amit minden orvosnak tudnia kell:

eritrocitózis, más néven másodlagos policitémia vagy másodlagos eritrocitózis, hogy megkülönböztesse a krónikus myeloproliferatív betegségtől, a polycythemia vera-tól, a keringő vörösvértestek számának növekedése a nemspecifikus normál szint felett.

az eritrocitózis lehet relatív (pseudoerythrocytosis) vagy abszolút.,

relatív eritrocitózis akkor fordul elő, ha a plazma térfogatának összehúzódása a keringő eritrocitaszám változása nélkül történik; az abszolút eritrocitózis a keringő vörösvértestek számának növekedését jelenti, függetlenül a plazma térfogatától. Mivel nincs egyszerű klinikai vizsgálat a plazma térfogatméretére, az eritrocitózis két típusát, függetlenül attól, hogy a vörösvérsejtszám, a hematokrit vagy a hemoglobinszint növekedése határozza meg, nem lehet megkülönböztetni egymástól.,

Továbbá, mert a vörösvértestszám, hematokrit, vagy hemoglobin intézkedés különböző tulajdonságait a teljes keringő vörösvérsejt tömeg, lehet, hogy nem congruently jelenlétére utal erythrocytosis, mivel a méret a vörösvérsejt tömeg, a plazma mennyisége változhat, egymástól függetlenül, a mérések, a vörösvérsejt szám, hematokrit, vagy hemoglobin csak azt sugallják, hogy a jelenléte erythrocytosis de nem az a típus vagy mértékben.,

fontos, hogy bár a vörösvérsejtszámra, a hematokritra vagy a hemoglobinra vonatkozó nemspecifikus normák az elmúlt évtizedekben csökkentek, feltehetően mivel a dohányzás csökkent, ezeket a változásokat nem építették be széles körben a klinikai laboratóriumi szabványokba. Így az eritrocitózis jelenlegi kritériumai alábecsülik prevalenciáját.

a vörösvérsejtszám, a hematokrit vagy a hemoglobin egyszeri emelkedése, kivéve, ha extrém (a vörösvértestek száma nagyobb, mint 6 x 106 / µL; hematokrit nagyobb, mint 60%; hemoglobin nagyobb, mint 18.,0gm%), nem elegendő bizonyíték az abszolút eritrocitózis jelenlétére, mivel a plazma térfogatának összehúzódása ezt is megteheti. Ezért definíció szerint az eritrocitózis jelenléte a vörösvérsejtszám, a hematokrit vagy a hemoglobinszint tartós emelkedését igényli. Ebben a tekintetben a vörösvérsejtszám, a hematokrit vagy a hemoglobin előzetes mérése rendkívül hasznos nemcsak a perzisztencia, hanem az eritrocitózis időtartamának felmérésében.,

az eritrocitózis jelenlétének megállapítását követően mind diagnosztikai, mind terápiás célokra meg kell különböztetni a relatív, mind az abszolút értéket, és ezt csak a vörösvértest tömegének és a plazma térfogatának közvetlen mérésével lehet elvégezni.,

A prezentáció milyen jellemzői vezetnek a lehetséges okok és a következő kezelési lépések felé:

az eritrocitózissal kapcsolatos tünetek és jelek részben annak okát tükrözik, részben pedig a vörösvértest tömegének növekedésével vagy a plazma térfogatának csökkenésével járó megnövekedett vérviszkozitás következményei. Ha az eritrocitózis kialakulása fokozatos vagy nem súlyos, akkor nem lehetnek tünetek.

a leggyakoribb tünetek a fejfájás, homályos látás, fülzúgás, szédülés, vertigo, scotomata, anorexia, gyengeség és csökkent szellemi látásélesség., A köhögés vagy légszomj légzőszervi vagy szívbetegségre utal; az álmatlanság, a horkolás és a nappali aluszékonyság alvási apnoéra utal. A paresztézia, a végtagfájdalom, az epigasztrikus distressz vagy a hasi teltség és az akvagén pruritus gyakran kíséri a polycythemia Verát. Cyanosis vagy clubbing utalnak hypoxia miatt szív-vagy tüdő jobb-bal shunts, mint egy ok az eritrocitózis; splenomegalia sugallja polycythemia vera bár a bal felső kvadráns tömeg lehet az oka, hogy egy hypernephroma.,

a magas vérnyomás az eritrocitózis minden formájára jellemző, ha a vörösvértest-tömeg expanziója szélsőséges, de vese okra is utalhat. Az arc, a kötőhártya és a nyálkahártya sokasága, valamint a palmáris erythema az eritrocitózis egyéb nem specifikus következményei. A pók angiomata azt sugallja, hogy az eritrocitózis a hepatopulmonalis szindróma következménye.,

Ha az eritrocitózis extrém, cerebrovascularis baleset, myocardialis infarktus vagy vénás thromboembolia lehet a bemutató megnyilvánulása; a hasi vénás trombózis különösen a polycythemia vera bemutató megnyilvánulása a nőknél.

milyen laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?,

a vörösvérsejtszám, a hematokrit vagy a hemoglobin szint tartós emelkedését követően a következő lépés annak meghatározása,hogy az eritrocitózis relatív-e a plazma térfogatának összehúzódása vagy abszolút.

a plazma térfogat-összehúzódásának akut okai, például hasmenés, hányás, diuretikumok, diaphoresis, hypodipsia, etanol-visszaélés vagy kapilláris szivárgás szindróma általában klinikailag nyilvánvalóak. Azonban a krónikus okokat, például a magas vérnyomást, a dohányfogyasztást, az alvási apnoét vagy az androgén terápiát gyakran nem veszik figyelembe., Továbbá sem a normál szérum eritropoetin szint, sem a normál artériás oxigén telítettség nem zárja ki az abszolút eritrocitózis jelenlétét.

további akadály a közelmúltban, hogy a differenciál diagnózis erythrocytosis, már a feltételezés, hogy ezt kell kezdeni kizárása polycythemia vera, amikor sőt, ellentétben minden más, mert az abszolút erythrocytosis, polycythemia vera nem csak egy belső csontvelő betegség, hanem leggyakrabban változásokat fehér cellára, majd a thrombocyta-termelés., Végül, az utóbbi időben a relatív és az abszolút eritrocitózis közötti különbséget nehezítette az ezeket az alapvető méréseket kínáló nukleáris Gyógyszerlaboratóriumok számának csökkenése.

egyes esetekben a plazma térfogatának vagy a vörösvértest tömegének mérése önmagában a másik érték extrapolálásával történt; ezek a megközelítések pontatlannak bizonyultak, mivel a plazma térfogata és a vörösvértest tömege egymástól függetlenül változhat., Abban az esetben, ha a vörösvértest tömegét és a plazma térfogatmérését nem lehet elérni, egyszerű célszerűség a diagnosztikai phlebotomia.

abszolút vörösvértest-tömegemelkedés akkor van jelen, ha a vörösvértest tömege meghaladja a normál érték 125% – át. Így az abszolút eritrocitózis a vörösvértest tömegének legalább 600 ml-es növekedését jelenti egy 80 kg-os emberben. Ezért az equilibráció után egyetlen flebotómiának legalább 10% – kal csökkentenie kell a hematokritot. Ha a hematokrit csökkenése egyenlő vagy kevesebb, akkor abszolút eritrocitózis van jelen., Ha azonban a hematokrit a beteg alapvonala alá esik, abszolút eritrocitózis nincs jelen.

milyen állapotok lehetnek az eritrocitózis hátterében:

az eritrocitózist a következők okozhatják:

  • krónikus hipoxia

– akár az alacsony környezeti oxigénfeszültség miatt, amely nagy magasságban fordul elő, neurológiai betegség vagy anatómiai tüdőbetegség miatt károsodott szellőzés.,

  • a hemoglobin képtelensége az oxigén megfelelő felszabadítására a környezeti szövetben pO2

  • jobb-bal szív-és érrendszeri tolatás

– beleértve a májbetegséggel összefüggő hepatopulmonalis szindrómát is.,

  • Alvási apnoe

  • Csökkent oxigén szállítása a szén-monoxid-mérgezés

  • Helytelen eritropoetin termelési

– Mint előfordulhat familiáris vhl-re mutációk (Csuvas polycythemia), vagy kobalt-mérgezés, daganatok, különösen azokkal társított a von Hippel-Lindau szindróma (kisagyi, vese, máj, mellékvese, valamint pheochromocytoma), valamint a foster, valamint a méh fibromyoma.,

  • veseartéria-szűkület, vese ciszták, fokális szklerotizáló vagy membrános glomerulonephritis és vesetranszplantáció utáni

  • familiáris mutációk az eritropoetin receptorban vagy 2,3-biszfoszfoglikerát (2,3-BPG)

  • bizonyos gyógyszerek, például a tesztoszteron és a kongenerek és a rekombináns eritropoetinek

diktálja a diagnosztikai folyamatot., A relatív eritrocitózis diagnózis elsősorban a gondos történelem tekintetében vizelethajtó, dohány vagy androgén használat, alvási apnoe, valamint a lehetőségét, hogy a pheochromocytoma, és az utóbbi, a 24 órás vizelet frakcionált katecholaminok és metanephrines a diagnosztikai vizsgálat a választás.

abszolút eritrocitózis esetén az artériás oxigenizációs telítettség közvetlen mérése a következő lépés. A 93% – nál nagyobb érték kizárja a hipoxiás okot, kivéve a nagy oxigén affinitású hemoglobinokat és a szén-monoxid mérgezést., Ha ez utóbbi gyanúja merül fel, a karboxihemoglobin rövid felezési ideje miatt a mérés félrevezető lehet, ha távolról hajtják végre az expozíció idejét.

ha az artériás oxigéntelítettség meghaladja a 93% – ot, a JAK2 V617F és a JAK2 Exon 12 vizsgálatok megfelelőek, mivel a pozitív vizsgálat mindkét esetben az autonóm csontvelő erythropoiesist jelenti az eritrocitózis okaként., Ebben a tekintetben fontos hangsúlyozni, hogy a pozitív vizsgálat nem bizonyítja, hogy a betegnek polycythemia vera van, mivel jól dokumentálta, hogy ezek a mutációk egyedül az eritrocitózissal járhatnak, anélkül, hogy valaha policitémiává fejlődnének.vera.,

továbbá a csontvelővizsgálat ebben az esetben nem nyújt diagnosztikai segítséget, és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai ellenére sem ajánlható, mivel ezeket az ajánlásokat soha nem hitelesítették prospektív módon, ugyanakkor azt is megállapították, hogy a polycythemia vera esetében nincsenek csontvelő-rendellenességek.,

a szérum eritropoetin-vizsgálat csak akkor hasznos, ha emelkedett, mivel ez kizárja a polycythemia vera-t az eritrocitózis okaként; a normál eritropoetin-szint nem zárja ki a hipoxiát vagy a polycythemia vera-t az eritrocitózis okaként. Ha a JAK2 mutáció vizsgálatok negatív, polcythemia vera nem valószínű, de figyelembe kell venni a vese elváltozások, szolid daganatok, nagy affinitással hemoglobins, valamint mutációk az eritropoetin receptor, vagy a gének részt eritropoetin termelés, beleértve a vhl-re, valamint a HIF.,

a P50 a legjobb teszt a nagy oxigén affinitású hemoglobinra, mivel sok érintett mutáció helyük miatt nem befolyásolja a hemoglobin elektroforetikus viselkedését; az alacsony P50 diagnosztikus a nagy oxigén affinitású hemoglobin számára.

vese ultrahang és vizeletvizsgálat jó szűrővizsgálatok vese elváltozások kapcsolódó eritrocitózis.,

mikor kell agresszívabb vizsgálatokat végezni:

a fentiek szerint a feltételezett eritrocitózis laboratóriumi értékelése csak minimális laboratóriumi vizsgálatokra támaszkodik, a gondos történelem mellett, hogy feltárja a legtöbb okát. Az invazív vizsgálat szinte soha nem szükséges, kivéve, ha tumor gyanúja merül fel. Természetesen, ellentétben a WHO előírásaival, a csontvelővizsgálatot soha nem jelzik, mivel ez a teszt nem tudja megkülönböztetni az eritrocitózis egyik formáját a másiktól vagy a polycythemia vera-tól.

milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak ilyenek) hasznosak lesznek?,

képalkotó vizsgálatok, általában a fej, a mellkas, a has vagy a tüdő angiográfia számítógépes axiális tomográfiája, csak akkor szükségesek, ha arra utalnak, hogy az eritrocitózist tumor vagy jobb-bal érrendszeri sönt okozza.

milyen terápiákat kell azonnal kezdeményeznie, és milyen körülmények között-még akkor is, ha a kiváltó ok azonosítatlan?

a másodlagos eritrocitózis kezelése részben az okától, részben attól függ, hogy az eritrocitózis a megnövekedett vér viszkozitása miatt tüneteket okoz-e. Ebben a tekintetben a phlebotomia szükségessége változik., Például, sok beteg élethosszig tartó eritrocitózis miatt nagy oxigén affinitású hemoglobin tünetmentes lesz, mert az enyhe fokú eritrocitózis, de néhány nem.

a cianotikus veleszületett szívbetegségben vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek számára előnyös lehet a korlátozott phlebotomia, de ezt egyedi alapon kell értékelni. Más okok miatt, az eritrocitózis stimulusának eltávolításával, mint például a dohány vagy az androgén használat, az alvási apnoe, a veseartéria stenosis vagy a tumor reszekció, a phlebotomia szükségessége korlátozott lesz., Ugyanakkor a társbetegségek, például a magas vérnyomás vagy a szívelégtelenség jelenléte agresszívabb phlebotomiás megközelítést igényelhet, amíg a mögöttes ok meg nem szűnik.

egyes betegeknél, mint például a polycythemia vera vagy az eritrocitózis nem korrigálható formája esetén, a phlebotomia terápiának krónikusnak kell lennie, azzal a céllal, hogy elegendő vashiányt indukáljon és tartson fenn a vörösvértest tömegének jelentős emelkedésének megakadályozása érdekében. Ebben a tekintetben hangsúlyozni kell, hogy a felnőttekben a vashiány vérszegénység hiányában nem károsítja az aerob teljesítményt.,

a pszeudoeritrocitózist okozó plazma térfogat-összehúzódás kezelése ugyanaz, mint az abszolút eritrocitózis esetében,mivel ugyanaz a rendellenesség, a vér viszkozitása. A phlebotomia a plazmatérfogat gyors növekedését eredményezi, enyhítve a szerződött plazmatérfogathoz kapcsolódó tüneteket, valamint, mint a nem korrigálható eritrocitózis esetében, ebben a helyzetben is szükség lehet időszakos phlebotomia terápiára.

milyen egyéb terápiák hasznosak a szövődmények csökkentésében?,

fel kell ismerni, hogy a krónikus hipoxémia szisztémás és pulmonalis hypertoniához, a vesefunkció károsodásához, proteinuriához és hiperurikémiához vezethet, függetlenül annak okától. Ezért a hipoxia korrekciójának fő aggodalomnak kell lennie azokban a helyzetekben, amikor ez az eritrocitózis oka. Érvágás, segíti ebben, mivel enyhíti a magas vérnyomás, növeli a szív -, tüdő -, illetve agyi hemodynamics a vese funkció által bővül a plazma térfogat, valamint csökkenti a vér viszkozitását. Javítja a hemosztázist is.,

a májátültetés az egyetlen megoldás a hepatopulmonalis szindrómára. Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók és az angiotenzin II receptor antagonisták hasznosak a veseátültetés utáni eritrocitózis korrigálására. A familiáris erythrocytosisban szenvedő betegek ritkán rendkívül fájdalmas splenomegalia alakulhatnak ki extramedulláris hematopoiesis miatt, amelyre splenectomia szükséges lehet.

mit kell mondania a betegnek és a családnak a prognózisról?,

kivéve a tumor-asszociált erythrocytosis, amely prognózis függ a daganat típusa, valamint a strukturális zavarok, a szív -, tüdő -, máj -, vese, a prognózis a erythrocytosis betegek jó, amíg gondossággal biztosítja, hogy a vér viszkozitása vezérli érvágás, mivel ez kizárja a thromboemboliás betegség. Mint fentebb említettük, ritkán extramedulláris hematopoiesis szükségessé teheti a splenectomiát, de egyébként a legtöbb beteg jól működik.

“mi van, ha” forgatókönyvek.,

a kemoterápia alkalmazása az eritropoézis szabályozására, amikor az eritrocitózis másodlagos formáját összekeverték a polycythemia vera-val, akut leukémia kialakulásához vezetett. Mivel a kemoterápia hatékony lassan eljárás szabályozására erythrocytosis a polycythemia vera, míg a JAK2 V617F vagy JAK2 exonban 12-kapcsolódó erythrocytosis lehet, hogy soha nem fejlődni polycythemia vera használata hydroxyurea vagy bármilyen más kemoterápiás egy erythrocytosis beteg helyett érvágás, nem lehet elnézni., Mítosz, hogy a phlebotomia stimulálja a csontvelőt a polycythemia verában, mivel a csontvelő funkciója ebben a betegségben autonóm és független a fiziológiás ingerektől.

patofiziológia

az Eritropoezis szigorúan szabályozott, mivel a vörösvértest-termelés exponenciális folyamat, amely ellenőrizetlen maradt, veszélyes növekedést okozhat a vér viszkozitásában., Az erythropoiesist az eritropoetin hormon szabályozza, amely mitogénként hat arra, hogy szunnyadó éretlen eritroid prekurzorokat sejtciklusba és életképességi faktort indukáljon, hogy ezek a prekurzorok Érett eritrocitákká fejlődjenek.

a hipoxia az egyetlen fiziológiás inger az eritropoetin termeléshez, amelyet a HIF-1 transzkripciós faktorok a gén transzkripció szintjén szabályoznak? és a HIF-2?. Partnerük a HIF-1? aktiválni az eritropoetin gént és számos más, a hipoxiás szövetek számára hasznos gént. HIF-1? alkotmányosan állítják elő a HIF-1-et? és a HIF-2?, prolil-hidroxilációval és ubiquitinációval gyorsan metabolizálódnak, ha a szövetek oxigénellátottsága megfelelő. Ha szöveti hipoxia van, a HIF fehérjéket nem lehet hidroxilálni a prolinon, és nem kötődnek a HIF-1-hez? az eritropoetin gén transzkripciójának serkentésére.

az eritropoetin elsősorban a vesékben, de kis mértékben a májban termelődik, és a csontvelő eritroid progenitor sejtjeire hat. A szöveti hipoxia korrigálásakor a HIF-1 fehérje katabolizmusa fokozódik, az eritropoetin-termelés csökken, és a plazma eritropoetin szintje állandó kiindulási értékre csökken., Ezért az eritrocitózist, a polycythemia vera kivételével, ahol az eritroid progenitor sejtek nem igényelnek eritropoetint, az eritropoetin szabályozási úton bárhol fellépő rendellenességek, az oxigénhez való hozzáférést megakadályozó rendellenességek, az eritropoetin termelésben részt vevő kulcsfontosságú fehérjék mutációi vagy a hormonra adott válasz.

az eritrocitózis indukciójával kapcsolatos alapvető jellemző a szervezet kísérlete a teljes vérmennyiség állandó fenntartására., Így, ahogy a vörösvértestek száma nő, a plazma térfogata csökken, ami végül a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedéséhez vezet. Ez ellentétben áll a polycythemia vera-val összefüggő autonóm erythropoesissel, amelyben az eritropoetin nem vesz részt, és a vörösvértest tömegének növekedésével a plazma térfogata kitágul, ami a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenését és az eritrocitózis kezdeti toleranciáját eredményezi.,

mint egy kollekció, a plazma térfogat expanzió elfedi a mértéke eritrocitózis, ezért a közvetlen meghatározása a vörösvértest tömeg és a plazma térfogat szükséges, hogy dokumentálja a jelenléte eritrocitózis amikor polycythemia vera egy diagnosztikai szempont, a koncepció nem érti a WHO., Ezzel szemben, mivel sok oka a másodlagos eritrocitózis is szerződést a plazma térfogata, amellett, hogy stimulálja az eritropoetin termelés, közvetlen meghatározása a vörösvértest tömeg és a plazma térfogat általában szükséges, hogy dokumentálja a jelenléte eritrocitózis ebben a helyzetben is.,

a plazma eritropoetin szintje nem érzékeny mutatója a hipoxiás eritrocitózis jelenlétének, kivéve, ha a hipoxia szélsőséges, nemcsak a széles normál tartomány (4-24 mU/mL) miatt, hanem azért, mert az eritropoetint a csontvelőben, az eritroid progenitor sejtekben lévő célsejtjei metabolizálják. Így, ahogy a csontvelő eritroid progenitor sejt medence kitágul, a plazma eritropoetin általában a normál tartományba esik.

milyen egyéb klinikai tünetek segíthetnek az eritrocitózis diagnosztizálásában?

N/A

milyen további laboratóriumi vizsgálatokat lehet elrendelni?,

N/A

mi a bizonyíték?

Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. “Értelmezése mért vörösvérsejt tömeg, a plazma mennyisége a felnőttek: a Szakértői Panel Radionuklidok az International council for Standardization Hematológia”. BRJ.. vol. 89. 1995. PP.748-756.

Cazzola, M, Guarnone, R, Cerani, P. “vörösvérsejt prekurzor tömeg, mint a szérum eritropoetin szint független meghatározója”. Vér.. vol. 91. 1998. PP.2139-2145.

Besa, EC, Gorshein, D, Gardner, FH. “Az androgének és az emberi vér mennyisége változik., Összehasonlítás normál és különböző vérszegény állapotokban”. Arch Gyakornok Med.. vol. 133. 1974. PP.418-425.

Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. “Eritrocitózis hosszú távú hemodialízisben szenvedő betegeknél”. Ann Gyakornok Orvos.. vol. 97. 1982. PP.686-690.

rektor, WG, Fortuin, NJ, Conley, CL. “A krónikus vashiány nem hematológiai hatásai. A polycythemia vera-ban szenvedő betegek vizsgálata kizárólag vénákkal kezeltszakaszok”. Orvostudomány (Baltimore).. vol. 61. 1982. 382-389.o.