absztrakt
az elmúlt években végzett kutatások a nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) fontosságának felismeréséhez és a metabolikus szindrómához (MS) való viszonyához vezettek. Ez ahhoz vezetett, hogy egyre nagyobb az érdeklődés a NAFLD potenciális prognosztikai értéke iránt a káros szív-és érrendszeri betegségek (CVD) kimenetele szempontjából. Másrészt nagyon fontos a krónikus vesebetegség (CKD) kialakulásának és progressziójának új kockázati tényezőinek keresése., A növekvő bizonyítékok azt sugallják, hogy az MS fontos tényező a CKD patogenezisében. Ennek a patogén kapcsolatnak a legjobb megerősítése a hipertóniás, diabéteszes nephropathia, mint a CKD fő okai. Ezenkívül a NAFLD és a CKD közötti lehetséges kapcsolat is felkeltette a kutatási érdeklődést, és a legfrissebb adatok arra utalnak, hogy összefüggés van e két feltétel között. Ezek a megállapítások táplálják azokat az aggodalmakat, hogy a NAFLD új és hozzáadott kockázati tényező lehet A CKD kialakulásához és progressziójához., A NAFLD-nek és a CKD-nek van néhány fontos cardiometabolikus kockázati tényezője és lehetséges közös patofiziológiai mechanizmusa, és mindkettő összefügg az incidensek fokozott kockázatával CVD események. Ezért a NAFLD és a CKD patogenezisének alapjául szolgáló gyakori tényezők lehetnek az inzulinrezisztencia, az oxidatív stressz, a rennin-angiotenzin rendszer aktiválása, valamint a gyulladásos citokinek nem megfelelő kiválasztása steatotikus és gyulladt máj által.
1., Bevezetés
a krónikus vesebetegség (CKD) világméretű egészségügyi probléma, és az Egyesült Államok lakosságán alapuló harmadik Nemzeti Egészségügyi és táplálkozási felmérés (NHANES III) adatai szerint a CKD előfordulása az Egyesült Államokban körülbelül 13% . Európában a CKD prevalenciája nagyon hasonlít az Egyesült Államokhoz. Ezenkívül a legfrissebb adatok szerint világszerte több mint 1, 1 millió betegnek van végstádiumú vesebetegsége (ESRD)., Ma már köztudott, hogy a szív-és érrendszeri betegségek (CVD) a CKD-s betegek morbiditásának és mortalitásának vezető okai, és ezek a betegek a kórházi ellátások közel 40% – áért, a halálesetek 50% – áért felelősek. Kevesebb, mint fél a krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél DRT, valamint a legtöbb hal meg a arteriosclerotic CVD, mielőtt fejleszteni DRT kell, vese-pótlás .
A nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) a májbetegség egyik leggyakoribb formája a nyugati országokban., Az alkalmazott diagnosztikai kritériumoktól függően a NAFLD prevalenciája 10% – tól 24% – ig terjed az általános populációban. A NAFLD prevalenciája az életkorral növekszik, kevesebb, mint 20% – kal a 20 év alatti embereknél, több mint 40% – kal a 60 év felettieknél. ez olyan embereknél fordul elő, akik nem fogyasztanak nagy mennyiségű alkoholt. A NAFLD klinikai spektruma az egyszerű steatosistól a nem alkoholos steatohepatitisig (NASH), cirrhosisig és hepatocelluláris karcinómáig terjed ., Ma úgy gondolják, hogy a NAFLD a metabolikus szindróma (ms) májműködési megnyilvánulása, így szorosan kapcsolódik a kardiovaszkuláris morbiditáshoz és mortalitáshoz. A szakirodalom szerint a legtöbb esetben a NAFLD a metabolikus szindróma egy vagy több jellemzőjével, nevezetesen az inzulinrezisztenciával, a cukorbetegséggel, a központi elhízással, a diszlipidémiával, valamint a magas vérnyomással összefüggésben merül fel. Ezenkívül a legfrissebb adatok alátámasztják azt a hipotézist, miszerint maga a NAFLD hozzájárulhat a CVD magasabb kockázatához, függetlenül más prognosztikai kockázati tényezőktől., Az újszerű megállapítások alátámasztják annak lehetőségét is, hogy a NAFLD és az ateroszklerózis közös molekuláris mediátorokkal rendelkezik, és hogy a NAFLD nem csupán marker, hanem az ateroszklerózis korai közvetítője is .
mint már említettük, az elmúlt években végzett kutatások a NAFLD fontosságának és az MS-hez való viszonyának elismeréséhez vezettek. ez a NAFLD potenciális prognosztikai értéke iránti növekvő érdeklődéshez vezetett a kedvezőtlen CVD kimenetel szempontjából . Másrészt nagyon fontos a CKD fejlődésének és progressziójának új kockázati tényezőinek keresése., Ezenkívül a NAFLD és a CKD közötti lehetséges kapcsolat is felkeltette a kutatási érdeklődést, és a legfrissebb adatok arra utalnak, hogy összefüggés van e két feltétel között. Ezek a megállapítások táplálják azokat az aggodalmakat, hogy a NAFLD új és hozzáadott kockázati tényező lehet A CKD kialakulásához és progressziójához. A NAFLD-nek és a CKD-nek van néhány fontos cardiometabolikus kockázati tényezője és lehetséges közös patofiziológiai mechanizmusa, és mindkettő összefügg az incidensek fokozott kockázatával CVD események ., Továbbá, a máj és a vese közötti patofiziológiai kapcsolat jól ismert néhány dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegnél, akik hepatorenális szindrómaként manifesztálódnak. Ez a felülvizsgálat a NAFLD és a CKD közötti kapcsolatra utaló legújabb klinikai bizonyítékokra fog összpontosítani, és arra, hogy ez az összefüggés hogyan vezethet a vesefunkció romlásához.
2. A krónikus vesebetegség kockázati tényezőinek prevalenciája NAFLD
a fent említettek szerint a NAFLD-ben szenvedő betegek gyakran megfelelnek az SM diagnosztikai kritériumainak., A NAFLD-ben szenvedő betegek körülbelül 90% – a több mint egy összetevője az SM-nek; 35-75% megfelel a diagnosztikai kritériumoknak. Ezenkívül a NAFLD-t a közelmúltban a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának független tényezőjeként írták le, SM-től függetlenül.következésképpen a NAFLD-ben szenvedő betegeknek több kockázati tényezője van a CVD-nek. Az inzulinrezisztencia (IR) jelenlétét a NAFLD patofiziológiai jellemzőjeként ismerik el, és úgy vélik, hogy a NAFLD betegek legfeljebb 95% – ában van jelen. Az inzulin szabad zsírészterezést és trigliceridzsír-tárolást tesz lehetővé a zsírszövetben., Amikor IR alakul ki, a szabad zsírsavak (FFA) nem megfelelő módon eltolódnak a nemadipóz szövetre, például a májra. Az IR a lipolízis csökkent gátlásával növeli az FFA beáramlását a májba, valamint növeli az FFA-de novo lipogenezis de novo intrahepatikus szintézisét. Ezenkívül a NAFLD-ben szenvedő betegeknél csökkent a “védő adipokin” szintje, például az adiponektin az IR következtében. Általában az adiponektin gátolja a máj glükoneogenezisét és gátolja a lipogenezist. Következésképpen a csökkent adiponektinszint zsírsav oxidációhoz vezet, és növeli a zsír felhalmozódását a májban., A fokozott oxidatív stressz és apoptózis szintén hozzájárulhat a NASH kialakulásához és progressziójához . Továbbá kimutatták, hogy a NAFLD-ben nem szenvedő betegekhez képest a NAFLD-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb a különböző plazma proinflammatorikus citokinek és prokoagulációs faktorok szintje. Ezért a NAFLD/NASH betegeknél a szubkrónikus májgyulladás diszlipidémiához, gyulladáshoz, fokozott oxidatív stresszhez és endotheliális diszfunkcióhoz vezet és járul hozzá.
Hasonlóképpen, a növekvő bizonyítékok azt sugallják, hogy az MS fontos tényező a CKD patogenezisében., Ennek a patogén kapcsolatnak a legjobb megerősítése a hipertóniás, diabéteszes nephropathia, mint a CKD fő okai. Például egy 574 nem diabetikus betegen végzett keresztmetszeti vizsgálat kimutatta, hogy a CKD prevalenciája magasabb volt, és az átlagos becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik teljesítették az MS kritériumokat, mint azoknál, akik nem . Továbbá, Ferraro et al. keresztmetszeti vizsgálatukban, amelybe 3.757 személyt vontak be, közvetlen összefüggést mutattak az MS-vonások és a nephropathia száma között . Hasonló eredményekről számolt be a közelmúltban végzett metaanalízis., Ebben a munkában további három vizsgálat jelentett fokozott kockázatot a mikroalbuminuria vagy a manifeszt proteinuria kialakulására az SM-vel . A SM az általános népesség gyulladásával jár, és a harmadik nemzeti egészség-és Táplálkozástudományi felmérésen (NHANES III) alapuló epidemiológiai vizsgálat (epidemiológiai vizsgálat) adatai azt mutatták, hogy ez a kapcsolat a CKD-ben szenvedő betegeknél is fennáll. Ennek relevanciája az SM és a gyulladás lehetséges szinergikus hatása az ateroszklerotikus események előfordulására, ezáltal az SM felé történő beavatkozások esetleg modulálhatják a gyulladást ., Fontos megjegyezni, hogy az IR-t széles körben összefüggésbe hozták a CKD előfordulási gyakoriságának növekedésével. Például a 4680 felnőttet magában foglaló kardiovaszkuláris egészségügyi vizsgálat adatai azt mutatták, hogy az alacsonyabb eGFR összefüggésbe hozható az IR-vel . Továbbá, egy tanulmány összesen 1456 ázsiai emberek által végzett Cheng at al. megfigyelték, hogy az IR a vesefunkció csökkenésével jár. Hasonló eredményeket figyeltek meg más szerzők is., CKD-ben szenvedő betegeknél az IR pontos mechanizmusa nem ismert, de úgy gondolják, hogy a D-vitamin hiánya, az elhízás, a metabolikus acidózis, a gyulladás, az “urémiás toxinok” felhalmozódása hozzájárul az IR kialakulásához . A hiperlipidémia a NAFLD egyik jellemzője, valamint hozzájárul az IR kialakulásához. Fontos, hogy a hiperlipidémia az egyik kihívást jelentő funkció a CKD-ben szenvedő egyének kezelésére. Mint korábban említettük, az IR jelenlétét a NAFLD patofiziológiai jellemzőjeként ismerik el., Továbbá, a NAFLD-ben szenvedő betegeknél megfigyelt eredményekhez hasonlóan, számos vizsgálat kimutatta, hogy a CKD-ben szenvedő betegeknél csökkent az adiponektinszint, fokozott oxidatív stressz, valamint emelkedett a gyulladásgátló citokinek és a hiperkoaguláció szintje . Ami azt illeti, hogy az embereken végzett számos ilyen vizsgálat megfigyelési jellegű, további vizsgálatokra van szükség, amelyek megvizsgálják, hogy a MS jellemzőinek kezelése megakadályozhatja-e a CKD kialakulását és progresszióját.
3., Krónikus vesebetegség és NAFLD
növekvő bizonyítékok arra utalnak, hogy a NAFLD összefügghet a CKD fokozott kockázatával. Több jelentés is vizsgálta a CKD és a NAFLD szövetségét. Adott az a tény, hogy körülbelül 90% – a betegek NAFLD több összetevője MS 35-75% megfelelnek a diagnosztikai kritériumok, nem meglepő, hogy a NAFLD betegek is csökkent vesefunkció. A két feltétel közötti összefüggést vizsgáló legújabb tanulmányok az 1. táblázatban találhatók.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Estimated glomerular filtration rate (eGFR); nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD); albumin (Alb); creatinine (Creat); alanine aminotransferase (ALT); gamma-glutamyltransferase (GGT); body mass index (BMI); controlled attenuation parameter (CAP)., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Targher és munkatársai által végzett két keresztmetszeti vizsgálat azt mutatta, hogy a CKD prevalenciája szignifikánsan magasabb volt az ultrahanggal meghatározott NAFLD-ben szenvedő betegek körében, mint a steatosis nélküli betegeknél. Egy másik keresztmetszeti tanulmány, amelyet Hwang et al. elemzett 1361 olyan beteget, akik rutin szűrésen abnormális glükóztolerancia-tesztet (prediabetes vagy újonnan diagnosztizált cukorbetegség) végeztek., Megállapították, hogy az ultrahanggal definiált NAFLD-ben szenvedő betegek szignifikánsan magasabb előfordulási gyakorisággal rendelkeznek a mikroalbuminuriával, mint a betegség nélküliek. Néhány nagy populációs alapú tanulmány kimutatta, hogy a NAFLD jelenléte önállóan kapcsolódik a CKD fokozott prevalenciájához. Ezekben a vizsgálatokban a NAFLD-t emelkedett májenzimek, alanin-aminotranszferáz (ALT) vagy gamma-glutamil-transzferáz (GGT) határozták meg . Másrészt a Framingham Heart Study adatai nem találtak szignifikáns összefüggést a szérum kreatinin és a GGT szint között ., Mindezen vizsgálatok során a NAFLD-t májenzimekkel vagy máj ultrahang segítségével detektálták. Mindazonáltal érdemes megemlíteni, hogy a májkárosodás markereként alkalmazott aminotranszferáz-szintek normálisak a NAFLD-ben szenvedő betegek körülbelül felében. Ezért a normál értékek nem zárják ki a NAFLD-t és a májfibrózist, ezért e vizsgálatok eredményeit óvatosan kell értelmezni. Másrészt az ultrahang érzékenysége a máj steatosis kimutatására 93% és 100% között van, ha a máj parenchyma zsírtartalma >33%., Ez egy viszonylag szubjektív módszer, ezért hajlamos a mintavételi hibára.
néhány, viszonylag kis vizsgálatban májbiopsziát alkalmaztak a NAFLD diagnózisához. Például Yilmaz et al. megállapították, hogy a biopsziával igazolt NASH-ben szenvedő betegeknél az eGFR-értékek mérsékelten csökkentek, az abnormális albuminuria és CKD gyakorisága pedig magasabb volt, mint az egyező kontroll alanyoknál. Azt is megállapították, hogy a Nash szövettani súlyossága csökkent vesefunkcióval jár. Targher és munkatársai 87, biopsziával igazolt NAFLD-ben szenvedő beteg esetében szignifikáns összefüggést mutattak az IR súlyossága és a mikroalbuminuria között., Másrészt, Manco et al. nem talált összefüggést a veseműködés markereiben a biopsziával bizonyított NAFLD-vel és kontrollal rendelkező túlsúlyos/elhízott gyermekek között, a betegség nélküli gyermekek között. Bár a májbiopszia továbbra is az arany standard a NAFLD diagnózisában, invazív eljárás, és hajlamos a mintavételi hibára is, miközben még mindig megvitatják, hogy szükség van-e a NAFLD diagnózisának megerősítésére., Továbbá a májbiopsziát nem lehet rutinszerűen elvégezni a mindennapi klinikai gyakorlatban, és nem végezhető károsodott hemosztázisban szenvedő betegeknél, például előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél . Ezért új, nem invazív eszköz keresése szükséges a NAFLD értékeléséhez. A közelmúltban új paramétert fejlesztettek ki, azaz a szabályozott csillapítási paramétert (CAP), amely tranziens elasztográfiával (te) (Fibroscan) számszerűsíthető, és amely képes hatékonyan elkülöníteni a steatosis különböző súlyossági osztályait., A CAP a Fibroscan által szerzett ultrahangos jelek tulajdonságain alapul. Ez a diagnosztikai eszköz lehetővé teszi számunkra, hogy egyidejűleg mérjük a máj merevségét és a kupakot ugyanabban a májmennyiségben. A Fibroscan méréséhez használt térfogat 200-szor nagyobb, mint a májbiopsziás mintához használt térfogat, ezért a klinikai gyakorlatban való alkalmazás gyakoribbá válik . Nemrégiben megvizsgáltuk a NAFLD és a csökkent vesefunkció közötti összefüggést. Ebből a célból TE-t (Fibroscan-CAP) használtunk. A NAFLD magas előfordulási gyakoriságát a III. és IV. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél tapasztaltuk., Tanulmányunkban a máj steatosis súlyossága negatívan korrelált a vesefunkcióval . Másrészt ennek a nem invazív módszernek a fő problémája, valamint a NAFLD/NASH-ban szenvedő betegeknél vizsgált többi nem invazív teszt esetében a valódi arany standard hiánya a tesztek érvényesítéséhez. Ezért a folyamatos kutatás ezen a területen lehetőséget ad arra, hogy betegeink számára pontosabb és nem invazív diagnosztikai eszközöket kínáljunk., A májbiopszia az elkövetkezendő években valószínűleg továbbra is része lesz a klinikai gyakorlatnak, de a jövőbeni biokémiai és technikai fejlődés megkérdőjelezi a korábban rögzített feltételezéseket, és megváltoztatja a májbetegséggel kapcsolatos jelenlegi megközelítésünket a következő évtizedben. Következésképpen ezek a vizsgálatok egyértelmű bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy a NAFLD/NASH összefügg a csökkent vesefunkció nagyobb gyakoriságával, és arra utalnak, hogy a NAFLD a CKD kialakulásának és progressziójának fontos kockázati tényezője., E vizsgálatok keresztmetszeti formátuma azonban nem teszi lehetővé annak megállapítását, hogy a CKD és a NAFLD közötti kapcsolat okozati-e, és azt óvatosan kell értelmezni.ezzel szemben kevés prospektív vizsgálat vizsgálta a NAFLD és a CKD előfordulásának összefüggését . Mindegyik azt találta,hogy a NAFLD csökkent vesefunkcióval jár. Ezekben a vizsgálatokban a NAFLD-t ultrahanggal vagy májenzimekkel (GGT) határozták meg, és májbiopsziával nem igazolták. Azonban, amint azt korábban említettük, elfogadhatatlan lenne a májbiopszia rutinszerű elvégzése nagy vizsgálatokban.,
a fent említett vizsgálatok minden korlátozása ellenére az adatok jelentős összefüggést mutattak a NAFLD és az incidensek kockázata között.
4. Mi a lehetséges mechanizmus, amely összeköti a NAFLD-t és a krónikus vesebetegséget?
az alapul szolgáló mechanizmus, amellyel a NAFLD növeli a CKD kialakulásának és progressziójának kockázatát, még nem tisztázott. A legnyilvánvalóbb magyarázat az, hogy ez a társulás egyszerűen tükrözi az ismert mögöttes kardiometabolikus kockázati tényezők együttélését, az MS jellemzőit., De mi, valamint más szerzők úgy vélik, hogy a NAFLD különösen a necro-gyulladásos formában (NASH) részben részt vesz a CKD patogenezisében. A máj a központi szerv a termelés különböző klasszikus biomarkerek a gyulladás, majd az endothel diszfunkció, a váladék, amely részben attól függ, hogy a tényezők, amelyek upregulated jelenlétében IR a MS. a Mai, egyre több a bizonyíték arra, hogy a betegek NAFLD/NASH vannak megnövekedett termelés, kiadás tartalma különböző citokinek., Ezért szisztémás kiadás különböző támogatók gyulladás, mint például a megnövekedett reaktív oxigén fajok, TNF-α, TGF-β, plazminogén aktivátor inhibitor-1, C-reaktív protein (CRP), míg az IL-6, májsejtek által termelt, valamint nonparenchymal sejtek, beleértve a Kupffer-sejtek, valamint a máj stellate sejtek, lehetséges közvetítőket, hogy a link, NAFLD, valamint CKD. A CKD összefüggésében az állati modellekben szereplő előzetes bizonyítékok arra utalnak, hogy a citokin egyensúlyhiánya hozzájárulhat a CKD patogeneziséhez ., Ezenkívül a NAFLD/NASH súlyosbíthatja a máj / szisztémás IR-t, és hozzájárulhat az egész test IR-jének további növekedéséhez, és elősegítheti az atherogén diszlipidémia kialakulását. Következésképpen ez fontos szerepet fog játszani a CKD fejlesztésében és fejlődésében.
egyéb kórélettani mechanizmusok, amelyek nem szigorúan kapcsolódnak a májgyulladáshoz, szintén összekapcsolhatják a NAFLD-t és a CKD-t. Nevezetesen, a plazma adiponektin szintjének csökkenése egy másik potenciális mechanizmust jelenthet, amely összekapcsolja ezt a két feltételt. Ezt a megfigyelést támasztja alá az állat-és emberi modellek Ix és Sharma általi közelmúltbeli felülvizsgálata ., Hipotézisük szerint a kapcsolat a máj, a vese és a zsírszövet között a fetuin-A és az adiponektin által irányított interorgán kommunikáció révén alakul ki. A máj -, vese -, alsó adiponectin szintet csökkentik, aktiválási energia érzékelő 5′-AMP-aktivált protein kináz (AMPK), amely kulcsfontosságú közvetlen podocytes, valamint májsejtek kompenzációs, valamint a potenciálisan káros utak, vezető gyulladásos, valamint profibrotic cascades zárul a vége-szervi károsodás (májcirrhosis, valamint DRT).,
végül egy másik lehetséges tényező, amely összeköti a NAFLD-t, a mikroalbuminuriát és az IR-t, a rennin-angiotenzin rendszer (Ras). Úgy gondolják, hogy a RAS részt vehet az IR kialakulásában, és úgy tűnik, hogy elősegíti a máj fibrogenezist .
mindezen megfigyelések szerint további vizsgálatokra van szükség, amelyek megvizsgálják a máj és a vese közötti lehetséges patofiziológiai kapcsolatot, amely feltárja a NAFLD specifikus mechanizmusát, amely hozzájárulhat a CKD patogeneziséhez.
5., Következtetés
a felhalmozódó bizonyítékok azt mutatták, hogy a NAFLD-ben szenvedő betegeknél a CKD előfordulási gyakorisága nőtt. Ésszerű azt sugallni, hogy a NAFLD járványának növekedése potenciálisan növelheti a CKD előfordulását. A NAFLD és a CKD patogenezisének alapjául szolgáló gyakori tényezők lehetnek az inzulinrezisztencia, az oxidatív stressz, a rennin-angiotenzin rendszer aktiválása, valamint a gyulladásos citokinek steatotikus és gyulladt máj általi nem megfelelő szekréciója. További vizsgálatokra van szükség, amelyek megvizsgálják a máj és a vese közötti lehetséges kapcsolatot., Fontos megjegyezni, hogy a NAFLD betegek kezelésükhöz multidiszciplináris megközelítést igényelnek. Ezért az orvosoknak, akik ezeket a betegeket kezelik, nemcsak a májbetegségre kell összpontosítaniuk, hanem fel kell ismerniük a NAFLD májon kívüli megnyilvánulásait is. Másrészt a károsodott vesefunkciójú betegeket kezelő orvosoknak fel kell ismerniük a NAFLD-vel rendelkező betegeket is. Ez tehát elősegítheti a magas kockázatú betegek felismerését, akiket agresszíven kell kezelni morbiditásuk és mortalitásuk csökkentése érdekében.,
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.