Dr. C. H. Weaver M. D. Medical editor, frissítve 10/2020
a rákos betegek Csontfájdalmát általában a csontokra átterjedt rákos sejtek okozzák, úgynevezett csontáttasztázisok. A csontfájdalom általában a csontmetasztázisok első tünete, és olyan vizsgálatokhoz vezethet, amelyek megerősítik a diagnózist., A csontmetasztázisok kezelése a fájdalom enyhítésére, a törés kockázatának csökkentésére, valamint további csontszövődmények megelőzésére vagy késleltetésére szolgál. A csontfájdalmat okozó metasztázisok kezelési lehetőségei a fájdalom enyhítésére és a metasztázisok terjedésének megelőzésére irányulnak.
a kezelés állhat fájdalomcsillapító gyógyszerek, Xgeva (denoszumab) és biszfoszfonát gyógyszerek, mint a Zometa, Strontium89, sugárterápia, és/vagy műtét.
- mi okozza a csontfájdalmat?
- hogyan diagnosztizálják a csontmetasztázisokat?
- hogyan kezelik a csontfájdalmat?,
mi okozza a csontfájdalmat
a csontfájdalom gyakori oka a metasztatikus rák. A rák terjedését a származási helyéről egy másik helyre a szervezetben metasztázisnak nevezik. A csontmetasztázisok nem új rák, hanem az eredeti rákból származó rákos sejtekből állnak, mint például a mell, a prosztata, a tüdő, a vese vagy a pajzsmirigy, amelyek csontra terjedtek.
a rákos sejtek a véren és a nyirokrendszeren keresztül terjedhetnek vagy áttétesedhetnek. A csont az egyik leggyakoribb hely a szervezetben,amelyre a rák áttétes. A csontmetasztázis általában a véráramon keresztül történik., A rákos sejt elszakadhat a test eredeti helyétől, és a keringési rendszerben mozoghat, amíg a csontszövet kis kapilláris hálózatába nem kerül. A rák a szomszédos rák eróziójával a csontra is terjedhet, bár ez ritkábban fordul elő, mint a véráramban.
a normál csontot folyamatosan átalakítják, lebontják és újjáépítik., A csontra átterjedt rákos sejtek megzavarják ezt az egyensúlyt az oszteoklasztok (a csontot lebontó sejtek) és az oszteoblasztok (a csontot felépítő sejtek) aktivitása között, ami gyengített vagy túlzottan felépített csontot eredményez. Ez a károsodás nyújthatja a periosteumot (vastag membrán, amely lefedi a csontot), vagy stimulálhatja az idegeket a csonton belül, fájdalmat okozva.
hogyan diagnosztizálják a Csontmetasztázisokat
a Csontmetasztázisokat általában azért diagnosztizálják, mert a beteg fájdalmat tapasztal a metasztázisok közelében, és ezt jelenti orvosának., Az orvos ezután elvégezhet egy röntgenfelvételt vagy egy bonyolultabb eljárást, amelyet csontvizsgálatnak neveznek annak megerősítésére, hogy a fájdalmat a csontok rákos károsodása okozza. Csontvizsgálat során alacsony szintű radioaktív részecskéket injektálnak vénába. A testen keresztül keringenek, néhányuk felszívódik a csontokba. Ezeknek a radioaktív részecskéknek a magas koncentrációja a csontvizsgálati eredményekben a gyorsan növekvő rákos sejtek jelenlétét jelzi a csontban.
a csontfájdalom nehéz lehet megkülönböztetni a szokásos derékfájástól vagy ízületi gyulladástól., Általában a csontmetasztázis okozta fájdalom meglehetősen állandó, még éjszaka is. Rosszabb lehet különböző pozíciókban, például állva, ami összenyomhatja a rákot egy súlytartó csontban. Ha a fájdalom több mint egy-két hétig tart, úgy tűnik, hogy nem megy el, és ellentétben más fájdalommal, amelyet esetleg tapasztaltak, azt orvosnak kell értékelnie.
A csontmetasztázisok általában a csontváz központi részein fordulnak elő, bár a vázrendszerben bárhol megtalálhatók. A csontáttétek gyakori helyei a hát, a medence, a felső láb, a bordák, a felkar és a koponya., Az összes metasztázis több mint 90% – a található ezeken a helyeken.
hogyan kezelik a csontfájdalmat
a kezelés célja a fájdalom enyhítése a törés kockázatának csökkentése, valamint további csontszövődmények megelőzése vagy késleltetése a metasztázisokból.
fájdalomcsillapítók
a rákkal kapcsolatos csontfájdalom különböző fájdalomcsillapítókkal kezelhető. Bár a legtöbb felnőtt rákos beteg fájdalmat enyhíthet, az ellenőrizetlen rákbetegség a betegek felében fordul elő, különösen azokban, akik otthon élnek., A kutatások azt mutatják, hogy a legtöbb rákos beteg nem ír elő elegendő gyógyszert a fájdalom szabályozására.(1,6)
a fájdalomcsillapítóknak mellékhatásai lehetnek, beleértve az álmosságot, székrekedést, szédülést, hányingert és hányást. A fájdalomcsillapítás átmeneti, a fájdalom rövid idő alatt visszatérhet; így a gyógyszereket a fájdalom kezdetén vagy rendszeres időközönként lehet a legjobban használni.
Strontium89
a Strontium89 egy radionuklid terápia, amelyet közel 30 éve írtak fel a csontmetasztázisok által okozott fájdalom enyhítésére., A Strontium89 sugárzást közvetlenül a csontos rákos helyekre szállít, hogy csökkentse a csontfájdalmat, és megalapozott lehetőség a rákkal járó csontfájdalom kezelésére. A Strontium89 önmagában vagy más rákterápiával együtt alkalmazva egyetlen injekció beadása után és az elmúlt 3 hónapban kimutatták, hogy a csontmetasztázis minden ráktípusból fájdalomcsillapítást biztosít. (4) a
- Strontium89 nem opioid, és nem addiktív, és hosszabb ideig enyhíti a fájdalmat.
- a Strontium89-et egy nukleáris medicina orvos vagy egy sugárzási onkológus adja be.,
- amikor a Strontium89-et vénába injektálják, a csont olyan területeire utazik, ahol a rák jelen van, és olyan sugárzást bocsát ki, amely elpusztítja a rákos sejteket, és képes kezelni a rák által érintett csont több területét, miközben minimális károsodási kockázatot okoz a környező egészséges sejtekben.
- a Strontium89-gyel végzett klinikai vizsgálatokban a résztvevők a 2-5 hónapig tartó injekció beadása után 7-20 napon belül tapasztalták a csontfájdalom enyhülését.
- csökkent szükség további fájdalomcsillapítókra, beleértve az opioidokat is.
Xgeva (denosumab)
Xgeva hatékonyan megelőzheti a csontvesztést, amely metasztatikus elváltozásokból ered, csökkenti a törések kockázatát és csökkenti a fájdalmat. Az Xgeva egy rang ligand néven ismert fehérjét céloz meg, amely szabályozza az osteoclastok (a csontot lebontó sejtek) aktivitását. Az Xgeva hatékonyabb, mint a biszfoszfonát gyógyszerek, amelyek késleltetik vagy megakadályozzák a csont szövődményeit, például a törést.,
az Xgeva – t közvetlenül a Zometa biszfoszfonát hatóanyaggal hasonlították össze prosztata-és más csontmetasztázisos daganatos betegeknél. Egy pivotális vizsgálatban, amelybe 1901 metasztatikus, hormon-refrakter prosztatarákos Xgeva és Zometa beteget vontak be, közvetlenül hasonlították össze.
a vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy a csontkomplikációk (“csontrendszeri események”) előfordulása eltér-e a két vizsgálati csoport között. Az értékelt csontszövődmények a törés, a csontsugárzás, a csontműtét és a gerincvelő-kompresszió voltak.,
- az Xgeva-val kezelt betegek a Zometa-val kezelt betegeknél hosszabb ideig nem szenvedtek csontszövődményektől. A vizsgálat első napján jelentkező csontszövődményig eltelt medián idő 20,7 hónap volt az Xgeva-val kezelt betegek körében, szemben a Zometa-val kezelt betegek 17,1 hónapjával. Az Xgeva csökkentette a többszörös csontkomplikációk arányát is.
- a teljes túlélés és a rák progressziójáig eltelt idő hasonló volt a Zometa-val kezelt és az Xgeva-val kezelt betegek körében.
- az állkapocs oszteonekrózisa (nem gyakori, de súlyos mellékhatás) a 2.,A Xgeva-val kezelt betegek 3% – A és a Zometa-val kezelt betegek 1,3% – a. Ez a különbség a vizsgálati csoportok között nem volt statisztikailag szignifikáns, ami arra utal, hogy csak véletlenül történhetett volna meg. (5)
műtét és sugárzás
műtét: ha a törés közvetlen vagy jelentős kockázata áll fenn, műtétre lehet szükség a gyengített csont stabilizálásához. Fém rudak, lemezek, csavarok, vezetékek, szögek, vagy csapok lehet sebészileg behelyezett megerősítése vagy szerkezete a csont által károsított metasztázis.,
olyan metasztatikus elváltozások esetén, amelyek nem jelentik a törés közvetlen kockázatát, a sugárzás hatékonyan csökkenti a csontfájdalmat és a rák progresszióját. A sugárzás különösen akkor hasznos, ha a metasztatikus elváltozások egyetlen területre korlátozódnak.
a sugárterápia egyik típusát radiofarmakeutikai terápiának nevezik. Ez a megközelítés magában foglalja a radioaktív anyag, például a stroncium-89 vénába történő befecskendezését. Ez az anyag vonzza a rákot tartalmazó csontterületeket., A közvetlenül a csontba juttatott sugárzás ily módon elpusztítja a csont aktív rákos sejtjeit, és enyhítheti a tüneteket. A radiofarmakológiai terápia két lehetséges mellékhatása a vérkép csökkenése, a vérzés fokozott kockázatával, ritkán leukémiával.
biszfoszfonát gyógyszerek
a biszfoszfonát gyógyszerek hatékonyan megakadályozzák a csontvesztést, amely metasztatikus elváltozásokból ered, csökkentik a törések kockázatát, és csökkentik a fájdalmat, de nagyrészt Xgeva és Strontium89 váltotta fel. A biszfoszfonát gyógyszerek a csont reszorpciójának vagy lebomlásának gátlásával működnek., A csontot folyamatosan “átalakítja” kétféle sejt: az oszteoklasztok, amelyek lebontják a csontot; valamint az oszteoblasztok, amelyek újjáépítik a csontot. Bár a biszfoszfonátok működésének pontos folyamata nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy a biszfoszfonátok gátolják az oszteoklasztokat, és apoptózist (sejthalál) indukálnak ezekben a sejtekben, ezáltal csökkentve a csontvesztést. Bizonyíték van arra is, hogy ezek a gyógyszerek kötődnek a csonthoz, ezáltal gátolják az osteoclastok lebontását csont.
a rákos sejtek különböző tényezőket szabadítanak fel, amelyek stimulálják az oszteoklasztikus aktivitást, ami a csont fokozott lebomlását okozza., Az osteoclastok gátlásával a biszfoszfonát gyógyszerek hatékonyan csökkentik a rákos sejtek csontsűrűségre gyakorolt káros hatását. Egy elemzés eredményeinek 30 klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a betegek a csontáttétek kezelt biszfoszfonát volt egy késleltetett ideje csontváz törések, egy csökkenteni kell a sugárkezelés kezelésére csont metasztázis, csökkentését hiperkalcémia (magas a vér kalcium), illetve csökkentésére kell az ortopédiai műtét.,(3)
Az FDA által jóváhagyott biszfoszfonát-gyógyszerek közé tartoznak a Zometa® (Zoledronsav) és az Aredia® (pamidronát). E két gyógyszer közül a Zometa® a legerősebb aktivitást mutatja. A Zometa® további előnye, hogy tízszer alacsonyabb dózisban adják be, mint az Aredia®, ami jelentősen csökkenti az adagolási időt több órától 15 percig, ami kényelmesebb kezelést eredményez a betegek számára.
hogyan méri kezelőorvosa a fájdalmat?,
az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai a rákos fájdalom enyhítésére azt mutatják, hogy az 1-10-es skálán értékelt beteg fájdalmának súlyossága meghatározza, hogy milyen típusú fájdalomcsillapítót használnak.(2)
- enyhe vagy közepesen súlyos fájdalom (1-3): a nem opioidok az enyhe vagy mérsékelt fájdalom kezelésének első választása. Ide tartoznak az olyan gyógyszerek, mint az acetaminofen (Tylenol®) vagy egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), például az ibuprofen.
- közepesen súlyos vagy súlyos fájdalom (4-6) a közepesen súlyos vagy súlyos fájdalomban szenvedő, az első lépésre nem reagáló betegeknek opioidot kell kapniuk., Ezek a gyógyszerek lehetnek kodein, hidrokodon, dilhidrokodién, oxikodon, propoxifen, tramadol. Acetaminofen vagy NSAID adható hozzá.
- súlyos fájdalom (7-10) súlyos fájdalomban szenvedő betegek vagy olyan betegek, akiknek a fájdalmát a korábbi ajánlások nem enyhítették, általában erősebb opioidot kapnak. A súlyos fájdalom opioidjai lehetnek morfin, oxikodon, hidromorfon, metadon, levofanol vagy fentanil. Bizonyos esetekben nem opioid gyógyszert, például aszpirint, acetaminofént vagy ibuprofent lehet hozzáadni.
- onkológiai ápolási Társaság. ONS helyzetben papír fájdalom., Pittsburgh PA; 2002.
- Chen H,Wilkie D, Huang H. Az eljárás az onkológiai ápolási Társaság 2003. évi éves ülését képezi. Absztrakt #147.
- Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. A biszfoszfonátok Csontvázi morbiditásban betöltött szerepének szisztematikus felülvizsgálata metasztatikus rákban. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.
- Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Csontfájdalom elhomályosítása prosztatarákban kemoterápiával és Stoncium-89-gyel. Egy randomizált fázis II vizsgálat. Journal of Pain and Symptom Management. 2005; 29: 352-357.,
- Fizazi K, Carducci MA, Smith et al. A denoszumab és a Zoledronsav randomizált III. fázisú vizsgálata kasztráció-rezisztens prosztatarákban szenvedő csontmetasztázisban szenvedő betegeknél. Az American Society of Clinical Oncology 2010-es éves ülésén mutatták be. 2010. június 4-8. Chicago, II. Absztrakt LBA 4507.
- dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223
†ugyanabban a vizsgálatban, egyszeri Strontium89 injekció beadása után a résztvevők 14, 3% – ánál (6 / 42) csökkent a fájdalom pontszám és a fájdalomcsillapító pontszám nullára, szemben a 6-tal.,A placebót 1 hónap alatt szedő résztvevők 8% – ánál (3/44), a placebót szedő betegek 13,2% – ánál (5/38) csökkent a fájdalom pontszám és a fájdalomcsillapító pontszám nullára, szemben a placebót szedő résztvevők 8,6% – ával (3/35) 2 hónap alatt, és a résztvevők 15,2% – ánál (5/33) csökkent a fájdalom pontszám és a fájdalomcsillapító pontszám nullára, szemben a placebót szedő résztvevők 5,9% – ával (2/34) 3 hónap alatt.