az eset

egy 73 éves női beteget egy külső kórházból egy harmadlagos központba szállítottak, szubarachnoid vérzéssel a megrepedt aneurysma miatt. Az átadáskor körülbelül 1000-nél a beteget jobb frontotemporalis craniotomiára és aneurysmára, neuromonitoringra tervezték, 1930 – tól., A Neuromonitoring szerepelt a foglalási adatlapon, az idegsebész rezidens pedig felhívta a műtő (vagy) recepcióját, hogy megerősítse. A beavatkozó idegsebész nem volt jelen a megbeszélésen, hanem megérkezett a beteg elhelyezésére, és rájött, hogy a neuromonitoring technikus nincs jelen. Az OR front desk kijelentette, hogy a neuromonitoringot nem hívták, de a kezelő sebész úgy döntött, hogy folytatja az eljárást. A műtét során nem találtak problémát, de a beteg a bal oldali bénulással járó érzéstelenítésből, a műtét utáni képalkotás pedig új stroke-ot mutatott., A posztoperatív morbiditási és mortalitási vizsgálat arra utalt, hogy ez a stroke megelőzhető lett volna, ha a műtét során neuromonitoringot végeztek volna.

the Commentary

by Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

subarachnoidalis vérzés is associated with high mortality and a risk of lifelong disability.1 Megrepedt agyi aneurizma a leggyakoribb oka a subarachnoidealis vérzés, számviteli 75% – a subarachnoidealis vérzés esetekben.2 a szakadás kockázata két változótól, méretétől és helyétől függ., A megszakítás nélküli intracranialis aneurysmák nemzetközi vizsgálata 4060, megszakítás nélküli intracranialis aneurysmában szenvedő beteget követett. A szerzők azt találták, hogy a legnagyobb aneurizma található a hátsó keringés volt a legnagyobb kockázata a szakadás, összehasonlítva a kisebb aneurizma, valamint az elülső keringés.3 Mivel a nem szakadt agyi aneurizma nem okoz tüneteket, a leggyakoribb bemutató tünet az “életed legrosszabb fejfájása”, a törés fémjelzi tünete.,4 a fejfájás gyakran kíséri más jelei meningeal irritáció, beleértve a nyakmerevség, hányinger, hányás, fényérzékenység. A betegek legfeljebb 40% – ánál észlelnek sentinel vérzést, amelyet figyelmeztető fejfájás jellemez, amely megelőzi az aneurysma nagy szakadását.5 Mivel az agy a merev koponyába van zárva, a nagy mennyiségű vérzés súlyosabb tüneteket okoz, beleértve a kómát és a halált.

miután az aneurizma megrepedt, a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszerben diszfunkció kaszkádját okozza., Ez a folyamat arritmiákhoz vezet, beleértve az ST és T hullámváltozásokat, neurogén tüdőödémát, magas vérnyomást, hiperglikémiát és késleltetett agyi ischaemiát.6,7,8,9,10 ezeknek a tüneteknek a kezelése gyakorlati kihívásokat teremt. A korai kezelési erőfeszítések az aneurysma vágással vagy endovaszkuláris beavatkozással történő biztosítására összpontosítanak, ami a vérzés megelőzésének és pusztító neurológiai következményeinek előnyeit kínálja. A kienzler et al 243 egymást követő aneurysma subarachnoidalis vérzésben szenvedő betegnél értékelte a kórházi újbóli vérzés eredményét., A betegek tizenegy százaléka szenvedett az aneurysma újbóli vérzésében. A Rebleeding a betegek 71% – ánál halálos kimenetelű volt, és súlyos neurológiai kimenetelt okozott a túlélőknél.11,12

aneurysma rebleeding gyakrabban fordul elő a kezdeti subarachnoidis vérzést követő első 6 órában., Kockázati tényezők, a rebleeding közé tartozik a magas szisztolés nyomás, a jelenléte intracerebralis vagy intraventrikuláris vérömleny, szegény (III.-IV.) Hunt-Hess osztály (tünet-alapú pontozás súlyossági besorolás a subarachnoidealis vérzés), aneurizmák a hátsó forgalomba, valamint aneurizma >10 mm-es méretben.13 ezen okok miatt elengedhetetlen az aneurysma biztosítására szolgáló kezelés időzítése. Az intraoperatív szomatoszenzoros eredetű potenciált (SSEP) és a motor által kiváltott potenciált (MEP) gyakran használják az agysérülések kimutatására a vágás következtében., Az agyi aneurizmák levágása technikailag nehéz, mivel fennáll a veszélye annak, hogy az Ági hajók véletlenül megsérülnek. A mikrosebészeti technika fejlődése ellenére a sebész számára nem látható érágakat véletlenül be lehet vonni a klipbe, ami ischaemiát és stroke-ot eredményez. Az új posztoperatív stroke az aneurysma-vágáson átesett betegek legfeljebb 11% – ánál fordul elő.14 a kockázat csökkentése érdekében az idegsebészek az 1980-as évek közepén kezdték el használni a neuromonitoringot., A 4011 beteg bevonásával végzett 35 vizsgálat áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a kombinált szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEP) monitorozása és a motor által kiváltott potenciál (MEP) monitorozása a legjobb diagnosztikai vizsgálati pontosságot biztosítja az agyi sérülés kimutatására az agyi aneurizma levágása során.15 a Neuromonitoring gyakran összetett esetekre van fenntartva, és kimutatták, hogy magas negatív prediktív értékkel (95%) és magas specificitással (89,9%) rendelkezik, de érzékenysége 45%.16 az intraoperatív neuromonitoringot is magában foglaló multimodális monitorozás nem kötelező, de csökkentheti a posztoperatív morbiditás és mortalitás kockázatát.,17

a biztonság javításának megközelítése

az agyi aneurizmák általában a nagyobb hajók bifurkációjánál vagy a Willis körén belül fordulnak elő. Fontos, hogy sikeres műtéti kezelés a sebész azonosítása hajók jelennek meg a kupola a aneurizma vagy lyukasztó hajók válhat, hogy csapdába esett a sebészeti csipesz. Pritz megvizsgálta a perforátor hajók előfordulását, amelyek az aneurysma klipbe kerülhetnek., Egy sor 142 esetben találtak perforátorok voltak jelen 7% – a basilaris arteria bifurkations, 17% – a belső carotis arteria bifurkation aneurysma, 12% – a középső agyi arteria aneurysma, 11% – a aneurysma elülső kommunikáló arteria aneurysma.18

Neuromonitoring során aneurizma vágás kimutatták, hogy csökkenti a sérülés kockázatát perforáló artériák lehetővé teszi a valós idejű kimutatása ischaemia, mielőtt a sérülés állandóvá válik., Számos más intraoperatív technikát alkalmaztak, beleértve a doppler ultrahangot, az intraoperatív indocianin zöld angiográfiát (ICGREEN) és a neuroendoszkópiát is a tökéletlen aneurysma levágásának kimutatására, és a klip azonnali helyreállítására. Ezek a technikák jelentősen csökkentik az operatív szövődmények kockázatát.17

A nem megfelelő operatív monitorozás kockázatának minimalizálására szolgáló kulcs egy operatív munkafolyamat, amely azonosítja az összes szükséges személyzetet és felszerelést. Ez a munkafolyamat biztosítja, hogy az esethez nélkülözhetetlen kritikus elemek ne maradjanak ki., Az esetek száma a legtöbb kórházban nem elegendő a teljes munkaidős (24/7) lefedettség támogatásához hiteles sebészeti neurofiziológusok által. Ezt a szolgáltatást gyakran ügyeleti tanácsadók alkalmazzák, akik átfutási időt igényelnek az ütemezéshez, ami befolyásolja a felmerülő sebészeti beavatkozást igénylő betegek gondozását. A nem helyszíni neuromonitoring tanácsadók és az OR csoport közötti kommunikációnak egyértelmű utasításokat kell tartalmaznia a szolgáltatásokhoz való hozzáférésről és a megállapodott válaszidőkről., Ebben az esetben megfelelő parancsokat adtak a neuromonitoringra, és a sebészeti csapatnak szembe kellett néznie azzal, hogy kiegyensúlyozza az újbóli törés kockázatát, szemben az iszkémiás szövődmény esetleges kimutatásának előnyeivel. A kezelőorvos és a műtő személyzete közötti közvetlen kommunikáció korábban már tájékoztatta a sebészt a neuromonitoring hiányáról, potenciálisan kijavítva a neuromonitoring időben történő elrendezésének elmulasztását.

a rezidens alkalmazottakra és a közvetett kommunikációs csatornákra való támaszkodás problematikus lehet., Éberségre és nyomon követésre van szükség annak biztosítása érdekében, hogy a rezidens tanulók támogatásban részesüljenek, és a zárt hurkú kommunikációt ellenőrizni kell. A Huddle eljárások hatékony eszköz a biztonság és a világos kommunikáció előmozdítására az operatív gondozás előtt. A közös Bizottság megerősítette az egyetemes jegyzőkönyv fontosságát, hogy az eljárás megkezdése előtt foglalkozzon a tervben szereplő hiányzó információkkal vagy eltérésekkel.19 a sebész jelenléte ebben a folyamatban elengedhetetlen. A fenti esetben hiányosság az, hogy nem biztosítható, hogy a kulcsfontosságú csapattagok jelen voltak az eljárási szünetnél., Ha a sebész jelen lett volna, akkor a neuromonitoring személyzet rendelkezésre állásáig elhalaszthatta volna az eljárást.

Take Home Points

  • a kialakuló sebészeti állapotok sürgőssége befolyásolja az orvosi döntéshozatalt, és ügyelni kell az alapvető személyzet, a felszerelés és a betegbiztonság megerősítésére.
  • az eljárási szünetet mindig az elsődleges sebésznek kell bevonnia.
  • a zárt hurkú kommunikáció és a biztonságos gondozás biztosítása érdekében a rezidens tanulókat felügyelettel kell támogatni.,
  • a kialakuló sebészeti ellátásban a kockázat előnyeit gondosan mérlegelni kell a megelőzhető szövődmények elkerülése és a funkcionális kimenetel optimalizálása érdekében.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
neurológiai Sebészeti Osztály
UC Davis Health

  1. D ‘ Souza S. aneurysma subarachnoidalis vérzés. J Idegsebész Aneszteziol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097 / ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoidalis vérzés: diagnózis, okok és kezelés. Agy. 2001;124(Pt 2):249-278. doi:10.1093 / agy / 124.2.,249
  3. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown Rd Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ‘ Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured intracranialis Aneurysms Investigators. Lancet. 2003 július 12; 362 (9378): 103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Agyi aneurizma. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi: 10.1056 / NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Magas kockázatú klinikai jellemzők subarachnoidalis vérzésre akut fejfájásban szenvedő betegeknél: prospektív kohorsz vizsgálat. BMJ. 2010;341: c5204. Megjelent 2010 Október 28. doi:10.1136 / bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Gyulladás, mint egy kapcsolat az agysérülés és a szívkárosodás: a modell a subarachnoidalis vérzés. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. A szubarachnoid vérzéssel járó kábult szívizomban szenvedő betegek kezelése. Am J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Bal kamrai fal mozgás rendellenességek subarachnoidalis vérzésben szenvedő betegeknél: neurogén kábult szívizom. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogén tüdőödéma. Crit Care. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurotikus Ellátás Társadalom. Critical care kezelése betegek következő aneurysma subarachnoidalis vérzés: ajánlások a Neurokritikus Care Society multidiszciplináris konszenzus konferencia. Neurokrit Ellátás. 2011;15:211–240.
  11. Molyneux aj, Kerr RS, Yu LM, et al., Az idegsebészeti clipping kontra endovaszkuláris coiling nemzetközi subarachnoid aneurysma-vizsgálat (ISAT) 2143, megrepedt intracranialis aneurysmában szenvedő betegnél: a túlélésre, függőségre, görcsrohamokra, rebleedingre, alcsoportokra és aneurysma elzáródásra gyakorolt hatások randomizált összehasonlítása. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi: 10.1016 / S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Eredmény a koponyaűri aneurysmák szakadásának kórházi újbóli vérzése után. J Neurol Surg Egy Cent Eur Idegsebész. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055 / s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Az aneurysma subarachnoidalis vérzés újbóli vérzésének kockázati tényezői: metaanalízis. PLoS One. 2014;9 (6):e99536. Megjelent 2014 Június 9. doi:10.1371 / folyóirat.pone.0099536
  14. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Megszakítás nélküli intracranialis aneurysma: anamnézis, klinikai kimenetel, valamint sebészeti és endovaszkuláris kezelés kockázata. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016 / s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick I, Martin J., Intraoperatív kiváltott potenciális monitoring kimutatására agyi sérülés során felnőtt aneurizma vágás műtét: szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízis diagnosztikai teszt pontosságát. BMJ nyitva. 2019; 9(2): e022810. Megjelent 2019 Február 12. doi: 10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn és Christian Schichor. “Az intraoperatív neuromonitoring bevezetése nem feltétlenül javítja az általános hosszú távú ou17-etjöjjön elektív aneurysma vágásba”. Journal of Neurosurgery JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. Október 24. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodális technikák a mikrosebészeti vágásban, mint arany Standard kezelés a Basilar Tip aneurysma kezelésében: eset sorozat. Ázsiai J Idegsebész. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103 / ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MB. Perforátor és másodlagos ág eredetű kapcsolatban a nyak saccularis, agyi bifurkációs aneurizma. Világ Idegsebész. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016 / j. wneu.2013.02.052
  19. Luc L. vissza az alapokhoz: az univerzális protokoll. AORN J., 2018;107:116-125. doi:10.1002 / aorn.12002