vénás thromboembolia (VTE), amely magában foglalja a mélyvénás trombózist (DVT) és a tüdőembóliát (PE), továbbra is a kórházi betegek morbiditásának és mortalitásának fő oka. Bár közismert, hogy az antikoaguláns terápia hatékony a VTE események megelőzésében és kezelésében, ezek a szerek a kórházi orvos által a legnagyobb kockázatú gyógyszerek közé tartoznak, tekintettel a súlyos vérzés veszélyére., Számos újabb antikoaguláns közelmúltbeli jóváhagyásával fontos, hogy a gyakorló kórházi szakember kényelmesen kezdeményezze, fenntartsa és megállítsa ezeket az ágenseket a betegek széles skáláján.

Image Credit: Shuttershock.,com

iránymutatás frissítések

2016 februárjában közzétették az amerikai mellkasi Orvostudományi Főiskola (ACCP) antitrombotikus iránymutatásának kilencedik kiadásának frissítését, amely három új téma mellett 12 témakörre vonatkozó frissített ajánlásokat tartalmazott. Ezt a 10.kiadású iránymutatás-frissítést AT10.1

a frissített iránymutatás egyik legjelentősebb változása az antikoaguláns ajánlott választása akut DVT-ben vagy PE-ben szenvedő, rákos betegek esetén., Most a közvetlen orális antikoagulánsok (DOACs) dabigatrán, rivaroxaban, apixaban vagy edoxaban ajánlott warfarin felett. Bár ez egy gyenge ajánlás, amely mérsékelt minőségű bizonyítékokon alapul (2B fokozat), ez az első alkalom, hogy a warfarint nem tekintik első vonalbeli terápiának. Hangsúlyozni kell, hogy az FDA által jóváhagyott négy DOAC közül egyik sem előnyös a másikkal szemben, ezért kerülni kell azokat a betegeket, akik terhesek vagy súlyos vesebetegségben szenvednek. DVT-ben vagy PE-ben és rákban szenvedő betegeknél a kis molekulatömegű heparin (LMWH) továbbra is az előnyben részesített gyógyszer., Ha az LMWH-t nem írják elő, az AT10 nem részesíti előnyben sem a DOAC-ot, sem a warfarint a rákos betegek számára.

amikor a VTE-eseményt követő antikoaguláns kezelés időtartamáról van szó, a frissített iránymutatás továbbra is három hónapot javasol provokált VTE-esemény esetén, figyelembe véve az egész életen át tartó antikoagulációt egy nem provokált esemény esetén alacsony vagy közepes vérzési kockázatú betegeknél., Azonban most azt sugallja, hogy az ismétlődés kockázati tényezők, a férfi nemi kedvező D-dimer mért egy hónap abbahagyása után antikoaguláns terápia figyelembe kell venni annak eldöntésekor, hogy a kiterjesztett antikoaguláns jelzi.

az AT10 új ajánlásokat is tartalmaz az aszpirin szerepére vonatkozóan a kiterjesztett VTE-kezelés során. Érdekes, hogy a 2008-as ACCP iránymutatás erős ajánlást adott az aszpirin VTE-kezelésre történő alkalmazása ellen bármely betegpopulációban. A 2012-es iránymutatásban az aszpirin szerepe nem foglalkozott a VTE-kezeléssel., Most az AT10 azt állítja, hogy az alacsony dózisú aszpirin alkalmazható olyan betegeknél, akik abbahagyják az antikoaguláns terápiát egy nem provokált proximális DVT vagy PE kezelésére kiterjesztett terápiaként (2B fokozat). Ennek az ajánlásnak a jelentős változása két közelmúltbeli randomizált vizsgálatból ered, amelyek az aszpirint placebóval hasonlították össze a VTE megismétlődésének megelőzésére azoknál a betegeknél, akik antikoaguláns kezelést végeztek az első nem provokált proximális DVT vagy PE esetén.,2,3 Bár az iránymutatás nem tekinti aszpirin, hogy legyen egy reális alternatíva, hogy antikoaguláns a betegek számára, akik igénylik a bővített kezelés elfogadhatóak, hogy továbbra is, a betegek számára, akik úgy döntöttek, hogy hagyja abba antikoaguláns, aszpirin úgy tűnik, hogy csökkenti a visszatérő VTE mintegy harmadával, nem jelentős a vérzés fokozott kockázata.

az AT10 másik jelentős változása a kompressziós harisnyák rutinszerű alkalmazása elleni ajánlás a poszttrombotikus szindróma (PTS) megelőzésére., Ezt a változást egy közelmúltbeli multicentrikus randomizált vizsgálat befolyásolta, amely azt mutatta, hogy a rugalmas kompressziós harisnya nem akadályozta meg a PTS-t akut proximális DVT után.4 az iránymutatás szerzői megjegyzik, hogy ez az ajánlás a PTS krónikus szövődményeinek megelőzésére összpontosít, nem pedig a tünetek kezelésére. Így akut vagy krónikus lábfájdalomban vagy a DVT duzzadásában szenvedő betegeknél a kompressziós harisnya indokolt lehet.

az előző iránymutatásban nem tárgyalt téma az volt, hogy a PE alszegmensben szenvedő betegeket kezelni kell-e., Az iránymutatás most azt sugallja, hogy a betegek csak subsegmental PE nem ultrahang-bizonyított proximális MVT a lábak kell végezni a “klinikai megfigyelés” ahelyett, hogy antikoaguláns (évfolyam 2C). Kivételek közé tartoznak a visszatérő VTE (pl. kórházi kezelés, csökkent mozgásképesség, aktív rák vagy visszafordíthatatlan VTE kockázati tényezők), valamint az alacsony cardiopulmonalis tartalékkal vagy a PE-ből vélt tünetekkel rendelkező betegek. Az AT10 azt is kimondja, hogy figyelembe kell venni a betegek antikoaguláns kezeléssel kapcsolatos preferenciáit, valamint a beteg vérzésének kockázatát., Ha úgy döntenek, hogy nem írják elő az alvadásgátlást a PE alszegmensben, a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy kérjenek újraértékelést, ha tüneteik továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak.

a 2012. évi iránymutatás új ajánlást tartalmazott arra vonatkozóan, hogy az alacsony kockázatú PE-ben szenvedő (jellemzően alacsony tüdőembólia súlyossági Index-pontszámmal meghatározott) betegeket “korán” ki lehet engedni a kórházból. Ezt az ajánlást most úgy módosították, hogy megállapítsák, hogy az alacsony kockázatú PE-ben szenvedő betegek teljes egészében otthon kezelhetők., Érdemes megjegyezni, hogy az alacsony kockázatú PE járóbeteg-kezelése sokkal kevésbé bonyolult, ha DOAC-ot, különösen rivaroxaban-t és apixaban-t alkalmaznak, mivel sem parenterális antikoaguláns kezelést nem igényelnek.

az AT10 nem változtatta meg azt az ajánlást, amelyre vonatkozóan a betegeknek trombolitikus terápiát kell kapniuk a PE kezelésére. Szisztémás thrombolyticus terápiát ajánl azoknak a betegeknek, akiknek akut PE-je hipotenzióval jár (definíció szerint 90 Hgmm-nél kisebb szisztolés vérnyomás 15 percen keresztül), akiknek nincs nagy a vérzési kockázata (2B fokozat)., Hasonlóképpen, a hipotenzióval nem járó akut PE-ben szenvedő betegek esetében az iránymutatás szisztémás trombolitikumok (1b fokozat) ellen javasolja. Ha trombolitikumokat hajtanak végre, az AT10 elősegíti a katéter által irányított trombolízis (CDT) szisztémás adagolását a rendelkezésre álló jobb minőségű bizonyítékok miatt. A szerzők azonban azt állítják, hogy a CDT előnyben részesíthető azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a vérzés kockázata, és ha helyi szakértelem áll rendelkezésre., Végül, a katéter-támogatott thrombus eltávolítás figyelembe kell venni a betegek akut PE, alacsony vérnyomás, akik a magas vérzési kockázattal, aki nem sikerült szisztémás trombolítikummal, vagy akik a sokk, de valószínűbb, hogy meghalsz, mielőtt szisztémás trombolítikummal vált, terápiás.

bár antikoaguláns kezelés alatt nem végeztek prospektív vizsgálatokat visszatérő VTE eseményekkel rendelkező betegek kezelésére, az AT10 némi útmutatást nyújt., Annak biztosítása után, hogy a páciensnek valóban visszatérő VTE-eseménye legyen a terápiás warfarinon vagy a DOAC-nak megfelelő állapotban, a szerzők azt javasolják, hogy legalább egy hónapra (2C fokozat) váltsanak át az LMWH-ra. Továbbá azoknál a betegeknél, akiknek visszatérő VTE-eseményük van, miközben megfelelnek a hosszú távú LMWH-nak, az iránymutatás azt javasolja, hogy az LMWH dózisát körülbelül egynegyedével egy harmadára növeljék (2C fokozat).,

Iránymutatás Elemzés

fontos megjegyezni, hogy az 54 ajánlásokat tartalmazza a teljes útmutató frissítése, csak 20 volt erős ajánlások (grade 1), de egyik sem volt alapján, magas minőségű bizonyíték (A szint). Nyilvánvaló, hogy több kutatásra van szükség ezen a területen. Függetlenül attól, hogy az ACCP antitrombotikus iránymutatás továbbra is a hiteles forrás a VTE menedzsmentben, és erősen befolyásolja a gyakorlati viselkedést. Több újabb antikoaguláns hozzáadásával az AT10 különösen hasznos abban, hogy a szolgáltatók megértsék, mikor és mikor ne használják őket., A szerzők azt mutatják, hogy a jövőbeli iterációk folyamatosan frissülnek, leírva őket “élő iránymutatásként”.”Az AT10 formátumát úgy tervezték, hogy megkönnyítse ezt a módszert azzal a céllal, hogy diszkrét témákat tárgyaljanak, amikor új bizonyítékok válnak elérhetővé.

kórházi Gyógyszerfelvételek

a randomizált és prospektív klinikai vizsgálatok hiánya ellenére az AT10 frissített ajánlásai fontos információkat szolgáltatnak a VTE kihívásokkal kapcsolatos kérdéseiről, amelyeket a hospitalista a legtöbb betegre az idő nagy részében alkalmazhat., Fontos frissítések a következők:

  • írja elő a DOACs-t elsővonalbeli szerekként az akut VTE kezelésére rákos betegeknél.
  • használjon aszpirint a visszatérő VTE megelőzésére olyan betegeknél, akik nem provokált DVT vagy PE kezelésére leállítják az antikoagulációt.
  • kerülje a kompressziós harisnyát kizárólag a poszttrombotikus szindróma megelőzésére.
  • ne vigye kórházba az alacsony kockázatú PE-ben szenvedő betegeket (a PESI-pontszám alapján), hanem inkább otthon kezelje őket.,

végül fontos megjegyezni, hogy a VTE kezelési döntéseket egyénre kell szabni a beteg klinikai, képalkotó és biokémiai jellemzői alapján.

Paul J. Grant (MD, SFHM) a Michigani Egyetem Belgyógyászati Tanszékén, az Ann Arborban működő perioperatív és konzultatív Orvostudományi Intézet adjunktusa és igazgatója.