US Pharm. 2016;41(3): HS18-HS.
absztrakt: a hiperfoszfatémia a szérum foszfát abnormálisan magas szintje, amely hozzájárul a krónikus vesebetegséghez (CKD). A hiperfoszfatémia kezelése magában foglalta az étrendi foszfátkorlátozást és a foszfátkötők használatát. Az első foszfátkötők alumínium – és magnéziumalapú savkötők voltak. A káros hatások és a toxicitás korlátozta ezen szerek alkalmazását, és a kezelés kalcium-karbonáttal, kalcium-acetáttal, szevelamerrel és lantán-karbonáttal fejlődött ki., A közelmúltban két vas-alapú foszfát kötőanyagot hagytak jóvá. A hiperfoszfatémia a CKD 1-3. szakaszában általában étrendi változásokkal szabályozható. A kalciumalapú termékeket gyakran a 4.szakaszban kezdik el a hatékonyság, a biztonságosság és a költség szempontjából másodlagos módon. A CKD 5. szakaszában a hypercalcaemia növelheti a kardiovaszkuláris betegség kockázatát. Ebben a helyzetben a szevelamer és a lantanum cardiovascularis mortalitási előnyt mutatott. A szukroferric-oxihidroxid és a vas-citrát kalciummentes, és előnyös lehet azoknál, akiknek nagy a tablettaterhelésük, illetve azoknál a betegeknél, akiknél egyidejűleg vérszegénység lép fel.,
a foszfor elsősorban a csontokban (80-85%) és az intracelluláris folyadékban található elektrolit.1 fontos anion, amelyet az adenin-trifoszfát (ATP) és a foszfolipidek szintézisének forrásaként használnak. A szérum foszfor koncentrációja általában 2,7-4,5 mg/dL (0,87-1,45 mmol/L). A hiperfoszfatémiát a >4, 5 mg/dL (1, 45 mmol/L) szérum foszforkoncentráció határozza meg., Okai hyperphosphatemia közé csökkent foszfor kiválasztás (veseelégtelenség, vagy hypoparathyroidism), újraelosztás, a foszfor az extracelluláris (sav-bázis egyensúly, rhabdomyolysis, izom nekrózis, vagy tumor lízis kemoterápia során), illetve a megnövekedett foszfát-bevitel. A hiperfoszfatémiát okozó gyógyszerek közé tartoznak a foszfortartalmú hashajtók, az orális foszfor-kiegészítők, a D-vitamin-kiegészítők és a biszfoszfonátok.,1,2
alapvető fontosságú, hogy a gyógyszerész felismerje, hogy előrehaladott krónikus vesebetegség (CKD) esetén a dialízis nem távolítja el az összes foszfort, mint más elektrolitokat, és sok beteg foszfátkötőt igényel. Ötven százalék a halálozási betegek CKD kapcsolatos kardiovaszkuláris szövődmények, a legnagyobb kockázat, hogy a jelenléte hyperphosphatemia, hypercalcaemia, valamint hyperparathyreosis.3 általában a cél a 2,7-4,6 mg/dL foszfortartalom elérése dialízisben nem részesülő betegeknél., A dializált betegek célfoszfor koncentrációja 3,5-5,5 mg / dL.3
a vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés (KDOQI) iránymutatások a CKD-t szakaszonként kategorizálják (1.táblázat).4 Ezek az iránymutatások azt javasolják, hogy az étrendi intézkedések által ellenőrizetlen magas foszfor esetében a kalcium-alapú foszfátkötők ésszerű választás a CKD 3.és 4. szakaszában. Az 5. stádiumú betegek kalcium-vagy nem kalciumalapú kötőanyagokat is alkalmazhatnak, és ha a dialízisben részesülő beteg továbbra is hiperfoszfatémiás (>5, 5 mg/dL), ésszerű mindkettő kombinációját alkalmazni.,4
hagyományos Foszfátkötők
a foszfát és a fehérje étrendi korlátozása hatékonynak tekinthető a legtöbb kisebb foszfor-emelkedés esetén. Foszfátkötők, például alumínium alapú savkötők, magnézium-alapú savkötők, kalcium-karbonát, kalcium-acetát, szevelamer és lantán szükséges lehet azoknál a betegeknél, akiknek a foszforszintje az étrendi korlátozások ellenére magas marad. A 2. táblázat összefoglalja a terápia helyét, az adagolást, a káros hatások profilját, valamint a betegek szempontjait ezekre a szerekre vonatkozóan.,
alumínium-hidroxid: az antacid alumínium-hidroxid (különböző készítmények) egy foszfát kötőanyag, amelyet hiperfoszfatémia kezelésére használnak. Ez a termék már nem tekinthető első vonalbeli szernek, mivel a hosszú távú alkalmazás székrekedéssel, alumínium toxicitással, osteomalacia-val és encephalopathiával jár.5 alumínium savkötők is csökkentheti a felszívódását sok más gyógyszerek, mint a fluorokinolonok, tetraciklinek, pajzsmirigyhormonok., Ezenkívül a vizsgálatok megjegyezték, hogy ez a termék nem olyan hatékony, mint a kalcium-alapú foszfátkötők.6 Ezen okok miatt az alumínium-hidroxidot a jelenlegi klinikai gyakorlatban nagyrészt elhagyták.
magnézium-hidroxid: az antacid/hashajtó magnézium-hidroxid (különböző készítmények) tabletta vagy belsőleges szuszpenzió formájában kapható. A magnézium-hidroxid foszfátcsökkentő képessége hasonló a kalcium-alapú szerekhez, és ritkán alkalmazzák kiegészítő kezelésként.2 a magnézium-alapú foszfátkötőket szedő betegek leggyakoribb káros hatása a hasmenés., A dializált betegek magnéziumszintje jellemzően magasabb, mint a normál vesefunkciójúaké; a magnéziumsók alkalmazása a beteget hypermagnesaemia és légzésleállás kockázatának teheti ki.
kalcium-karbonát: a kalcium-karbonát (Os-Cal, Tums, különböző más márkák), amelyet általában kalcium-kiegészítőként vagy savkötőként használnak, foszfátkötő tulajdonságokkal rendelkezik. Évtizedek óta alkalmazzák olyan magas szérum foszfáttartalmú betegeknél, akik dialízis alatt állnak,és a gyakorlatban az egyik leggyakrabban használt foszfátkötő.,2 a kalcium-karbonát foszfát kötőanyagként való hasznosságát korlátozza a magas gyomor pH-nál való oldhatatlansága, ami gyakori a vesebetegségben szenvedőknél.7 a legnagyobb biztonsági probléma a hypercalcaemia,amely artériás meszesedést okozhat, és szívhalállal jár. A gyógyszer teljes költsége alacsony, ezért vonzó első vonalbeli szer, ha a hiperkalcémia nem aggodalomra ad okot.8
kalcium-acetát: 1990-ben jóváhagyott, a kalcium-acetát (Foszlo, más márkák) első vonalbeli terápiának tekinthető a foszfát csökkentésére a CKD 4.szakaszában., A kalcium-acetát előnye kevésbé szisztémás felszívódás a többi kalciumsóhoz képest, de még mindig hiperkalcémiát okozhat. A kalciumsók több gyógyszerkölcsönhatással járnak. Kalcium-acetát meglehetősen jól tolerálható, de lehet társítani hypercalcaemia, hányinger, hányás.2
Kalcium-foszfát alapú dosszié a támasza foszfát-csökkentő terápia CKD színpadon, 4.3,4 5. szakasz, nagyobb a növekedés a foszfát, illetve egyidejű alkalmazása kalcium-foszfát alapú kötőanyag növekedéséhez vezet szérum kalcium -, valamint a foszfát., Ha a szérum kalcium szorozva a szérum foszforral 55 felett van, az artériás meszesedés aggodalomra ad okot.3,4
szevelamer-hidroklorid és karbonát: a szevelamer-hidrokloridot (Renagel) eredetileg 1998-ban hagyták jóvá az FDA által a hemodializált betegek hiperfoszfatémiájának kezelésére, és 2007-ben hagyták jóvá peritoneális dialízissel kezelt betegek esetében.9 szevelamer-karbonát (Renvela) 2007-ben hemodialízisre utaló jelet kapott., A szevelamer oldhatatlan polimer, amely nem szívódik fel a gyomor-bél traktusból, és ugyanolyan hatékonynak tekinthető, mint a kalcium-acetát vagy a kalcium-karbonát foszfor-csökkentő képességben.10 a Sevelamer csökkentette a cardiovascularis mortalitást a CKD-s betegeknél.11 ez csökkentheti a felszívódását különböző gyógyszerek, mint például a D, E, K, folsav, levotiroxin, mikofenolát, takrolimusz, kinolon antibiotikumok. Gyakori mellékhatások közé tartozik a hányás, hányinger, hasmenés, dyspepsia., A szevelamer-hidroklorid csökkentheti a szérum hidrogén-karbonátot,ami bizonyos esetekben metabolikus acidózishoz vezetett dializált betegeknél; ezt a hatást karbonát formában nem jelentették.11
lantán-karbonát: a lantán-karbonát (Foszrenol) egy háromértékű kation ritkaföldfém elem, amely megköti a foszfátot. Vízben oldhatatlan, és minimálisan felszívódik a GI-traktusból. Az állatok folyamatos alkalmazásával történő progresszív akkumulációt mutattak ki, és emberi csontokban is kimutatták.,A 12 lantán ugyanolyan hatékony, mint a kalcium-karbonát, de sokkal alacsonyabb a hiperkalcémia előfordulása. A foszfátszint <6 mg/dL érték eléréséhez szükség lehet az adag emelésekor történő titrálásra. A szevelamerhez hasonlóan a lantánhoz gyakran társul a kardiovaszkuláris problémák okozta mortalitás csökkentése; a lantán mechanizmus azonban kevésbé egyértelmű.2
újabb Foszfátkötők
két vas-alapú foszfátkötő került FDA-jóváhagyásra 2013.13 óta,14 ezek közé tartozik a szukroferric-oxihidroxid és a vas-citrát., Egyes betegeknél a kalcium-alapú foszfátkötők használata hiperkalcémiát okozhat, így kalciummentes készítmények kívánatosak. Ezenkívül sok CKD-ben szenvedő beteg vashiányos. A vas-citrát alkalmazása csökkentheti az IV vas-és eritropoetin-stimuláló szerek szükségességét, amelyeket egyidejűleg óvatosan kell alkalmazni. Az IV vas a fertőzés fokozott kockázatával jár. Ezt vas alapú foszfátkötőkben nem jelentették, de ez továbbra is megfontolás.,13
Szukroferric Oxihidroxid: az első vas alapú foszfát kötőanyagot, a szukroferric oxihidroxidot (Velphoro) 2013-ban hagyták jóvá.15 Ez a termék hiperfoszfatémia kezelésére javallt dialízissel kezelt krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. A szukroferric oxihidroxid egy vas (III) oxihidroxid molekula, amely egy szénhidrát molekulához kötődik, a vas pedig a molekulatömeg körülbelül 20% – át teszi ki. A szukroferric-oxihidroxid a hidroxilmolekulákkal ligandumcserés reakciót alkalmaz a foszfor megkötésére a GI-traktusban. A gyógyszer aktív formája Oldhatatlan, Nem metabolizálható vagy abszorbeálható., Egy 1059 betegen végzett nyílt klinikai vizsgálatban a szevelamer-karbonát nem fertőzőnek bizonyult a szevelamer-foszfát redukálásában.14 a cukorrész is felszívható, egy tabletta 1, 4 gramm szénhidrátot termel, ami aggodalomra adhat okot a cukorbetegek számára.15 A kezdő adag 500 mg naponta háromszor étkezés közben, és heti időközönként 500 mg/nap adaggal titrálható, amíg a szérum foszforszint 5,5 mg/dL nem lesz. A tablettákat nem szabad lenyelni, hanem rágni vagy összetörni.,15
a klinikai vizsgálatok során a szukroferric oxihidroxid leggyakoribb káros hatásai a hasmenés, az elszíneződött széklet (fekete), az émelygés és a kóros íz.14-16 A Szukroferrikus oxihidroxid befolyásolhatja egyes gyógyszerek felszívódását; az alendronátot és a doxiciklint legalább egy órával el kell választani, és a levotiroxin és a D-vitamin egyidejű alkalmazását teljes mértékben kerülni kell. A szukroferric oxihidroxidot nem vizsgálták olyan betegeknél, akiknél gyakori volt a vas felhalmozódása, vagy akiknél GI-rendellenességek voltak., Óvatosság szükséges azoknál a betegeknél, akiknek peritonitisük van peritoneális dialízis vagy hemochromatosis során, közvetlenül a GI műtét után. A szukroferric oxihidroxidot klinikai vizsgálatokban legfeljebb 52 hétig vizsgálták.16
vas-citrát: a vas-citrát (Auryxia) egy orális vas-alapú foszfát kötőanyag, amelyet az FDA 2014-ben hagyott jóvá a hiperfoszfatémia kezelésére dializált CKD-ben szenvedő betegeknél.17 lenyelés után ez a termék disszociál a vas-és citrátkomponenseibe., A vas vas vas formájában megköti a GI-traktusban a foszfátot, és vas-foszfát csapadékot képez, amely ezután székletként választódik ki. A vas-citrát a szevelamerrel és/vagy kalcium-citráttal összehasonlítva hasonló foszforváltozásokat mutatott.18 vas-citrát 1 g-os tablettánként 210 mg vas-iont tartalmaz. A csomagcímkézés azt jelzi, hogy a kezdő adag 2 tabletta szájon át naponta 3-szor étkezés közben, az adagot szükség szerint 1-2 tablettával kell beállítani a szérum foszforszint célértéken tartása érdekében, a maximális napi 12 tabletta., Ez a vastartalmú termék ellenjavallt vas-túlterhelési szindrómákban, például hemochromatosisban. A betegeket rendszeresen ellenőrizni kell a vas túlterhelése miatt. A vas-citrát csökkentheti a doxiciklin felszívódását. Gyakori mellékhatások a klinikai vizsgálatok közé tartozik a hasmenés, elszíneződött széklet (sötét), székrekedés, hányinger, hányás.14 ezt a terméket 52 hétig tartó klinikai vizsgálatokban tanulmányozták.,17
A gyógyszerész szerepe
a gyógyszerésznek képesnek kell lennie felismerni, ha orális foszfátkötő szerekre van szükség, és ismernie kell a rendelkezésre álló kezelések kockázatait és előnyeit. Ezenkívül a gyógyszerészeknek képesnek kell lenniük arra, hogy az elektrolit, az anémiás és a diabéteszes állapot, valamint a fertőzés kockázata alapján betegspecifikus foszfátkötőket javasoljanak. Végül a gyógyszerész kulcsfontosságú helyzetben van, hogy segítse a betegeket a terápia optimalizálásában a gyógyszerkölcsönhatások, a káros hatások, a gyógyszerköltségek és az Általános tablettaterhelés megértésével.,
következtetés
az orális foszfátkötőket széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek esetében. Fel kell ismerni, hogy minden foszfátkötő azonos képességgel rendelkezik a szérum foszfor célzott szinten tartására, feltéve, hogy a beteg megfelel a kezelési rendnek és toleráns. A kalcium – alapú foszfátkötőket gyakran használják a CKD 3-5. szakaszaiban; olcsóak, de potenciálisan hiperkalcémiát okozhatnak. A legújabb fejlesztések történtek foszfát-kötőanyag kezelés., A szevelamer és a lantanum alkalmazható hypercalcaemia esetén, és szív-és érrendszeri mortalitási előnyökkel járnak. A közelmúltban jóváhagyott vasalapú termékek bizonyos betegeknél szerepet játszhatnak, de ezeknek a termékeknek a hosszú távú biztonságossági kockázatát nem állapították meg. Fontos, hogy a gyógyszerész, mint az egészségügyi csapat alapvető tagja, megismerje ezeket az új kezeléseket annak érdekében, hogy optimalizálja a terápiát a hiperfoszfatémia beállításában.