágyéki lyukasztást kötelezően meg kell tenni, ha medulláris folyamat gyanúja merül fel; ezekben az esetekben, ha a lyukasztás szubokiptális szinten történik, a CSF változtatás nélkül maradhat. A CSF-gyűjtemény másik helye a kamrai. A kamrai lyukasztás mindig idegsebészeti eljárás; ez nem a CSF-gyűjtés helye. Elsősorban nyitott fontanelben szenvedő gyermekeknél, idegsebészeti betegeknél vagy kamrai shunt problémákkal küzdő gyermekeknél végzik .
a legjobb teszt a bakteriális vírusos meningitis megkülönböztetésére a CSF Laktát teszt., A laktátszintek különösen akkor fontosak, ha a CSF Gram-festés negatív, és túlnyomórészt polimorfonukleáris (PMN) sejtek vannak, alacsony glükózszinttel a CSF-ben . A 3,5 mmol / l-nél nagyobb CSF-Laktát-koncentráció az akut bakteriális meningitisre jellemző. Mivel a laktát koncentrációja a CSF-ben független a szérumtól, nincs szükség a kiegyenlített szérum összegyűjtésére. A CSF laktátszintek hasznosak a műtét utáni akut-bakteriális meningitis diagnosztizálására is, amikor a sejtek és fehérjék nem növekednek .,
az ágyéki punkció megismétlése ajánlott olyan lázas és krónikus fejfájásban szenvedő betegek számára, akik néhány nap múlva nem tűnnek el, a polimorfonukleáris leukociták túlsúlyában vagy alacsony glükózban a CSF-ben, vagy kétség esetén a kezdeti diagnózisban. Mivel a CSF molekuláris biológiai tanulmányai tovább javulnak és új diagnosztikai technikák válnak elérhetővé, a vírusos agyhártyagyulladás etiológiai ágenseit gyakrabban azonosítják .,
a PMN túlsúlya (50%) a vírusos meningitis kialakulását követő első hat órában fordulhat elő; ezt követően a CSF jellemzői megváltoznak a vírusos meningitis tipikus mintájára .
a gyűjtendő CSF mennyiségének meghatározásához figyelembe kell venni a kért CSF-elemzéseket (5.táblázat). Általában 10-15 mL CSF-t gyűjtenek diagnosztikai célokra; naponta 500 mL CSF-t (0,4 mL/perc) állítanak elő. A CSF teljes megújításának átlagos ideje négy-négy óra., Az eltávolított 10-15 mL körülbelül 30 perc alatt megújul.
az alkohol-sav-rezisztens bacillusok (BAAR), gombák vagy neoplazikus sejtek kereséséhez 5 mL szükséges minden elemzéshez. Ezenkívül több mint három soros CSF lyukasztás növeli az ilyen mintavételek érzékenységét.
a CSF teljes sejtszámát a lehető leghamarabb, az ágyéki punkciót követő legalább két órán belül elemezni kell. A sejtpusztulás, a csapadék és a fibrinképződés azonnal megkezdődik. Ezek jelentősen befolyásolhatják a sejtszámokat., Ha a CSF-et nem elemzik azonnal, a mintát hűtésmentesen kell tartani . A WBC-k közel 40% – át két óra elteltével szobahőmérsékleten, 4ºc-on 15% – át megsemmisítik. Egy órával a gyűjtés után 32% – kal csökken a neutrofilek kezdeti száma, két óra elteltével pedig 50% – ot veszítenek el. A limfociták vagy a monociták jelentős csökkenése a gyűjtést követő három órán belül nem következik be.
a CSF-ben a normál WBC-k száma felnőtteknél 0-3 sejt/mm3, vagy egyes szerzők szerint legfeljebb 5 sejt/mm3 ., Az egy évnél fiatalabb gyermekeknél 0-30 sejt/mm3 között változik; azonban nincs abszolút konszenzus a CSF sejtek normál értékeiről gyermekeknél . A normál CSF kis számú limfocitát és monocitát tartalmaz. A referenciaértékeket a 6. táblázat tartalmazza. A CSF-ben jelen lévő limfociták hasonlóak a perifériás vérhez. A kis limfociták dominálnak, 75-95% pedig T-limfociták .,
lymphocytás Meningitis fertőző etiológiával
vírusos Meningitis
A vírusos meningitis egy világméretű betegség, amely lehet szórványos vagy járvány. Az alacsony halálozási arány ellenére magas morbiditás lehet . Az agyhártyagyulladást okozó fő vírusokat a 7. táblázat tartalmazza.
a nem polio enterovírusok felelősek a vírusos meningitis legtöbb esetéért (50-80%), különösen nyáron., Az enterovíruscsoporton belül fontos a Picornaviridae család további felosztása: az Echovírus, a poliovírusok és az A és B 1,2 csoportok Coxsackievírusai. A 70-es és 71-es számú enterovírus erős neurotropizmust mutat, amely a meningoencephalitishez, a polio-szerű paralitikus szindrómákhoz, a Guillain Barré-szindrómához, valamint az agyhártyagyulladáshoz kapcsolódik. A Coxsackie vírus B alcsoportja a három évnél fiatalabb gyermekek agyhártyagyulladásának 60%-áért felelős .
a herpes család vírusai együttesen felelősek az agyhártyagyulladás eseteinek 4% – áért., Az agyhártyagyulladást gyakrabban a HSV-2 okozza; a HSV-1, 2 és az EBV visszatérő lymphocytás meningitishez kapcsolódik .
a HIV-pozitívok közel 5-10% – ának meningitise van a fertőzés bármely szakaszában; azonban gyakoribb a szerokonverziós időszak alatt. A HIV-ellenes antitestek ELISA-tesztje a CSF-ben és a szérumban általában negatív ebben a fázisban. A diagnózis érdekében be kell tartani a HIV okozta meningitis gyanújával küzdő betegeket, és meg kell határozni a szérum HIV-ellenes ELISA-ját, vagy a CSF-HIV-vírusterhelést.,
a parotis betegség az esetek 10-20% – ában társítható agyhártyagyulladással; gyakoribb a téli hónapokban, a 3/1 arányú férfi betegeknél.
a lymphocytás meningitis laboratóriumi vizsgálatát a 8. táblázat mutatja. A vírusmegőrzés laboratóriumi módszerei a következők: a vírus izolálása sejttenyészetben (referencialaboratóriumokban) és a vírusgenom kimutatása RT-PCR vagy PCR segítségével.,
specifikus antitest anti-vírus detektálás, amely hasznos lehet, általában fokozatosan helyettesítik a genom amplifikáció molekuláris technikáival (RT-PCR/PCR). Egyéb klinikai anyagok, mint a széklet, vizelet, vér, lehet elemezni együtt a CSF. A reakció pozitivitása azonban nem erősíti meg a központi idegrendszeri fertőzést .
A Herpes encephalitis a HSV-1 fertőzésével együtt diagnosztikusan különbözik az agyhártyagyulladástól. A CSF az esetek 97% – ában módosul. Azonban nincsenek patognomonikus változások., A WBC-k növekedése 5-500 sejt / mm3, túlnyomórészt limfociták, mérsékelt CSF-összfehérje-növekedés, valamint normál vagy enyhén csökkent glükóz . A vörösvértestek jelenléte traumás ágyéki punkció hiányában az esetek 40% – ában fordul elő, a xantokróm CSF pedig az esetek 11% – ában fordul elő. Ez a két CSF jellemző segít megkülönböztetni a diagnózist más típusú encephalitisektől . Az IgG-szint növekedése a betegség második hete után következik be. A CSF anti-HSV IgG specifikus szintje emelkedett, és megfelel a szérum növekedésének., Az akut betegség után három hónaptól három évig magasak maradhatnak . A betegek többsége korábban szérum antitesteket fejlesztett ki a HSV ellen, ezért a szerológiai vizsgálatok nem rendelkeznek diagnosztikai értékkel. A szérum antitestek négyszeres növekedése nem jelent érzékenységet vagy specifitást. Van intrathecalis anti-HSV antitest szintézis a HSV ellen; ezeknek az antitesteknek a négyszeres növekedése vagy az anti-HSV antitestek viszonyának növekedése a CSF/szérumban diagnosztikai értékkel rendelkezik; ez a növekedés azonban lassan történik, és visszamenőleges diagnosztikai megerősítésként alkalmazzák ., A specifikus antitest anti-HSV kimutatása a specifikus antitestek (Q spec) és az IgG hányados (Q IgG), AI = Q spec/Q IgG CSF/szérum hányadosai közötti reláción (antitest index – AI) keresztül számítható ki. Az 1,5-nél nagyobb értékek specifikus antitestek helyi szintézisét jelzik . A polimeráz láncreakció (PCR) a CSF-ben, a HSV DNS erősítésére, a HSV diagnózis választásának módja . A PCR a neurológiai tünetek kezdete után 24-48 órával pozitív, és az antivirális kezelés megkezdése után két-öt nappal pozitív marad.,
a PCR reakció érzékenysége számos tényezőtől függ. A PCR érzékenysége a HSV esetében 94%, a specifitás 98%, a pozitív prediktív érték 95%, a negatív prediktív érték 98% .
összefüggés van a vírus PCR általi kimutatása a CSF-ben és a neurológiai tünetek kialakulása között. A PCR legmagasabb pozitivitása az enterovrrus esetében a 3. és a 14. nap között történik .
Neurosyphilis
a CSF VDRL a neurosyphilis diagnózisának arany standardja; érzékenysége 30-70%., A hamis pozitív eredményeket csak traumás ágyéki punkció esetén írják le. Pozitív CSF VDRL állapítja meg a diagnózist; azonban, ha negatív, a CSF VDRL nem zárja ki a diagnózist. A CSF FTA-ABS 100% – ban pozitív neuroszifilisz esetén, a szifilisz nélküli esetek 100% – ában negatív; a szisztémás szifiliszes esetek 23% – a pozitív. A hamis pozitív eredmények százalékos aránya olyan magas, mint a szérum FTA-ABS. A CSF FTA ABS érzékenysége 100%, a specificitás pedig 39% – ról 89% – ra változik .,
a lymphocytás meningitis egyéb okait a beteg származási régiójától vagy immunológiai státusától függően kell gyanítani .
nem fertőző etiológiájú lymphocytás Meningitis
kémiai Meningitis
néhány intrathecalis gyógyszer, például antibiotikumok, beleértve a metrotexátot, az anesztetikumokat, az aracytint, a baclofent, a kortikoidokat vagy a kontrasztanyagokat, kémiai meningitist okozhat. A vér jelenléte a CSF miatt subarachnoidalis vérzés is okozhat növekedést a CSF sejtek alacsony glükóz. A normál CSF-nek nincs vörösvértestje., Ha a CSF-ben vörösvértestek vannak, fontos, hogy elkülönítsük a szubarachnoid vérzést a traumás ágyéki punkciótól (10.táblázat).
a vörösvérsejtekkel rendelkező makrofágoknak nincs értékük megkülönböztetni a traumás ágyéki punkciót, mivel a makrofágok a fagocitikus aktivitással in vitro több mint hat órán keresztül fennmaradnak. A Crenate vörösvérsejtek szintén nem fontosak a differenciáldiagnózisban. Az első három kritérium az esetek közel 80% – ában biztosítja a differenciáldiagnózist., A traumás szúrással járó CSF növeli a sejteket és a fehérjéket, mivel ezek az elemek a vérből szivárognak. A teljes CSF-sejtszám korrekciója a következő relációval történik:
gyakorlatilag úgy tekinthető, hogy minden 700-1000 vörösvérsejt/mm3 növeli az 1 sejt/mm3-t a CSF-ben és az 1 mg / dL teljes CSF-fehérjét. Ez a korrekció csak a traumás lumbális punkcióra érvényes; a HSA esetében a teljes CSF-sejtek növekedése a szubarachnoid térben lévő vér jelenléte által okozott kémiai meningitis miatt következik be.,
gyógyszeres agyhártyagyulladás
egyes gyógyszerek, például nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, szulfátos antibiotikumok, intravénás immunglobulin, izoniazid és Muromonab-CD3 szisztémás alkalmazása növelheti a WBC-t a CSF-ben, a limfociták túlsúlyával .
karcinómás agyhártyagyulladás
a rosszindulatú daganatok központi idegrendszeri érintettségére vonatkozó hipotézist ismert rosszindulatú daganatokban és neurológiai tünetekben szenvedő betegeken kell vizsgálni. A különböző daganatokból származó rosszindulatú sejtek, metasztatikus vagy primer, kimutathatók a CSF-ben., Bármilyen típusú daganat terjedhet a leptomeningekre. Ez a terjesztés gyakrabban fordul elő akut hematológiai betegségekben, például leukémiában és limfómákban. A szilárd daganatok között gyakoribb a melanómák, az emlő-vagy tüdőrák elterjedése. A központi idegrendszeri primer tumorok közül a tumorsejtek gyakrabban fordulnak elő a CSF-ben gliómákban és medulloblasztómákban, mivel nagyobb előfordulási gyakoriságuk és hajlamuk van a szubarachnoid térbe terjedni. A központi idegrendszeri primer lymphomák gyakorisága az idő múlásával nőtt, és különösen magas azoknál a betegeknél, akiknél sejtes immunitás-változások, például HIV-fertőzés lépett fel .,
a rosszindulatú sejtek kimutatásának pozitivitási aránya a szakirodalomban változik, de körülbelül 24%, és feltételezhető, hogy több tényezőtől függ, például szövettani megerősítéstől, a CSF-gyűjtemény lokalizációjától és a CSF-feldolgozási módszertől . Az érzékenység kimutatására rosszindulatú sejtek a CSF változások összhangban a típusú daganat, valamint a terület, valamint a meningeális bevonása, valamint a kiterjesztés száma a rosszindulatú sejtek a CSF ., Az elsődleges agydaganatok, amelyek hámlasztották a sejteket a CSF-hez, mind a kamra mellett helyezkedtek el. Ezzel szemben az agyi parenchyma mélyen lokalizált tumorokból származó sejteket nehezebb megtalálni a CSF-ben .
a limfómák specifikus esetében egyes markerek segíthetnek megkülönböztetni a teljes sejtszám növekedését egy gyulladásos reakciótól vagy egy központi idegrendszeri infiltrációtól. Például az interleukin-10 (IL-10), egy B-sejt növekedési és differenciálódási tényező általában nem mutatható ki a CSF-ben. A szisztémás limfóma sejtek IL-10-et termelnek., Az interleukin-6 (IL-6), A B-és T-limfociták által termelt gyulladásos citokin emelkedett szintjét fertőző és nem fertőző, nem fertőző gyulladásos rendellenességekben találták. Emelkedett IL-10 egy IL-10 IL-6 arány nagyobb, mint 1,0 egy erős előrejelzője a jelenléte limfóma sejtek a CSF. Alternatív megoldásként az IL-10-IL-6 arány kevesebb, mint 1,0, jellemző a fertőző vagy nem fertőző, nem fertőző gyulladásos rendellenességre .
a sejtmorfológiánál érzékenyebb és specifikusabb módszerek szükségesek a rosszindulatú sejtek helyes azonosításához a CSF-ben., Bár a CSF citológia hasznos, a rosszindulatú sejteket nem észlelik olyan betegek egyharmadában, akik kényszerítő klinikai vagy radiográfiai bizonyítékokkal rendelkeznek a neoplasztikus meningitisről. Új eljárásokat tesztelnek, amelyek javíthatják a rosszindulatú sejtek korai azonosítását a CSF-ben. Jelenleg a diagnózis általában a neurológiai megnyilvánulások megjelenése után történik, ami a legtöbb beteg számára gyorsan halálos kimenetelű. Immunocitokémiai technikák, immunofenotipizálás, biokémiai vagy immunológiai markerek segíthetnek ebben a diagnózisban ., A CSF biokémiai és sejtjellemzőinek elemzése, bár nem specifikus a központi idegrendszer rosszindulatú elváltozásainak diagnosztizálására, fontos, és segíthet a központi idegrendszeri daganatok diagnosztizálásában, ha más klinikai vagy biomarker jellemzőkkel társul.
3. Quagliarello V. J., scheld W. M. bakteriális meningitis kezelése. N Engl J Med 1997;336: 708-16.
4. Schlech W. F. a bakteriális meningitis epidemiológiája. Antibiotikum Chemother 1992;45: 5-17.
7. Almeida S. M., Reis Filho J. B., A hagyományos bakteriológiai és immunológiai módszerek társulása az akut bakteriális meningitis etiológiai diagnózisában. Archives of Neuro-Psychiatry 1994; 52 (Suppl.):048.
12. Zunt J. R., Marra C. cerebrospinális folyadék vizsgálata a központi idegrendszer fertőzésének diagnosztizálására. Neurológiai Klinikai 1999; 17: 675-90.
13. Coyle P. K. az akut és krónikus agyhártyagyulladás áttekintése. Neurológiai Klinikai 1999;17 (4): 711-36.
14. Fishman R. A. cerebrospinális folyadék az idegrendszer betegségeiben. Philadelphia, Saunders, 1992; 431P.
16. Addy D. P. ha nem csinál egy ágyéki szúrás., Arch Dis Child 1987;62: 873-5.
17. Clough C., Pearce J. M. S. lumbálpunkció. Br Med J 1980; 2:297-300.
18. Cutler R. W. P., Spertell R. B. cerebrospinális folyadék: szelektív felülvizsgálat. Ann Neurol 1982;11:1-10.
19. Amerikai Neurológiai Akadémia. A minőségi szabványok Albizottságának jelentése. Gyakorlati paraméterek: ágyéki lyukasztás. Neurológia 2005;65: 510-12.
22. Cunha B. A. a CSF tejsavszint hasznossága a központi idegrendszeri fertőzésekben, csökkent CSF glükózzal. Clinic Dis 2004;38:1260-61
29. Carraccio C., Blotny K., Fisher N. C., Cerebrospinális folyadékelemzés a központi idegrendszeri betegség nélküli, rendszerileg beteg gyermekeknél. Gyermekgyógyászat 1995; 96: 48-51.
32. Matthews P. M., Arnold L. D. diagnosztikai vizsgálatok neurológia. New York, Churchill Livingstone, 1991. 3-38p.
33. Tyler K. L. frissítés herpes simplex encephalitis. Rev Neurol Dis 2004;1:169-78.
36. Whitley R. J., Tilles J., et al. Herpes simplex encephalitis: klinikai értékelés. JAMA 1982;247: 317-20.
39. Monteyne P., Albert F., Weissbrich B., et al., Az anti-Herpes simplex IgG antitestek intrathecalis szintézisének kimutatása: az antigén által közvetített immunoblotting technika és az antitest index számításai közötti összehasonlítás. J Med Virol 1997; 53: 324-31.
40. Reiber H., Lange P. vírusspecifikus antitestek mennyiségi meghatározása a cerebrospinális folyadékban és szérumban: az antitest szintézis érzékeny és specifikus kimutatása az agyban. Clin Chem 1991; 7: 1153-60.
42. Anderson N. E., Powell K. F., Croxson M. C. a cerebrospinális folyadék polimeráz láncreakció-vizsgálata gyanús herpes simples encephalitisben szenvedő betegeknél., J Neurol Neurosurg Psych 1993; 56: 520-5.
43. Domingues R. B., Tsanaclis A. M. C., Pannuti C. S., et al. A herpes simplex encephalitis klinikai bemutatóinak tartományának értékelése a cerebrospinális folyadékminták polimeráz lánc nreakciós vizsgálatával. Clinic 1997;25: 86-91.
44. Cinque P., Cleator G. M., Weber T., et al. A laboratóriumi vizsgálat szerepe a herpes simplex encephalitis gyanús betegeinek diagnózisában és kezelésében: konszenzusos jelentés. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 339-45.
45. Lakeman F. D., Whitley R. J.,, NIAID Collaborative Antiviral Study Group. Herpes simplex encephalitis diagnosztizálása: polimeráz láncreakció alkalmazása agy-biopsied betegekből származó cerebrospinális folyadékra, valamint a betegséggel való összefüggés. J Infec Dis 1995;171: 857-63.
46. Monteyne P., Laterre E. C., Sindic C. J. M. Encephalitis 1-es vagy 2-es típusú herpes simplex vírus okozta immunkompetensű betegeknél: polimeráz láncreakcióval történő meghatározás és intrathecalis vírusspecifikus oligoklonális antitestek kimutatása. Acta Neurol Belg 1997;97: 233-9.
48. Wildemann B., Ehrhart K., Storch-Hagenlocher B., et al., A herpes simplex vírus 1. típusú DNS mennyiségének meghatározása a herpes simplex vírus encephalitisben szenvedő betegek cerebrospinális folyadékának sejtjeiben. Neurológia 1997;48: 1341-6.
49. Davies NW, Brown LJ, Gonde J, et al. Befolyásoló tényezők PCR kimutatására vírusok cerebrospinális folyadékban gyanús betegek központi idegrendszeri fertőzések. J Neurol Neurosurg 2005; 76 (1): 82-7.
50. Hart G. szifilisz vizsgálatok diagnosztikai és terápiás döntéshozatal. Ann Intern Med 1986;104: 368-76.
51. Jaffe H. W., Larsen A. S., Peters M., et al. Treponemális antitest vizsgálata CSF-ben. Arch Intern Med 1978;138: 252-5.,
57. De Luca A., Antinori A., Cingolani A., et al. A cerebrospinális folyadék EBV-DNS és IL-10 értékelése az AIDS-szel kapcsolatos elsődleges központi idegrendszeri lymphoma in vivo diagnózisának markereként. Brit J. Haematol 1995;90: 844-9.
63. Shah N. T. a cerebrospinális folyadék citológiája. Am J Med Technol 1982;48: 829-31.
64. Watson C. W., Hajdu S. I. A központi idegrendszer elsődleges neoplazmájának citológiája. Acta Cytol 1977;21:40-7.
66. Kline T. S., Speigel I. J., Tinsley M. tumorsejtek a cerebrospinális folyadékban. Rák 1962;15: 679-84.
67. Van Oostenbrugge R. J.,, Twijnstra A. A leptomeningealis metasztázisok diagnosztikai eljárásainak jellemzői és értéke. Neurológia 1999; 53: 382-5.
68. Gigner S. H., Johnston W. W. a cerebrospinális folyadék citopatológiája II. metasztatikus rák, meningealis carcinimatosis és elsődleges központi idegrendszeri daganat. Acta Cytol 1981;25: 461-79.
69. Faller D. V., Mentzer S. J., Perrine S. P. az Epstein-Barr vírus timidin-kináz génjének egyidejű nukleozid antivirális szerekkel történő indukciója az Epstein-Barr vírushoz kapcsolódó rosszindulatú daganatok terápiás stratégiájaként. Jelenlegi Opin Oncol 2001;13: 360-7.
71., Dillmann E., López-Karpovics X., Alvarez-Hernández X., ill. Ferritin és malignus hemopathiák. I. Ferritin a cerebrospinális folyadékban, mint a központi idegrendszer leukémiás bevonásának mutatója. Rev Invest Clin 1982;34: 95-8.
74. Ölelés A., Storch-Hagenlocher B., Haas J., et al. Az immunglobvulin nehéz láncú CDR3 régió egysejtű PCR analízise a B-sejtes malignitások leptomeningeális bevonásának diagnosztizálására standard cerebrospinális folyadék citospinek alkalmazásával. J Neurol Sc 2004;219: 83-8.