absztrakt
immunmediált nekrotizáló myopathia (IMNM) az idiopátiás immun myopathia (IIM) ritka formája, amely immunterápiát igényel, beleértve az immunszuppresszív gyógyszereket is, ha súlyos. Kevés adat áll rendelkezésre az immunmediált polimiozitiszben szenvedő betegek eredményeiről, akik a COVID-19 világjárvány idején folytatják az immunszuppresszív gyógyszereket. Ez a COVID-19 első bejelentett esete az IMNM-ben szenvedő betegben., Annak ellenére, hogy két immunterápián vett részt, kockázati tényezőkkel, valamint radiográfiai rendellenességekkel a mellkas röntgenfelvételén, a betegnek figyelemre méltó COVID-19 tanfolyam volt. 7 napos azitromicinnel mentették ki a sürgősségi osztályról, majd gyorsan folytatta immunterápiáját,de a myositisben fellángolt. A 14 hetes követő számítógépes tomográfia (CT) negatív volt a maradék pneumonitis vagy fibrózis szempontjából. További adatokra van szükség a SARS-CoV-2-vel fertőzött kötőszöveti betegségben szenvedő betegek kezelésével és prognózisával kapcsolatban.
1., Bevezetés
az immunmediált nekrotizáló myopathia (IMNM) egy nemrégiben elismert gyulladásos myositis, melyet proximális izomgyengeség és ritka extra-izom érintettség jellemez. Ez magában foglalja 20 százaléka a 2-7 millió éves esetek idiopátiás gyulladásos myopathiák . Az IMNM megkülönböztethető a sztatin által kiváltott myopathiától, mivel a myositis tünetei a sztatin terápia abbahagyása után is fennállnak, és általában az anti-HMG-CoA reduktáz antitest negatív ., Van egy részhalmaza sztatin-indukált IMNM, amelyben az anti-HMG-CoA reduktáz antitest pozitív, és a sztatin-indukált myopathia lesz upregulációja szarkolemmális MHC osztály I izom biopszia, amely jellemzően hiányzik IMNM . A meghatározó kórtani jellemzők a myofiber nekrózis és a minimális gyulladásos sejt infiltráció . Az immunmediált nekrotizáló myopathia súlyos immunszuppresszív gyógyszerekkel történő kezelést igényel, ami gyakrabban kapcsolódik az anti-jelfelismerő részecske (SRP) antitestek jelenlétéhez ., Az IMNM súlyos bemutatása csak agresszív immunszuppresszív gyógyszerekre reagálhat. A COVID-19 világjárvány során az immunszuppresszánsok folytatása a kötőszöveti betegségek panoplyjára folyamatos vita tárgyát képezte, mivel a súlyos COVID-19 kockázatát ki kell egyensúlyozni a fáklyák kockázatával (potenciálisan nagy dózisú glükokortikoidok kezelésére van szükség). Keveset tudunk az IIMs-ben szenvedő betegek eredményeiről, akik immunszuppresszív terápiában részesülnek a COVID-19-rel. Bemutatjuk a COVID-19 első bejelentett esetét egy IMNM-ben szenvedő betegben.
1.1., Eset bemutatása
egy 54 éves fehér ember, akinek kórtörténetében immunmediált nekrotizáló myopathia és elhízás (testtömeg-index (BMI) a 35) bemutatott sürgősségi osztály (ED) öt nap láz (102-104 Fahrenheit fok), hidegrázás, myalgia, és száraz köhögés. IMNM-jét 1, 5 évvel az ED bemutatása előtt diagnosztizálták., A diagnózis alapján gyorsan progrediáló szimmetrikus proximális izomgyengeség; laboratóriumi vizsgálatok igazolták emelkedett aldolase (75 IU/L; referencia tartomány 1-7 IU/L), valamint a kreatin-kináz (CK) (5312 IU/L; referencia tartomány 38-240 IU/L), alacsony titer anti-mitokondriális antitest (1 : 80), egy anti-SSA 52 Kd 24 (referencia tartomány <20 egység), egy izom biopszia mutatja pauci-immun myositis., Biopsziája az MHC1 szabályozását mutatta, az IMNM ellen érvelve; azonban a desmin, a c5b9, a TDP43, a Cd3/SMA és a CD163/8 immunfestés megerősítette az izomrostok szétszórt nekrózisát, myophagocytosisát és az IMNM-nek megfelelő degeneráló-regeneráló rostokat. CD45 és CD68 immunfestést nem végeztek. A beteg anti-SRP és anti-HMG-CoA reduktáz antitestjei különösen negatívak voltak, és korábban nem volt sztatin-expozíciója. IMNM-jét sikeresen kezelték mikofenolát-mofetillel (PPA, 3 g/nap) és intravénás immunglobulinokkal (IVIG, Gammagard 2 g/kg/hónap).,
amikor értesítést kaptunk a magas lázról, utasítottuk a beteget, hogy hagyja abba az PPA szedését (1.ábra). A kezdeti gyors strep és influenza tamponok negatívak voltak, és a SARS-CoV-2 Valós idejű polimeráz láncreakció (RT-PCR) nasopharyngealis tampon pozitív volt, arra ösztönözve, hogy látogassa meg a sürgősségi osztály. Az ED-ben az életjelei stabilak voltak, beleértve a szobai levegő pulzoximetriai 99% – át. Az ED látogatása során nem észleltek objektív lázat. Lázról, hidegrázásról, izomfájdalmakról, száraz köhögésről és légszomjról számolt be., Nem volt mellkasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom vagy alsó végtag ödéma. Laboratóriumai jelentősek voltak a leukopenia (3,62 k/mcl; 4,0–10,0 k/uL referenciatartomány) nélkül lymphopenia (abszolút limfocita szám 1,25 k/mcL; referencia tartomány 1,2–4,0 k/uL). A vesefunkció normális volt (kreatinin-0.93 mg/dL; referencia tartomány az adott 0,70-1.30 mg/dL) egy NT pro-BNP a <50 pg/mL (referencia tartomány 50-137 pg/mL), illetve egy jelentéktelen procalcitonin 0, 12 ng/mL (referencia tartomány <0.10 ng/mL)., A mellkasröntgen mindkét tüdő perifériáján többszörös foltos opacitást mutatott (2. ábra a)). IMNM-je korábban nem társult szerkezeti szív-vagy tüdőbetegséggel, a korábbi mellkasi CT pedig egy évvel a jelenlegi bemutató előtt nem volt figyelemre méltó(3. ábra a)). A myositis-kezelés részeként a prezentációt megelőző évben normál transthoracic echokardiogramot kapott.
(a)
(b)
(a)
(b)
az ED orvos figyelemmel kísérte, és a beteg klinikai stabilitása miatt hét napos azitromicin-kezeléssel (500 mg 1.nap, majd 250 mg naponta további 6 napig) és CDC-vel hazaküldte az Ön karanténra vonatkozó utasításokat. A COVID-19 tanfolyam többi része figyelemre méltó volt., Az azitromicin-kezelés megkezdése után nem volt feljegyzett láza, köhögése és myalgiája 3 nappal később megszűnt. A beteg az első tünetek megjelenése óta 6 héttel, az első tünetek megismétlődése nélkül pedig 8 héttel az IVIG havi infúziója után újrakezdte a PPA-kezelést. A beteg nem folytatta azonnal az IVIG-t, mivel vonakodott visszatérni az infúziós központba, mivel úgy gondolta, hogy az utolsó IVIG-infúzió során SARS-CoV-2-vel fertőzött.
sajnos IMNM-betegsége (1.ábra) az immunszuppressziós megvonás hetei miatt lángolt., Az MMF és az IVIG újraindítása ellenére fáradságos volt a felépülése, és gyenge maradt. Ez a fáklya a COVID-19-hez képest másodlagos myositis lehetett, bár az egyébként figyelemre méltó tanfolyam késleltetett megnyilvánulása lett volna. Az időzítés sokkal következetesebbnek tűnt a PPA és az IVIG megszűnésével (1.ábra). Három hónappal a fertőzés kezdeti megerősítése után további nagy felbontású CT-t kaptunk a mellkasról(2. ábra b)), amely az interstitialis infiltrátumok teljes felbontását mutatta, és nincs új fibrózis.
2., Vita
tudomásunk szerint ez a COVID-19 első bejelentett esete az IMNM-ben. A viszonylag jóindulatú tanfolyam ellenére figyelemre méltó, hogy számos kockázati tényezője volt a súlyos COVID-re való progressziónak: férfi nem, elhízás, immunszuppresszív gyógyszerek, valamint rendellenes mellkasröntgen . A mellkasröntgen mindkét tüdő perifériáján többszörös foltos, légtér-opacitás volt. Ezek az abnormális mellkasröntgen-vizsgálatok az alveoláris töltésre utalnak, és a tüdő perifériájának előnyben részesítésének mintáját általában a COVID-19 írja le ., A radiográfiai eredmények változása a betegség súlyosságával, valamint a COVID-19 nehéz megjósolni a lefolyását, különösen kihívást jelent a kötőszöveti betegségben szenvedő betegek kipróbálása és kezelése. Ebben az esetben, annak ellenére, hogy nincs nyilvánvaló bizonyíték bakteriális vagy atipikus tüdőgyulladás (azaz alacsony prokalcitonin, negatív légzőszervi panel, pozitív SARS-CoV-2 RT-PCR), a beteg kezelték azitromicin. Az IVIG-és mikofenolát-mofetilt is igen gyorsan, különösebb komplikáció nélkül folytatta.
2.1., A COVID-vel kapcsolatos extrapulmonalis megnyilvánulások, köztük a myositis
a világjárvány kezdete óta több tanulmány megállapította, hogy a COVID-19 valóban szisztémás rendellenesség : tüdő -, kardiovaszkuláris, hepatobiliáris, gastrointestinalis, vese -, neurológiai és vázizomrendszeri. A Myalgia a COVID-19 betegek legfeljebb 36% – ában van jelen, 16-33% – UK emelkedett CK-szinttel rendelkezik, a myalgiában szenvedő betegeknek nagyobb esélyük van rendellenes tüdőképekre . 2 COVID-19-rel kapcsolatos gyulladásos myopathiát találtunk., Az első ügy egy 58 éves nő bemutatja a progresszív proximális, arc -, illetve bulbar izomgyengeség, emelkedett CK, valamint egy izom biopszia mutatja perivascular gyulladásos infiltráció a endomysial kiterjesztését, regeneráló szálak, valamint upregulation a humán leukocita antigén osztály ABC kifejezést nonnecrotic szálak, aki javulás izom fájdalom, gyengeség után 5 napon 1000 mg metilprednizolon ., A második eset egy férfi beteg volt, aki gyorsan progresszív proximális izomgyengeséggel, emelkedett CK-val, mágneses rezonancia képalkotással (MRI) támogatta a gyulladásos myositist, és pneumonitis, aki ICU felvételt igényelt .
ezután átkutattuk a jelenlegi szakirodalmat a már létező IIM és COVID-19 betegekről szóló jelentések után. Egy 4 betegből álló, Malajziai reumatológiai rendellenességben szenvedő eset-sorozat egy 80 éves, azatioprin polimiozitiszében szenvedő nőt jóindulatú tanfolyamnak nevezett . Az egyidejű diabetes mellitus jelenlétén kívül további adatokat nem szolgáltattak.
2.2., Pneumonitis reverzibilitás a COVID-19-ben
folyamatban lévő vita a COVID-19 pneumonitis fibrotikus tüdőbetegséggé való fejlődésében rejlő lehetőségekről, különösen azért, mert hasonlóságok vannak a súlyos COVID-19 fő kockázati tényezői és az idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) tényezői között: idősebb kor, férfi nem, magas vérnyomás és cukorbetegség . Ezenkívül a korábbi koronavírusfertőzésekből, például a súlyos akut légzőszervi Szindrómából (SARS) és a Közel-keleti légzőszervi Szindrómából (MERS) megtudtuk, hogy jelentős fibrotikus következmények lehetnek ., Bár még túl korai nyilatkozni aránya COVID-19 betegek, akik tovább fejlesztése pulmonális fibrózis, egy tanulmány elemzi a légzésfunkció adatok a lemerült betegek azt mutatta, 47% – a 108 betegek károsodott a földgáz átadás 27 (25%) volt csökkentette a teljes tüdő kapacitását , ami sokkal rosszabb volt, a betegek súlyos betegség.,
a COVID-19 pneumonitis egyik legfontosabb klinikai megnyilvánulása az akut légzési distressz szindróma (ARDS); bár sok ARDS-ben szenvedő beteg túléli, az emelkedett interleukin (IL-1β és IL-6) szintek a tüdőfibrózis és a halál előrehaladását jelzik. Sok túlélő jelentősen csökkentette az életminőséget, a testmozgás képességét, sőt az ARDS-t követő CT-rendellenességeket is . Az ARDS-adatok könnyen extrapolálhatók a COVID-19 utáni klinikai gyógyulásra. Páciensünknek azonban nem volt bizonyítéka a maradék pneumonitisre vagy a tüdőfibrózisra.
2.3., COVID-19 reumás rendellenességek kezelése
Az Amerikai Reumatológiai Főiskola COVID-19 iránymutatásai a DMARD-ok újraindítását javasolják a tünetek megszűnésétől számított 7-14 napon belül, vagy 10-17 napon belül a pozitív SARS-CoV-2 RT-PCR teszttől . Úgy döntöttünk, hogy 6 hetet várunk a pozitív RT-PCR-től erre a betegre, ami betegségfáklyához vezetett. Továbbra is vita folyik a PPA folytatásáról a COVID-19 aktív fertőzés során.
a betegek immunterápiájának kezelését a kötőszöveti betegségben a COVID-19 korszak alatt még mindig vizsgálják., A betegünk két immunterápiás gyógyszert szedett, hogy elnyomja a súlyos IMNM-ét. Az MMF széles körű immunszuppresszív hatású a t – és B-sejtekkel szemben, így az egyének hajlamosabbak a bakteriális és vírusfertőzésekre, de érdekes módon mutat némi in vitro és in vivo aktivitást több vírus ellen . Az IVIG vérkészítmény nem immunszuppresszív, számos alkalmazása és számos káros hatása van, és az autoimmun betegségeken kívül súlyos vírusos pneumoniákban is alkalmazták, némi hatékonysággal ., Nincs bizonyíték arra, hogy ez előnyös lenne a COVID-19 ellen. Mind a rendszeres IVIG, mind a lábadozó plazmával végzett klinikai vizsgálatok jelenleg folyamatban vannak. A konvulzív plazmát kiegészítő vizsgálat negatív vizsgálat volt, de a vírus PCR negatív konverziós arányával társult 72 óra alatt . Nemcsak az immunszuppresszív gyógyszerek kezelésével kapcsolatos további információkra van szükség, hanem egyre több ismerettel rendelkezik a covid-19-ben szenvedő egyének kimeneteléről polimiozitiszben és más kötőszöveti betegségekben.
3., Következtetés
Egy középkorú, elhízott férfi története immun-mediált nekrotizáló izomkárosodás a mycophenolate mofetil, valamint IVIG volt egy teljes felépülés COVID-19 tüdőgyulladás, annak ellenére, hogy az immunszuppresszív gyógyszerek, valamint a kockázati tényezők, a progresszió, a súlyos betegség. Befejezte az azitromicin tanfolyamát, és folytatta immunszuppresszív gyógyszereit a COVID-19 tünet megismétlődése vagy tüdőkárosodás nélkül., A mögöttes IMNM lángolt (1. ábra) a PPA 6 hetes tartásának és az IVIG 8 hetes tartásának köszönhetően, amely támogatja azt a jelenlegi vitát, hogy az immunszuppresszió folytatható a kiválasztott COVID-19 fertőzések során. Ez az első ismert COVID-19 eset az IMNM-ben. Még sokat kell tanulni a COVID-19 prognózisáról és kezeléséről az immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelt kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél.
adatok rendelkezésre állása
az esetjelentés alapjául szolgáló adatok a Michigan Egyetem Egészségügyi Rendszerének elektronikus orvosi nyilvántartásában találhatók.,
hozzájárulás
a beteg nem kapott írásbeli hozzájárulást, mivel ebben az esetjelentésben nem szerepel a beteg azonosítására alkalmas adat.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.