absztrakt
mellékvese-elégtelenség a hipotalamusz, az agyalapi mirigy vagy a mellékvesekéreg veleszületett vagy szerzett rendellenességeinek széles választékából eredhet. A mellékvesekéreg pusztulása vagy diszfunkciója az elsődleges mellékvese elégtelenség oka, míg a másodlagos mellékvese elégtelenség hipofízis vagy hipotalamusz betegség eredménye. A mellékvese-elégtelenség időben történő diagnosztizálása és klinikai kezelése kritikus fontosságú a morbiditás és a mortalitás megelőzése érdekében., Ez a felülvizsgálat összefoglalja az etiológiák, bemutatása, diagnózisa mellékvese elégtelenség felhasználásával különböző dinamikus hormon vizsgálat, valamint leírja a jelenlegi kezelési ajánlások, új terápiák.
1. Bevezetés
a mellékvese elégtelenségét (AI) a mellékvese pusztulása vagy diszfunkciója okozhatja (elsődleges AI, Addison-kór), hiányos hipofízis adrenokortikotróf hormon (ACTH) szekréció (másodlagos AI), vagy a kortikotrop felszabadító hormon (CRH) (tercier AI) hiányos hipotalamusz szekréciója. A másodlagos és harmadlagos AI-t központi AI-nek is lehet nevezni., Az elsődleges AI ritka, előfordulása körülbelül 93-140 / 1,000,000 . A gyermekeknél az elsődleges AI leggyakoribb oka a veleszületett mellékvese hiperplázia (CAH), amely az elsődleges AI-ben szenvedő gyermekek 70% – át teszi ki, míg az autoimmun mellékvese-gyulladás (Addison-kór) az esetek legfeljebb 15% – át teszi ki . A CAH leggyakoribb oka a 21-hidroxiláz-hiány, amely az összes CAH-eset ~ 90% – át teszi ki, 14 000 élveszületésből 1 előfordulással ., Másodlagos AI másodlagos intracranialis patológia is ritka, és lehet izolált hiány ACTH vagy CRH, vagy lehet része más hipofízis hormonális hiányosságok, az úgynevezett hipopituitarizmus. Iatrogén tercier AI okozta elnyomása a hipotalamusz-hipofízis mellékvese (HPA) tengely másodlagos glükokortikoid adagolás a leggyakoribb oka a központi AI, a becsült prevalenciája 150-280 per 1,000,000 ., Az AI jelentős morbiditással és halandósággal jár, ami gyakran összefügg az AI kezelésével kapcsolatos tudatosság vagy oktatás hiányával, különösen a fokozott GC-dózist igénylő fizikai stressz idején. Ez a felülvizsgálat összefoglalja az AI etiológiáit, bemutatását, diagnózisát és kezelését, valamint kiemeli az új terápiákat.
2. A mellékvese-elégtelenség etiológiája és megjelenése
2.1. Elsődleges AI
a gyermekeknél az elsődleges AI leggyakoribb oka a CAH, ami a kortizol mellékvese szintéziséhez szükséges számos enzim hiányának köszönhető., A CAH az enzimhiány típusától függően az aldoszteron hiányával vagy feleslegével társulhat. Gyakoribb, hogy a CAH androgénfelesleggel is társulhat, de androgénhiánnyal is kombinálható. Az elsődleges AI minden más oka esetén a mellékvesekéreg mind a 3 zónáját általában egy betegség folyamata vonja be., A folyamat lehet helyi vagy szisztémás rendellenességek, például autoimmun betegség (izolált vagy a poliglandularis autoimmun szindróma részeként), granulomatózus betegségek, például tuberkulózis és hisztoplazmózis, valamint meningococcémiával járó vérzés. Az elsődleges AI ritka genetikai betegségeknek is tulajdonítható, amelyek közé tartoznak a szteroidogenezis, a peroxiszomális hibák, valamint a mutációk miatti rendellenes mellékvese fejlődés (1.táblázat). Az eredmény a glükokortikoidok, mineralokortikoidok, androgének nem megfelelő szekréciója.,
ELSŐDLEGES
(i) Congenitalis adrenalis hyperplasia
(ii) Veleszületett mellékvese-hypoplasia miatt gén mutáció (pl. a DAX-1, SF1 mutációk)
(iii.) Peroxisome hibák (adrenoleukodystrophy , Zellweger szindróma)
(iv) Kétoldalú mellékvese bevérzés az újszülött
(v) Mellékvesekéreg-vérzés, akut fertőzés (Waterhouse-Friderichsen syndroma)
(vi.) Autoimmun adrenalitis (elszigetelt vagy része autoimmun polyglandular szindróma típus 1, 2)
(vii.) Fertőzés (pl.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
az AI klinikai megjelenése fokozatos és nem specifikus lehet hipotenzióra vagy sokkra, úgynevezett mellékvese krízisre, az elégtelenség mértékétől és a kiváltó stressz eseményektől függően. A tünetek közé tartozik a fáradtság, hányinger, izomgyengeség, fejfájás. Csecsemők só pazarlás CAH gyakran jelen van a második héten az élet jelei akut elsődleges AI, amely magában foglalja a kiszáradás, fogyás, letargia, hyponatremia, hyperkalemia, hipoglikémia., Idősebb gyermekeknél és serdülőknél a tünetek közé tartozhat a fáradtság, hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, fogyás, lassú növekedés és sóvárgás. A kortizol negatív visszacsatolás hiánya növeli a hypothalamus CRH-t, ami fokozott hipofízis ACTH-hoz és melanocita-stimuláló hormonhoz (MSH) vezet, mindkettő prekurzorból, proopiomelanokortinból (POMC) származik. Amikor a CRH-t a POMC-ből hasítják, az MSH egyidejűleg felszabadul. Az emelkedett ACTH és MSH a bőr hyperpigmentációját okozza (1. ábra) és a nyálkahártyákat, beleértve a bőrráncokat, axillákat, ágyékot, ínyt és hegeket.,
az aldoszteron-hiány nátriumvesztést okoz, ami elektrolit-rendellenességekhez vezet, beleértve a hyponatremiát, a hyperkalaemiát és a metabolikus acidózist. Az aldoszteron hiány tünetei közé tartozik a sóvárgás, anorexia, szédülés, hipotenzió, kiszáradás és fogyás.
2.2. Másodlagos AI
A másodlagos AI-t vagy a központi AI-t az agyalapi mirigy ACTH vagy hypothalamus CRH szekréciójának hiánya okozza, következésképpen a mellékvese kortizol szekréciójának hiánya (1.táblázat)., A központi AI klinikai bemutatása hasonló az elsődleges AI-hez, de sóveszteség nélkül, mivel az aldoszteron szekréció normális a központi AI-ben, amelyet a renin-aldoszteron útvonal szabályoz. Ezért a kiszáradás, hipotenzió, hyponatremia, hyperkalemia általában nincs jelen. Az ACTH fokozott termelésének hiányában a másodlagos AI-ben szenvedő betegek nem rendelkeznek hiperpigmentációval. Izolált ACTH hiányban vagy a hypopituitarismus részeként a növekedési hormon hiányával kombinálva hypoglykaemia fordulhat elő, amely súlyos görcsrohamokhoz és kómához vezethet .
3., Az AI diagnózisa
mivel az AI jelei és tünetei nem specifikusak, a klinikusoknak magas gyanúval kell rendelkezniük. A szérum elektrolitok gyakran jelzik a diagnózist, mivel a hyponatremia hyperkalaemiával vagy anélkül gyakori az elsődleges AI-ben szenvedő betegeknél. Hyponatremia hiányában hyperkalaemia elsődleges AI magyarázható elhúzódó hányás, gyakori tünet a bemutatás . A Hyponatremia nagyon gyakori az elsődleges AI-ben az aldoszteron hiánya miatt. A hyponatremia azonban a központi AI-ben szenvedő betegeknél is megfigyelhető., Ennek magyarázata a vazopresszin hiperszekréció a keletkező vízvisszatartással . A kortizol negatív visszacsatolás hiánya nemcsak növeli a hipotalamusz CRH-t, hanem növeli a vazopresszin szintézist és a szekréciót is. A hipoglikémia mind az elsődleges, mind a másodlagos AI-ben megfigyelhető, és a másodlagos AI-ben kifejezettebb lehet a növekedési hormon hiányával kombinálva. A hipoglikémia bemutató tünet lehet; ezért a hipoglikémia laboratóriumi vizsgálatának tartalmaznia kell a szérum kortizolt, amelyet a hipoglikémia idején vontak be., Az AI-ben szenvedő betegeknél csökkent a glükoneogenezis és a máj glikogenezise, ezért hypoglykaemia társulhat ketózissal.
az elsődleges AI-ben sóveszély esetén a plazma renin aktivitása emelkedik, míg az aldoszteron szekréció alacsony. A nátrium-és klorid vizelettel történő kiválasztása fokozódik, a káliumé pedig csökken.
a leghatározottabb teszt a szérum kortizolszint mérése. A < 3 ug/dL reggeli kortizol mellékvese elégtelenségre utal, míg a kortizolszint >18 mcg/dL kizárja a mellékvese elégtelenségét., Az elsődleges AI diagnózisát megerősítik, ha a szérum kortizolszint < 18 mcg/dL, jelentősen emelkedett ACTH és plazma renin aktivitás jelenlétében. Fontos megjegyezni, hogy a kortizolszint vágása eltérhet a különböző laboratóriumok között, attól függően, hogy milyen vizsgálatokat végeznek a kortizol mérésével . A kortizolkötő globulint (ösztrogén hormon, mint terhesség vagy orális fogamzásgátlók vagy hypoproteinemia, például nephrosis szindróma) befolyásoló állapotok szintén befolyásolhatják a kortizol értékeket .,
a pozitív mellékvese autoantitestek autoimmun mellékvese-elégtelenséget vagy Addison-betegséget állapítanak meg. Az elsődleges mellékvese-elégtelenséggel diagnosztizált, autoimmunitásra utaló bizonyítékok nélkül minden férfinak nagyon hosszú láncú zsírsavakkal kell rendelkeznie, hogy kizárják az X-hez kapcsolódó adrenoleukodystrophiát.
Ha a CAH tekintik az újszülöttek bemutató egyértelmű nemi szervek, vagy só-vesztes válság random kortizol, illetve androgén hormon vizsgálatok, különösen a 17-hidroxi-progeszteron, kapott megerősíteni, vagy kizárni a diagnózis., Az AI vagy a központi AI enyhe vagy korai stádiumában szenvedő betegek gyakran további dinamikus vizsgálatot igényelnek.
4. Dinamikus vizsgálat a HPA tengely
4.1 értékeléséhez. ACTH stimulációs teszt
cosyntropin (1-24 ACTH; Cortrosyn) alkalmazása a mellékvese kortizol felszabadulásának közvetlen stimulálására a leggyakrabban használt diagnosztikai teszt a mellékvese működésének értékelésére., Kiindulási ACTH és kortizol mintákat kapunk (további vizsgálatokkal, mint például a plazma renin aktivitás, aldoszteron vagy androgén hormonok, amint azt jeleztük), majd 250 µg cosyntropint adunk intravénásan, majd 30 és 60 perccel később kortizolmintákat veszünk. A ≥ 18 µg / dL plazma kortizolszint, valamint a normál kiindulási ACTH szint kizárja az elsődleges mellékvese elégtelenséget. Ez a vizsgálat nem feltétlenül érzékeny az enyhe AI-ben vagy a közelmúltban fellépő másodlagos mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek azonosítására, mivel a mellékvese tartalék továbbra is megfelelő lehet az exogén ACTH-re adott normál kortizolválasz esetén., Ezért kis dózisú ACTH stimulációs tesztet kell alkalmazni 1 µg cosyntropinnal olyan betegeknél, akiknél a másodlagos AI gyanúja merül fel, mivel az 1 µg dózis érzékenyebb az AI kimutatására, ezáltal megakadályozza a hamis pozitív eredményeket . Technikai nehézségek vannak az alacsony dózisú ACTH stimulációs teszt elvégzésében. Ezek közé tartozik az ACTH hígítási hibája, délutáni tesztelés, vagy az ACTH elvesztése a hosszú műanyag cső tapadása miatt, amelyen keresztül ACTH-t adnak be . Ezért a klinikusnak tisztában kell lennie ezekkel a kérdésekkel a vizsgálati eredmények értelmezésekor.
központi AI-ben szenvedő betegeknél az ACTH szint alacsony vagy alacsony normál lehet., Az ACTH-hiány diagnosztizálásakor fontos kizárni más hipofízis hormonhiányokat, mivel az izolált ACTH-hiány ritka.
veleszületett hypopituitarismusban szenvedő újszülötteknél az ACTH-hiány diagnosztizálására a szülés utáni időszakban elvégzett 1 µg ACTH stimulációs teszttel végzett mellékvese-funkció teszt hamisan normális lehet ., Újszülöttek ACTH-hiány normális upregulation a magzati steroidogenic enzimek normális magzati mellékvese érés, valamint steroidogenesis alatt a placenta CRH stimuláció , ezért mindig megfelelő mellékvese tartalék, amely lehetővé teszi, ideiglenes normális kortizol válasz szintetikus ACTH injekció a születés után. A klinikusoknak a kezdeti vizsgálat után 3-4 héten belül fenn kell tartaniuk a hamis negatív vizsgálat gyanúját, és meg kell ismételniük az ACTH stimulációs tesztet, hogy időben diagnosztizálhassák a központi AI-t ezekben a csecsemőkben .
4.2., A glukagon stimulációs teszt
a glukagon stimulációs teszt érzékeny teszt a mellékvese működésének értékelésére, és nem kapcsolódik hypoglykaemiához, ezért alternatívát kínál az inzulin által kiváltott hypoglykaemiára a központi hypoadrenalizmus értékelésében. Ebben a vizsgálatban a glukagont 0, 03 mg/kg-ban (legfeljebb 1 mg) subcutan adják be. A szérum glükóz és kortizol vérmintáit a glukagon beadása után 60, 90, 120 és 150 perccel állítják elő., A glukagon alkalmazása a vércukorszint emelkedését okozza, amely ezután endogén inzulinválaszt vált ki, ami a vércukorszint csökkenését eredményezi, amely stimulálja az ellenszabályozó hormonválaszt, beleértve a kortizolt is . A glukagon stimulációs teszt magas, 23, 7%-os hamis pozitív arányt mutatott gyermekeknél (azok, akik nem teljesítették a tesztet, normál csúcskortizol volt az ACTH stimulációs teszten) . Ezenkívül a glukagon-stimulált kortizolszint csúcsértéke fordítottan függött a gyermekek életkorától és nemétől. Ezért a glukagon stimulációs teszt értelmezése problémás lehet., A glukagon stimulációs teszthez alacsonyabb kortizol-csúcs vágást javasoltak felnőtteknél . A glukagon-stimulált kortizolvágást nem állapították meg gyermekgyógyászatban.
4.3. Az inzulin által kiváltott hypoglykaemia
a hypoglykaemia ellenszabályozó hormonválaszt vált ki, és a HPA tengely integritásának értékelésére szolgál. Ezt a tesztet egyszer az AI diagnózisának aranyszabványának tekintették, de gyermekeknél már nem alkalmazzák a hypoglykaemiás rohamok és a glükóz infúzióval végzett kezelés után súlyos hypokalaemia kockázata miatt .
4.4., Metirapon teszt
A Metirapon gátolja a 11β-hidroxiláz enzim aktivitását, amely átalakítja a kortizol prekurzorát, ami csökkent kortizolszekréciót és kompenzációs növekedést eredményez az ACTH szintekben, valamint a 11-deoxi-kortizol (a kortizol prekurzora) és a vizelet metabolitjai. A kényelmes egyszeri dózisvizsgálathoz éjfélkor 30 mg/kg-ot, legfeljebb 3 grammot adnak egy snackkel, hogy csökkentsék a metirapon lenyelésével járó hányingert. A kortizolt, a 11-dezoxikortizolt és az ACTH-t az adagot követően 8 órakor mérik., A normál válasz a plazma 11-dezoxikortizol > 7 µg/dL-re történő emelkedése . A metirapon alkalmazása után az ACTH és a 11-dezoxikortizol szint emelkedésének hiánya az ACTH hiányának diagnosztizálása. A metirapon teszt kiváló teszt a mellékvese funkció integritásának értékelésére, de ritkán kerül sor a metirapon megszerzésének nehézségei és a mellékvese válság kiváltásának kockázata miatt .
5. AI kezelése
5.1., Fenntartó kezelés
primer mellékvese elégtelenség esetén a fenntartó kezelés mind glükokortikoidokat, mind mineralokortikoid pótlást igényel. Másodlagos vagy központi mellékvese-elégtelenségben csak kortizolpótlásra van szükség só-visszatartó aldoszteron csere nélkül.
5.1.1. Hidrokortizon
a gyermekek napi basalis kortizol termelési aránya körülbelül 6-8 mg / m2 / nap, alacsonyabb, mint a korábban becsültnél . Szájon át történő alkalmazás esetén a hidrokortizon javasolt fiziológiás helyettesítő dózisa gyermekgyógyászati betegeknél körülbelül 10-12.,5 mg/m2/nap két vagy három adagra osztva, kompenzálva a hiányos bélfelszívódást és a máj metabolizmusát . A CAH-hoz másodlagos AI-ben szenvedő gyermekeknél a mellékvese androgének elnyomásához 12-20 mg/m2/nap szuprafiziológiai dózis szükséges. A terápia célja az AI tüneteinek a lehető legalacsonyabb dózissal történő ellenőrzése, anélkül, hogy veszélyeztetné az előkezelésben látható növekedést., A hidrokortizont gyermekeknél előnyben részesítik más típusú glükokortikoidokkal szemben, mivel könnyen titrálható, és rövid felezési ideje kevesebb káros hatással jár, mint a hatásosabb, hosszabb hatású glükokortikoidokhoz képest.
5.1.2. Hidrokortizon adagolás
Ha a hidrokortizont naponta kétszer adják hipopituitarizmusban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél, a következő adag beadása előtt 2-4 órával a kortizolszint nemfiziológiai mélypontját figyelték meg ., Ezért a gyermekek központi AI (másodlagos hypopituitarismus), akik hajlamosabbak a hipoglikémia vagy a gyermekek CAH, akik további kockázata hyperandrogenismus ha hidrokortizon nem megfelelő, kap hidrokortizon naponta 3-szor. A hidrokortizon felezési idejének meghosszabbítása és a fiziológiás kortizolprofil előállításának megkönnyítése érdekében javasolt a glükokortikoid egyidejű alkalmazása étellel .,
mind a TSH, mind az ACTH hiányban szenvedő betegeknél, vagy a II. típusú autoimmun poliendokrin szindrómában (primer hypothyreosis és Addison-kór) szenvedő betegeknél a levotiroxin-kezelés akut mellékvese-válságot válthat ki, mivel a tiroxin növeli a kortizol metabolizmusát . Ezért a kortizolpótlásnak meg kell előznie a pajzsmirigyhormon pótlását.,
Bár a kereskedelmi folyékony készítmények hidrokortizon nem javasolt, mivel az egyenetlen megoszlása a kábítószer, a folyadék, a hidrokortizon szóbeli súlyosbítja felfüggesztés készített adni a hidrokortizon tabletta használható biztonságosan, hatékonyan, a kisgyermekek
a Hidrokortizon adagot növelni kell, hogy biztosítsa a megfelelő kortizol csere, ha venni a gyógyszereket, hogy rábírja a máj kortizol anyagcsere által enzim indukciós a citokróm P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Más Glükokortikoidok (Dexametazon Prednizolon)
a Cukorbetegség kezelésére használható gyanús betegek AI közben átesett egy diagnosztikai ACTH stimulációs teszt, mert a kortizol vizsgálatok nélkül végezhető a beavatkozás dexametazon. A dexametazon erre a célra történő alkalmazása azonban elnyomhatja a HPA tengelyt, amely befolyásolhatja a mellékvese működésének vizsgálatát. Növekvő gyermekek esetében a dexametazon és a prednizon alkalmazása nem javasolt a növekedés szuppressziójával és a jelentős súlygyarapodással kapcsolatos aggodalmak miatt., Bizonyos körülmények között, amikor a hidrokortizonhoz való tapadás problémás, orális prednizolont vagy prednizont alkalmazhatunk, amelyet 12 óránként adagolhatunk. A hidrokortizon prednizonra történő átalakítása 5: 1 arány (prednizon vagy prednizolon 5-ször erősebb, mint a hidrokortizon).
5.1.4. Fludrocortisone
primer AI-ben szenvedő és igazolt aldoszteron-hiányban szenvedő gyermekeknél a fludrocortisone napi 0,05-0,2 mg-os kezelése két részre osztott adagban ajánlott. Azt javasolták, hogy a fludrocortisone nem csak mineralokortikoid, hanem erős glükokortikoid aktivitást ., Ez újszülötteknél és csecsemőknél különösen fontos a glükokortikoid túlexponálásának elkerülése érdekében. A fludrocortisone testméretre vonatkozó dózismódosítására ritkán van szükség, mivel az aldoszteron szekréciós aránya nem növekszik csecsemőkortól felnőttkorig. A túlzott fludrocortisone hipervolémiát, magas vérnyomást, ödémát okozhat. A növekedés, a súlygyarapodás, a sóvárgás tünetei, a vérnyomás, a szérum elektrolitok és a plazma renin aktivitás monitorozása útmutatást nyújt a fludrocortizon adagjainak beállításához.
5.1.5., A só Pótlás
Mert az alacsony sótartalom az anyatejbe, illetve tápszerek, illetve mineralocorticoid ellenállás a éretlen csecsemő vese -, nátrium-klorid étrend-kiegészítőkben, 1-2 gm/nap (17-34 mEq / nap) elosztott több enni adott az újszülött időszak éves korig 8-12 hónap, amikor a só bevitel a diéta elegendő .
5.2. Az AI vagy mellékvese krízis akut kezelése
a mellékvese krízis életveszélyes vészhelyzet, amely azonnali diagnózist és kezelést igényel., Akut AI kell kezelni sürgősen elegendő parenterális hidrokortizon, 100-150 mg vagy 100 mg / m2 intravénásán, sóoldat dextróz helyreállítása intravaszkuláris térfogat, és normalizált szérum nátrium-és vércukorszint. A mögöttes állapotok, például fertőzés vagy trauma kezelését is el kell végezni. Az intravénás izotóniás sóoldatot dextróz infúzióval fenntartó sebességgel kell folytatni a következő 24-48 órán keresztül, amíg a beteg hemodinamikailag stabil., Az első 24 órában folyamatos infúzióban vagy intravénás bolusokban adott intravénás hidrokortizont (100 mg/m2 / nap) az orális glükokortikoid fenntartó adagig 2-3 napig (ha klinikailag stabil) kell folytatni. A fludrocortisone-nal végzett mineralokortikoid pótlást primer AI-ben szenvedő betegeknél kell elkezdeni, amikor orális bevitelre képesek.
5.3. Kezelés betegség, sérülés vagy műtét során
A kortizol fontos stresszhormon, amely elengedhetetlen az emberi túléléshez, különösen a stressz során., A műtét, az érzéstelenítés, a trauma és a betegségek fokozott plazma ACTH-és kortizolszintet eredményeznek. Számos tanulmány kimutatta, hogy a napi kortizolszekréció a műtéten átesett egészséges felnőtteknél vagy akut betegségben szenvedő egyéneknél a stressz mértékével arányos . A gyermekgyógyászati Endokrin Társaság gyógyszer-és terápiás Bizottsága által közzétett ajánlások szerint a stressz hidrokortizon dózisa 30-50 mg/m2/nap enyhe vagy közepes stressz esetén, a legsúlyosabb stressz esetén pedig 100 mg/m2/nap, például súlyos műtét vagy kritikus betegség esetén ., A kezdeti adagot ugyanaz a dózis követi, állandó sebességgel 24 órás időszak alatt. A hidrokortizon stressz dózisai a klinikai javulás üteme alapján általában 2-3 napon belül visszaállnak a fiziológiás dózisra. Azoknál a betegeknél, hasmenés, hányás, akik nem képesek szájon át gyógyszert szájon át, igényel intramuszkuláris hidrokortizon (100 mg/m2 adagonként). Vészhelyzet esetén, ha a beteg testtömege vagy magassága nem áll rendelkezésre, gyors, egyszerű, életkoron alapuló adagolás alkalmazható: 25 mg IV/IM 0-3 évig, 50 mg 3-12 évig, 100 mg ≥12 évig.
5.4., Regény Terápiák
A jelenlegi szóbeli glükokortikoid-pótló terápia a betegek AI nem igazán utánozzák a normál fiziológiás a kortizol, a ritmus, a nadir, lefekvés előtt, majd fokozatosan emelkedik a szintje, hogy a kora reggeli csúcs között 3, illetve 6 óra előtt ébredt. Sok betegnél továbbra is fennáll a fáradtság, hányinger és fejfájás a jelenlegi hagyományos terápiában, és némelyiknél éjszakai hypoglykaemia alakul ki az éjszaka és kora reggel nagyon alacsony kortizolszint miatt ., Ezenkívül az elhízás, a csökkent glükóztolerancia és a diszlipidémia magasabb prevalenciáját igazolták Addison-kórban szenvedő betegeknél, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és lipidcsökkentő szerek fokozott alkalmazásával, valamint a szív-és érrendszeri morbiditás fokozott kockázatával az általános populációhoz képest . A CAH-ban szenvedő, szuprafiziológiai glükokortikoid dózisokban szenvedő, megváltozott napi kortizolprofilt okozó gyermekek esetében nagy az elhízás, a magas vérnyomás, a növekedés szuppressziója és az alacsony csontsűrűség ., Az esti kortizolszint emelkedéséről kimutatták, hogy egészséges fiatal felnőtteknél csökkenti a glükóz toleranciát, az inzulinszekréciót és az inzulinérzékenységet . Mindezen aggályok és a kedvezőtlen kezelési eredmények miatt az utóbbi években új terápiákat fejlesztettek ki.
5.4.1. Folyamatos subcutan hidrokortizon infúzió
folyamatos szubkután hidrokortizon infúziós kezelést alkalmaztak inzulinpumpa segítségével a hidrokortizon beadására., Számos tanulmány kimutatta, hogy ez a gyógyszeradagolási mód visszaállítja a cirkadián kortizol ritmust, és normalizálja az ACTH szintet a hagyományos terápiához képest, és javítja az életminőséget . Azonban a magas költségek és a pumpa használatával járó egyéb kockázatok (pl. a hely és a pumpa meghibásodása) miatt a folyamatos subcutan hidrokortizon infúziót a klinikai gyakorlatban nem alkalmazták rutinszerűen, de a klasszikus CAH-ban kezelési lehetőségnek tekinthető .
5.4.2., Tartós felszabadulású hidrokortizon készítmények
Európában három módosított felszabadulású hidrokortizon készítményt fejlesztettek ki a kortizol normál cirkadián ritmusának utánzására. A Chronocort egy hidrokortizon készítmény, amely késleltetett felszabadulású, naponta kétszer adva, nagyobb adagot adva éjszaka alvás előtt, és kisebb adagot adva reggel. Az éjszaka adott nagy dózis az éjszakai ACTH-túlfeszültség elnyomása, amely a CAH-ban túlzott androgéntermelést vezet, és kora reggel magas kortizol csúcsértéket biztosít ébrenlét közben., A CAH-ban szenvedő felnőtteknél végzett vizsgálatok több fiziológiás kortizolprofilt eredményeztek, mint az egészséges egyéneknél. Ezenkívül a módosított hatóanyagleadású hidrokortizon-készítménnyel kezelt betegek egész nap jobban kontrollálták az androgénszintet .
egy kettős felszabadulású hidrokortizon készítményt adnak naponta egyszer reggel, azonnali felszabadulású bevonattal, amely gyorsan felszívódik, majd lassan felszabadul a tabletta magjából., Ennek a hidrokortizon készítménynek az Addison-kórban szenvedő felnőtteknél végzett tanulmányai kimutatták, hogy fiziológiás kortizolprofilt érnek el, csökkentik a központi adipozitást, javítják az anyagcsere paramétereit, valamint az életminőséget . Napi egyszeri, módosított hatóanyagleadású hidrokortizon kezelés AI–ben szenvedő betegeknél visszaállítja a fiziológiás cirkadián kortizol ritmust, normalizálja az immunsejt profilját, és csökkenti a visszatérő fertőzéseket a hagyományos glükokortikoid helyettesítő terápiával történő kezeléshez képest .,a
Infacort a hidrokortizon azonnali hatóanyagleadású, orális gyógyszerformája, amelyet kifejezetten csecsemők és gyermekek számára fejlesztettek ki. Az Infacort kapszulákban kerül forgalomba, amelyek ízesített granulátumot vagy szórást tartalmaznak, ami lehetővé teszi a gyermekek számára a rugalmas, alacsony adagolást 0,5 mg, 1 mg, 2 mg és 5 mg hidrokortizon egységekben . Kimutatták, hogy az Infacort könnyen beadható újszülötteknek, csecsemőknek és jó felszívódású gyermekeknek, a beadás után 60 perccel elérve a kortizolszintet, hasonlóan az egészséges gyermekek fiziológiás kortizolszintjéhez .
6., A betegek oktatása és a sürgősségi óvintézkedések
a beteg és a család oktatása kulcsfontosságú az AI sikeres terápiájához és az AI-vel összefüggő morbiditás és mortalitás megelőzéséhez. A beteget és gondozóikat tájékoztatni kell a helyettesítő terápia indokairól, a fenntartó gyógyszerekről és a betegségek stresszadagolásáról. Meg kell tanítani őket, hogyan kell beadni az injektálható glükokortikoidot, ha a beteg hány, vagy nem képes szájon át szedni a stressz adagokat, valamint mikor kell orvoshoz fordulni, vagy a sürgősségi osztályhoz menni., Minden betegnek mindig orvosi riasztási azonosítót kell viselnie, és orvosi vészhelyzeti információs kártyát kell viselnie, amely jelzi a “mellékvese-elégtelenség” és a napi gyógyszerek diagnózisát.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.