Az elsődleges cél a kezelés a kismedencei törések az akut beállítás nyújt a korai, stabil rögzítés lehetővé teszi a beteg mozgósítás. Számos tanulmány a korai kismedencei törés kezelése bizonyították jótékony hatást, mint például csökkent a vér transzfúzió, csökkent szisztémás komplikációk, csökkent a kórházi tartózkodás, valamint javult a beteg túlélési., A medencetörések akut állapotban történő operatív kezelésére vonatkozó másodlagos megfontolások a kismedencei transzlációs és rotációs deformitások jelentős korrekciója vagy megelőzése, amelyek rosszabb klinikai eredményekkel jártak.

Megközelítések bizonyos törések

Sy szeméremcsont zavarok

Zavarok a sy szeméremcsont jellemzően leírt eredő egy anterior vagy posterior erővel befolyásolják a medence; azonban oldalirányban rendezte összenyomó erők is részt vett a létrehozása az izületi zavarok.,

a symphysis pubis zavarainak stabilizálására utaló jeleket a pubis csontok közötti instabilitás mennyisége határozza meg. Számos szerző javasolta az operatív stabilizációt, ha a szemérem diasztázis nagyobb, mint 2,5 cm, kísérleti bizonyítékok alapján, amelyek bizonyítják, hogy a szeméremcsont elmozdulása nagyobb, mint 2,5 cm, az elülső sacroiliac, sacrospinus és sacrotuberous szalagok szakadását jelenti, ami a medence rotációjában instabillá teszi.,

Letournel a szimfizeális zavarok operatív stabilizálását javasolta, amikor a szemérem diasztázisa 1, 5 cm-nél nagyobb. Routt et al is megjegyezte, hogy a gyermekek és az emberek a kisebb termetű mutathatnak forgási kismedencei instabilitás szemérem diasztáz kevesebb, mint 2,5 cm. Megfigyelték, hogy a symphysis pubis diasztázis fokozódhat az általános érzéstelenítés beadása után, ami azt jelenti, hogy a sima röntgenfelvételek alábecsülhetik a tényleges deformitást a kapcsolódó izomgörcs miatt.,

a szimfizeális zavarok kezelési lehetőségei a külső rögzítésből vagy a belső rögzítéssel (ORIF) mechanikusan hangnyitáscsökkentésből állnak. Az elülső kismedencei külső rögzítés Kis szimfizeális zavarokban szenvedő betegeknél alkalmazható, hiányos hátsó ínszalag sérüléssel. Az elülső külső fixátor használata potenciálisan előnyös, mivel elkerüli az operatív expozíciót, a vénás plexus sérülésekből származó potenciális vérzést, valamint a nyitott stabilizációval járó hólyagperforációt.,

a külső fixátor akkor is hasznos a sebszennyeződés elkerülése érdekében, ha szuprapubikus katéterek vannak a húgyhólyag zavarainak kezelésére. A külső rögzítőnek a helyén kell maradnia a gyógyulás igazolásáig, ami általában 6-12 héttel a műtét után következik be. A külső kismedencei rögzítés nehézkes a betegek számára, pin-track fertőzésekkel, sőt iliac osteomyelitissel is társul.

VAGYHA inkább az instabil az izületi sérülések; elkerüli a kellemetlen visel, illetve eltávolítása külső fixáló., A sebészeti stabilizációt Pfannenstiel sebészeti expozícióval végezzük, vagy középvonalbeli expozíció kiterjesztése alkalmazható. Tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsek, kismedencei redukciós bilincsek lehet használni, hogy csökkentsék a szemérem diasztázis.

a szimfizeális zavarok stabilizálására általánosan használt implantátumok a 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezek, a 4,5 mm-es rekonstrukciós lemezek, a 3,5 mm-es alacsony érintkezésű dinamikus tömörítő lemezek és a 4,5 mm-es alacsony érintkezésű dinamikus tömörítő lemezek., A használt lemeztől függetlenül legalább két csavart kell elhelyezni a hiba mindkét oldalán, hogy megakadályozzák a későbbi rotációs deformációkat. A nagyobb lemezek nem illeszkednek jól a szimfizeális területhez, ezért előnyben részesítik a 3, 5 mm-es medencei rekonstrukciós lemezeket.

szemérem ramus törések

szemérem ramus törések fordulnak elő, mint parasymphysial törések, midramus törések, és szeméremgyökér törések együtt figyelemelterelés és kompressziós sérülések a medence., A pubic ramus törések elmozdulása a hólyag, a hüvely és a perineum behatolását vagy szakadását okozhatja, ezért megfontolandó az operatív kezelés. A pubic Rami törések operatív kezelése azt jelzi, hogy további medencegyűrű-stabilitást biztosít a hátsó medencegyűrű rögzítésével összefüggésben. A szemérem rami törések stabilizálása az obturator neurovaszkuláris csatornát érintő törések esetén is megfontolandó, kísérő neurológiai sérüléssel.,

a pubicus ramus törések kezelési lehetőségei közé tartozik a külső rögzítés, a perkután csavar rögzítése és az ORIF. Külső rögzítés akár több csapok vagy egyetlen csapok minden hemipelvis lehet használni sikeresen együtt stabilizációs hátsó gyűrű sérülések kölcsönöz további stabilitást a kismedencei rögzítés konstrukció. A pubic ramus törések külső rögzítése azt jelzi, hogy további stabilitást biztosít a hátsó kismedencei gyűrű javítása után, valamint akkor is, ha a perkután vagy a nyílt kezelés ellenjavallt.,

intramedulláris rögzítése a szemérem ramus leírták kezelésére szemérem ramus törések. Intramedulláris szemérem ramus rögzítése egy 4,5 mm-es, corticalis csavar bizonyította, rögzítés erőt egyenértékű lemez rögzítése pedig bebizonyította, jó eredményeket a klinikai beállítások. A ramus törések intramedulláris stabilizálása perkután vagy nyílt technikával végezhető, antegrade vagy retrográd csavar elhelyezésével a pubic ramusban., Extramedulláris lemez rögzítés egy másik lehetőség, hogy stabilizálja a szemérem ramus törések után nyílt csökkentése, és általában úgy érjük el, 3,5 mm-es medencei rekonstrukció lemezek.

Iliac szárnytörések

az Iliac szárnytöréseket közvetlenül az iliac szárnyra alkalmazott erők okozzák. A kismedencei gyűrű instabilitása nélküli egyszerű törésmintákat nem operatív intézkedésekkel kezelik. A csípőtáji töréseket nagy energiájú sérülések okozzák, és gyakran súlyos lágyszöveti sérülések kísérik, beleértve a nyílt sebeket is.,

az iliacus szárnytörések operatív kezelésére utaló jelek közé tartoznak a kapcsolódó bőrelváltozások, a jelentős zárt degloving sérülések és a nyílt sebek. Súlyosan kényszerült, vagy aprított csípő szárny törések, instabil csípő törések, hogy zárja ki, hogy megfelelő pulmonális funkció másodlagos fájdalom, bél beékelődés vagy bebörtönzés belül a törés, valamint a törések kapcsolódó instabil a medencegyűrű sérülések vagy egyéb jelzések VAGYHA. Preoperatív kismedencei angiogramok ajánlottak a nagyobb ülőnyílással járó törésekhez.,

az ilioinguinalis sebészeti expozíció oldalsó ablakát használják az iliac szárnytörések eléréséhez. Törés után kitettség, tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsek, és Schanz csapok használt joystick szerezni törés csökkentése. A töréscsökkentést medulláris lag csavarokkal tartják fenn a medencei rekonstrukciós lemezekkel együtt a végleges stabilizáció érdekében. Nyílt csípőtörés esetén a rögzítőszerkezetnek medulláris csavarokra kell támaszkodnia annak érdekében, hogy az implantátumokat a szennyeződéstől el lehessen távolítani.,

Félhold törések

Félhold törések—törések a hátsó része kiterjesztve a csípőcsont a nagyobb csípő notch—társul egy ízületi ficam, az elülső sacroiliac (SI) közös. Ezek általában az oldalsó kompressziós (LC) sérülések után következnek be az iliac szárnyban, de másodlagosak lehetnek az elülső vagy hátsó irányú erők miatt is.,

a félhold törések általában stabil hátsó iliac fragmentumot eredményeznek az ép hátsó si szalagok rögzítése miatt, míg a csípőkomponens rotationálisan instabil. Oldalirányban nézve a hátsó csípő stabil szegmense félhold alakú; innen a terminológia. A műtéti stabilizációt a törés iliacális szárnykomponensének inherens instabilitása, valamint az SI ízület diszlokációja jelzi.,

félhold törések kezelhetők a beteg hajlamos vagy fekvő helyzetben, attól függően, hogy a kapcsolódó kismedencei gyűrű sérülések, acetabularis törések, lágyrész sérülések, és a helyét a félhold törés. Törések kezelt hajlamos helyzetben vannak kitéve függőleges paramedian dorsalis sebészeti megközelítés, amely lehetővé teszi a közvetlen csökkentése a csípőtáji törés közvetett csökkenése az SI közös. A csípőtáji törést közvetlenül szemléltetik, szorítókkal csökkentik, és lag csavarokkal és 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezekkel stabilizálják a csípőszárny mentén., Perkután elhelyezett iliosacral csavarok is fel lehet használni, hogy kiegészítse rögzítés.

a félhold törések kezelése fekvő helyzetben lévő beteggel lehetővé teszi az SI ízület közvetlen csökkentését és a csípőtörés közvetett csökkentését. Az ilioinguinalis sebészeti expozíció oldalsó ablakát használják az SI ízület eléréséhez. Miután az SI ízület láthatóvá, illetve sebészre, csökkentés alapján végzett közvetlen megjelenítés kombinációja fogó, külső fixators, esetlen, combon figyelemelterelő használt tömörítés., Az SI-csatlakozást ilioszakrális csavarokkal stabilizálják, 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezek merőlegesen helyezkednek el egymásra, vagy mindkettőt kombinációban használják.

a félhold törések izolált perkután kezelése ilioszakrális csavar rögzítéssel használható, ha a hátsó iliac töréstöredék kicsi, az instabil iliac szárnykomponens zárt manipulatív eszközökkel csökkenthető, és a szakrális biztonságos zóna elég nagy ahhoz, hogy befogadja az ilioszakrális csavart., Ez a technika alkalmazható hajlamos vagy fekvő helyzetben, jól leírt technikákkal az ilioszakrális csavarok elhelyezésére.

Sacroiliac közös zavarok

SI közös zavarok fordulnak elő, mint egy eredménye, előbb vagy utólag rendezte erő, hogy a medence kapcsolódó sy szeméremcsont üzemzavar, vagy szemérem ramus törések. Az SI ízület hiányos zavarait általában az elülső si szalagok szakadása jellemzi, egyidejű szimfizeális zavarokkal, kevesebb, mint 2,5 cm., Ezek a sérülések nem kapcsolódnak függőleges instabilitáshoz, nem működőképesek, külső rögzítéssel vagy ORIF-szel kezelhetők.

az SI ízület teljes zavarai vagy diszlokációi az elülső és hátsó SI ízületi szalagok szakadásával járnak. A rotációs és / vagy vertikálisan instabil medence jellemzi ezeket a sérüléseket. A perzisztens SI ízületi subluxációkkal és diszlokációkkal járó rossz eredmények miatt műtéti redukció és stabilizáció javasolt.,

az SI ízületi zavarok nyílt kezelése akár fekvő, akár hajlamos helyzetből is elvégezhető. A fekvő helyzetben történő stabilizálást általában az ilioinguinalis sebészeti expozíció oldalsó ablakával érik el. Az ízületi tér lebontása után a diszlokáció csökken. Ügyelni kell arra, hogy az SI-ízületen keresztül a túlzott mediális disszekció elkerülése és az L5 ideggyökér sérülésének megelőzése érdekében expozíciót kell alkalmazni., Distalis ipsilateralis femoralis tapadás, a csípőcsonton belüli Schanz csapok, tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsek, kismedencei redukciós bilincsek, valamint a tömörítésben használt femorális zavaró tényező mind hasznosak lehetnek az SI ízületi zavarok csökkentésében.

a stabilizációt 3,5-vagy 4,5 mm-es medence rekonstrukciós lemezekkel érik el, amelyek merőlegesek egymásra az SI ízületen. A lemezeket óvatosan kell kontúrozni, hogy elkerüljék a figyelemelterelést az SI ízület alsó részén., Az S1 ideggyökér a fúrás és a csavar behelyezése során veszélyben van a szakrális ala-ban, fluoroszkópos útmutatás ajánlott.

a Stabilizáció SI zavarok, a fekvő helyzetben használ függőleges paramedian háti sebészeti expozíció; azonban óvakodnia kell a jelentős seb problémák alakulhatnak ki, amikor a hátsó kitettségek használják a fertőzött lágy szövet borítékot. Ellentétben az elülső sebészeti kitettségekkel, az SI ízület csökkentése közvetett módon történik, mivel a vizualizáció veszélybe kerül, mivel az ízület csökken., A redukciót manuálisan ellenőrzik az SI ízület elülső aspektusának tapintásával a nagyobb ülőnyíláson keresztül, radiográfiailag intraoperatív fluoroszkópos képalkotással.

Csökkentése a kificamodott ilium, hogy a keresztcsont segítheti a bilincsek helyezte át a nagyobb csípő kicsit rögzítés a hátsó csípő szárny, hogy a szakrális ala. A stabilizációt transziliáris lemezek kombinációival lehet elérni, akár medencei rekonstrukcióval, akár dinamikus kompressziós lemezekkel, transziliáris csavarokkal, valamint ilioszakrális csavarokkal.,

az ilioszakrális csavarok használata népszerűvé vált az SI ízületi zavarok stabilizálására. Perkután elhelyezett ilioszakrális csavarokat használtak mind az SI közös zavarok nyitott, mind zárt csökkentése után. Az Iliosacral csavarokat jó eredményekkel lehet hajlamos vagy fekvő helyzetbe helyezni. A perkután technikák alkalmazásával a hátsó gyűrűstabilizációhoz hasznos az elülső medencegyűrű sérüléseinek csökkentése és stabilizálása; ezek az intézkedések közvetetten csökkentik a hátsó gyűrűt, ezáltal lehetővé téve a biztonságos iliosacralis csavar elhelyezését.,

a sima röntgen-és CT-vizsgálatok gondos vizsgálata elengedhetetlen a szakrális morfológia értékeléséhez és a biztonságos ilioszakrális csavar elhelyezésének megtervezéséhez. A kanülelt ilioszakrális csavarokat fluoroszkópos irányítás alatt helyezzük be bemeneti, kimeneti és oldalsó szakrális képek segítségével.

mások inkább a szilárd ilioszakrális csavar elhelyezését részesítik előnyben, amellyel a szakrális ala-t és a szakrális testet összekötő fúrófej tapintható érzete segíti a fluoroszkópos képalkotást az ilioszakrális csavarok biztonságos elhelyezésében., Még mások is kedvelik az iliosacral csavarok CT-vezérelt elhelyezését. Minden technikának megvannak a maga előnyei és a kapcsolódó lehetséges problémák, de mindegyik megköveteli, hogy a sebész megértse a helyi anatómiát, és pontos csökkentéseket érjen el.

szakrális törések

szakrális törések gyakran előfordulnak kismedencei gyűrűs sérülésekkel., Szakrális törések gyakran sorolják helyen, a következők szerint :

  • Típusú törések bevonni a szakrális ala
  • II Típusú törések bevonni a szakrális foramina
  • III-as Típusú törések bevonni a központi része a keresztcsont

Roy-Camille-nak további subclassified központi szakrális törések.,

Operatív stabilizáció javallt a következő szakrális törések:

  • Azok, amelyek kényszerült
  • Azokat, amelyek alkalmasak arra, hogy a medencegyűrű instabilitás
  • Azok a foraminal törmelék okoz neurológiai deficit

Szakrális törések általában kezelik a közvetett csökkentési technikák, kivéve, ha kell foraminal dekompressziós jelen vagy elfogadható csökkentése nem érhető által zárt manipulatív módon., A nyitott kezelést hajlamos helyzetben függőleges paramedian dorsalis sebészeti expozícióval végezzük. A hátsó keresztcsonthoz való közvetlen hozzáférést úgy érik el, hogy a paraspinális izmokat felemelik a keresztcsontból, így a szakrális foramina dekompressziója megvalósítható.

a törés csökkentése után a stabilizációt transziliáris rudakkal, transziliáris csavarokkal, transziliáris lemezekkel vagy ilioszakrális csavarokkal végezzük. Az implantátum ellenére ügyelni kell arra, hogy a szakrális törések ne legyenek túlzsúfolva, és potenciálisan iatrogén szakrális ideggyökér-sérülést okozzanak.,

az Ilioszakrális csavarokat fekvő vagy hajlamos helyzetbe lehet helyezni a szakrális törések stabilizálására zárt manipulatív eszközök után. A kapcsolódó elülső törések csökkentése és stabilizálása megkönnyíti a szakrális törések csökkentését, lehetővé téve a biztonságos ilioszakrális csavar elhelyezését. A perkután ilioszakrális csavaros technika ellenjavallatai képtelenek a szakrális törés, a szakrális dysmorfizmus vagy a neurális foramina töréseinek csökkentésére, amely debridementet igényel.,

Neurodiagnosztikai monitorozás megfontolandó, ha foraminális törmelék van jelen és / vagy foraminális dekompressziót végeznek. Számos különböző típusú monitorozást alkalmaztak jó eredményekkel, beleértve a szomatoszenzoros kiváltott potenciált, a folyamatos elektromiográfiát (EMG), valamint az inger által kiváltott EMG-t. A neurodiagnosztikai monitorozás nem védi meg a beteget az anatómia és a radiográfiai összefüggések rossz megértésével rendelkező sebésztől.,

Eljárási részletek

Preoperatív tapadást, hogy megakadályozzák a nagy kismedencei fordítások, valamint biztosítja a beteg kényelmét egy szempont a betegek kényszerült kismedencei törések. Az ipsilaterális disztális combcsontban előnyös a csontváz húzása, ha nem ellenjavallt. A 10-30 font közötti vontatás elegendő az ideiglenes stabilizáció céljainak eléréséhez. Az ülőideg sérüléseiben szenvedő betegeket el kell helyezni az equinus deformitások elkerülése érdekében.,

mélyvénás trombózis (DVT) profilaxis mechanikus vagy farmakológiai úton, preoperatív körülmények között ajánlott. A subcutan heparint, az alacsony molekulatömegű heparint (LMWH), a warfarint és az aszpirint mind DVT profilaxisra alkalmazzák. A kompressziós tömlőt és a szekvenciális kompressziós eszközöket farmakológiai módszerekkel kombinálva is alkalmazzák a DVT képződésének megakadályozására. Az Inferior vena cava (IVC) szűrőket alkalmanként alkalmazzák, ha a farmakológiai profilaxis ellenjavallt vagy DVT-t észleltek., Figyelembe kell venni a preoperatív duplex ultrahangvizsgálatot, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtt hosszan tartó fekvés áll fenn.

szűrővizsgálatot kell végezni, és a betegnek a műtét előtt típus-és kereszttartományt kell biztosítani. A sejtmegtakarítók értékes eszközök a vérátömlesztés szükségességének csökkentésére, ezért a preoperatív időszakban fenn kell tartani.

neurológiai sérülésben szenvedő betegek különös figyelmet igényelnek a preoperatív időszakban., Az ülőideg-bénulásokat fel kell ismerni, a boka szétrepedése pedig szükséges az equinus kontraktúrák megelőzéséhez. Sérülések minden vagy részei a lumbosacralis plexus előfordulhat kismedencei gyűrű sérülések. Ha lehetséges, ezeket a sérüléseket egyértelműen dokumentálni kell a preoperatív környezetben, hogy elkerüljék a potenciális iatrogén sérülésekkel kapcsolatos zavart. A neurodiagnosztikai monitorozás kívánatos lehet, és indokolt esetben műtét előtt kell elrendezni.,

ha intraoperatív fluoroszkópiát kell alkalmazni, és a beteg orális kontrasztot vett be, előzetesen ajánlott anteroposterior (AP) kismedencei röntgenfelvétel a fluoroszkópos vizualizáció megfelelőségének biztosítása érdekében. A maradék kontrasztot a műtét előtt ki kell üríteni, és a bélürítés után ismételt AP kismedencei röntgenfelvételt kell végezni.

a lemezek vázmodellre történő preoperatív formázása hasznosnak bizonyulhat a működési idő csökkentésével és a működési hatékonyság növelésével., Például a transziliáris lemezek könnyen kontúrozhatók egy vázmodellre, majd a sterilizálás után szükség szerint kisebb módosításokkal alkalmazható a csípőcsontra.

az operatív táblázatot általában úgy választják meg, hogy lehetővé tegyék az intraoperatív fluoroszkópos képalkotást, és radiolucent táblázat ajánlott. A fekvő pozicionáláshoz lumbosacrális támaszt helyeznek a páciens háta alá a gerinc tengelye mentén, amely lehetővé teszi az iliosacrális csavar behelyezését, ha szükséges. A karokat 90° – ban helyezzük a testhez párnázott karlapokon, hogy lehetővé tegyük a C-kar megfelelő elhelyezését., Ha vontatást kell használni, az asztalról húzóberendezést lehet használni, vagy vontatást lehet alkalmazni a súlyok az asztal oldalán történő lógásával.

a hason fekvő pozícionálás ugyanazon az asztalon történik, Párnázott mellkasi tekercsek segítségével, amelyek enyhítik a hasi nyomást és lehetővé teszik a szellőzést. A párnákat a térd előtt helyezik el, a párnákat pedig a lábak előtt helyezik el, hogy felemeljék a lábujjakat az asztalról. A karokat 45° – os vállrablással és semleges vállmagassággal rendelkező, repülő helyzetben helyezik el., A könyök 90° – ra van hajlítva, a kezek pedig a karlapokon helyezkednek el.

neurológiai monitorozás esetén a beállítást műtét előtt kell elvégezni. A technikusnak meg kell határoznia a Beállítás működését, és meg kell szerezni az alapértékeket. Meg kell érteni a vizsgáztató és az aneszteziológus között, hogy milyen típusú érzéstelenítő szereket kell alkalmazni, mivel a neurológiai felvételek bizonyos érzéstelenítőkkel változnak.