Über den „Mycobacterium avium-intrazellulare-Komplex (MAC)
Aus einer Patienten-Perspektive
Q: Was ist MAC?
A: „Mycobacterium avium intracellulare „(MAI) oder“ Mycobacterium avium Complex “ (MAC) ist ein atypischer NICHT-TB-Keim (Mikroorganismus). MAC ist mit dem Tuberkulosekeim verwandt, aber nicht ansteckend und die MAC-Mikroben leben in der Umwelt. Es umfasst mehr als eine Art von Mikroorganismen (sowohl M. avium als auch M. intracellulare). Es verursacht zwei Arten von Lungenerkrankungen., Ein Typ führt zu mehreren Knötchen in der Lunge und wird als „noduläre Erkrankung“bezeichnet. Der zweite Typ ist mit Hohlräumen in den oberen Teilen der Lunge verbunden, die Tuberkulose nachahmen. Diese Art von Krankheit wird als „oberlappenkavitäre Erkrankung“bezeichnet.
F: Warum bekommen Menschen eine MAC-Infektion?
A: Es gibt keine bekannten Ursachen, sondern mehrere Faktoren, die zur Lungenödemerkrankung beitragen. Einige Dokumentation umfasst die Beziehung von Lungenerkrankungen zu Skoliose (Krümmung der Wirbelsäule), gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), Asthma und chronischer Bronchitis., Es gibt Hinweise darauf, dass die Krankheit ökologisch erworben ist, was bedeutet, dass die MAK-Keime über Luft, Wasser oder Boden in die Lunge oder den Körper gelangen. MAC wird auch in Verbindung mit anderen Grunderkrankungen wie Mukoviszidose, Lungenproblemen, die durch starkes Rauchen, übermäßigen Alkoholkonsum und erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS) verursacht werden, erworben.
Disseminierte MAC-Krankheit tritt häufig bei AIDS-Patienten aufgrund eines sehr niedrigen Immunsystems auf, ist jedoch eine andere Art von Krankheit als chronischer Lungen-MAC., Die MAC-Krankheit bei AIDS ist im ganzen Körper weit verbreitet und betrifft selten die Lunge, während der pulmonale MAC nur die Lunge betrifft.
MAC pulmonale (Lungen -) Krankheit Die Hauptrisikofaktoren für die Anfälligkeit hängen davon ab, welche der beiden Arten von Krankheiten vorhanden ist. Bei Knotenerkrankungen sind die Risikofaktoren kaukasisch, weiblich, Durchschnittsalter zwischen 60 und 70 Jahren und Bronchiektasen. Die wichtigste Beziehung bei Frauen ist die der Bronchiektasen., Bei Patienten mit einer Höhlenerkrankung des Oberlappens sind die Hauptrisikofaktoren männlich, Durchschnittsalter zwischen 50 und 60 Jahren, starkes Rauchen und häufig übermäßiger Alkoholkonsum.
Q: Was ist Bronchiektasie?
A: Bronchiektasen leiten ihre Bedeutung aus der Kombination der Begriffe „Bronchus“ (Atemschlauch) und „Ektasie“ (Dilatation) ab. Bronchiektasen sind chronische Dilatationen der Atemschläuche, die eine Sekundärinfektion in der Regel im unteren Teil der Lunge verursachen. Bronchiektasen gelten als unheilbare dauerhafte Schäden an den betroffenen Lungenbereichen., Es ist mit einer übermäßigen Schleimproduktion verbunden, die zu Husten und kleinen bis reichlichen Mengen an Sputum führt. Der überschüssige Schleim wird produziert und die Lungen von Patienten mit Bronchiektasen reinigen die Atemwege nicht ausreichend über Zilien (kleine Haare ähnlich wie Bürsten, die die Atemschläuche auskleiden). Der Schleim baut sich auf und verursacht stagniertes Sputum, das zu Infektionen einlädt. Bronchiektasen sind mit der Entwicklung einer chronischen Infektion von Bakterien verbunden, die als Staphylococcus aureus (S. aureus), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) sowie MAC und Mycobacterium abszess bekannt sind.,
F: Welche Medikamente helfen bei einer akuten Lungeninfektion und wie lange sollten diese Medikamente fortgesetzt werden?
A: Die aktuelle Behandlung der Wahl für neue Patienten mit einer der beiden Arten von Lungenerkrankungen aufgrund von MAC ist ein Drei-Drogen-Regime von Pillen. Die Medikamente sind Clarithromycin (Biaxin, hergestellt von Abbott Pharmaceuticals) oder Azithromax (Zithromax, hergestellt von Pfizer) (beide gehören zu einer chemischen Klasse von Arzneimitteln, die Makrolide genannt werden); Ethambutol (Myambutol, Barr Pharmaceuticals); und Rifabutin (Mycobutin, Pfizer); oder Rifampin (Rifadin, hergestellt von Aventis Pharmaceuticals)., Bei Patienten mit fortgeschrittener oder schwerer Erkrankung wird ein viertes Medikament als intramuskulärer Schuss, intravenöse Infusion oder Inhalation verabreicht (Arikayce, Insmed).). Dieses Medikament ist entweder amikacin (Amikin, von Sicor Pharmaceuticals) oder Streptomycin (X-Gen Pharmaceuticals). Andere Arzneimittelunternehmen stellen manchmal die generischen Formen der Arzneimittel her.
Die Krankheit ist sehr schwer zu heilen, da es für die Medikamente schwierig ist, das Innere des Knotens oder der Höhle zu erreichen. Die übliche Behandlungsdauer beträgt mindestens 15 bis 18 Monate., Mit anderen Worten, ein MAC-Patient sollte die Medikamente für die vorgeschriebene Zeitdauer einnehmen, damit die Keime beseitigt werden können. Wenn sich „Super-Bugs“ (arzneimittelresistente Keime) entwickeln, würden Kulturen eingenommen und Medikamente auf Wirksamkeit und Anfälligkeit der „Bugs“ für andere Antibiotika-Behandlungen eingestellt. Aktuelle Empfehlungen sind, die oralen Medikamente einzunehmen, bis die Sputumkulturen den MAC für 12 Monate nicht wachsen lassen, basierend auf monatlichen Sputumtests. Die Aufnahmen oder Infusionen werden in der Regel nur für die ersten 2-4 Monaten.,
Andere Arzneimittel können bei Patienten angewendet werden, die die Therapie mit diesen Arzneimitteln nicht bestanden haben oder diese nicht vertragen können. Zu diesen Arzneimitteln gehören inhaliertes Amikacin (über einen Vernebler), Ciprofloxacin (Cipro), Rifabutin (für Patienten mit Rifampin), Mefloquin (Larium, ein Malariamedikament), Clofazimin (Lampren, ein Lepramedikament), Ethionamid und Cycloserin. Es wurden nur wenige bis keine klinischen Studien abgeschlossen, um festzustellen, ob diese Medikamente für MAC wirken. Ethionamid und Cycloserin werden aufgrund ihrer Toxizität und der Notwendigkeit, diese regelmäßig über Blutspiegel zu überwachen, selten verwendet., Gesundheitspersonal, das Erfahrung in der Behandlung von MAC hat, sollte diese Medikamente verschreiben.
F: Gibt es ein Heilmittel für MAC?
A: Es besteht die Möglichkeit, dass MAC geheilt oder zumindest verhaftet werden kann, wenn der Behandlungsplan sorgfältig befolgt wird. Die Heilungsrate ist größer als 90%, wenn Sputumkulturen für 12 Monate während der Einnahme der Medikamente negativ sind. Bei Patienten mit zugrunde liegender Bronchiektase besteht die Möglichkeit einer zweiten Infektion mit einem neuen MACD. (Es gibt viele verschiedene Varianten von MAC.) Es gibt jedoch KEINE Heilung für die zugrunde liegende Bronchiektase.,
F: Wie stellen sich Patienten mit MACD dar?
A: Patienten mit Bronchiektasen als Risikofaktor treten normalerweise mit chronischem Husten und etwas Sputum auf. Manchmal ist das Sputum gelblich, grünlich oder blutig, aber meistens weißlich bis klar. Brustfilme erscheinen manchmal abnormal mit Adhäsionen oder Knötchen. Der Patient wird häufig eine Geschichte von wiederholten Anfällen von Bronchitis, Pneumonien, Kurzatmigkeit und Bruststauung berichten. Die Patienten klagen auch über leichte, mittelschwere oder sogar schwere chronische Müdigkeit und Unfähigkeit, an Aktivitäten des täglichen Lebens teilzunehmen., Manchmal sind die Symptome der Bronchiektasen viel subtiler und Müdigkeit ist die einzige signifikante Beschwerde. Einige Patienten werden erst dann genau diagnostiziert, wenn der MAC ziemlich aktiv ist oder versehentlich über einen Brustfilm oder CT-Scan gesehen wurde, der pulmonale Adhäsionen, Infiltrate oder noduläre Aktivität zeigt. Zum Zeitpunkt der Diagnose können bereits bilaterale noduläre Aktivität und Bronchiektasen im rechten Mittellappen auftreten. Andere Krankheitssymptome bei MAC-Patienten mit nodulären Lungeninfektionen sind minderwertiges Fieber, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit („Ich werde nie hungrig) und leichter Gewichtsverlust., Komplettes Blutbild (CBCS) und vollständige Stoffwechselprozesse (CMPS) können abnormal sein. Niedrige rote Blutkörperchen (Anämie) sind ziemlich häufig.
Patienten mit starkem Rauchen als Risikofaktor, die eine kavitäre Lungenerkrankung entwickeln, haben in der Regel ausgeprägtere Symptome von blutigem Auswurf, reichlich gefärbtem Auswurf und schwerem, produktivem Husten und signifikantem Gewichtsverlust (> 10 Pfund). Sowohl noduläre als auch kavitäre Lungenerkrankung Patienten können eine akute Erkrankung haben, die eine Lungenentzündung mit Fieber, Schüttelfrost, Körperschmerzen, Schmerzen und Kurzatmigkeit nachahmt.,
MÜDIGKEIT ist eine häufige Beschwerde bei MAC-Patienten mit Bronchiektasen. Die Ermüdungssymptome können von leicht bis schwer variieren und jeden Aspekt des Lebens beeinträchtigen. MAC-Patienten müssen lernen, mit der Müdigkeit umzugehen und weiterhin an Aktivitäten teilzunehmen, um die Lebensqualität aufrechtzuerhalten, obwohl die Müdigkeit ein anhaltender Faktor ist. Manchmal muss es Lebensstiländerungen und dramatisch veränderte tägliche Routinen geben. Patienten können feststellen, dass Ruhezeiten, tägliches Training und gesunde Ernährung mit ausreichender Kalorienzufuhr dazu beitragen, die Müdigkeit zu verringern und somit die Lebensqualität zu erhöhen.,
F: Kann Bronchiektasen geheilt werden?
A: Bronchiektasie ist eine chronische, unheilbare Erkrankung, die durch Vergrößerung (Dilatation) der Atemschläuche dauerhafte Schäden verursacht. Die Bronchiolen dehnen sich in die Lappen aus und verursachen eine Verschiebung und ineffektive Reinigung von Schleim aus den Lungen und Bronchien. Die beschädigten Atemschläuche produzieren auch Schleim, der eine Stauung oder Ansammlung alter Schleimhäute verursachen und eine Infektion fördern kann.
Der MAC kann geheilt werden, aber NICHT die Bronchiektasen., Die Bronchiektase führt dazu, dass Patienten anfällig für andere Insekten wie Pseudomonas, Staphylokokken, Klebsiella und andere Bakterien sind. Die anderen am häufigsten isolierten Mykobakterien umfassen Mycobacterium abscessus undMycobacterium kansasii. Die Bedeutung periodischer oder routinemäßiger Sputumkulturen kann bei der Diagnose einer Bronchiektasie nicht genug betont werden. Sputumproben sind die beste Quelle, um die Krankheit und das Fortschreiten der Behandlung im Auge zu behalten, insbesondere während sie für MAC behandelt werden.
F: Wird die Krankheit einen frühen Tod verursachen?,
A: Die MAC-Behandlung kann möglicherweise die MAC-Infektion „heilen“. Der bereits an der Lunge angerichtete Schaden kann jedoch nicht geheilt werden (Bronchiektasen). Die Atemtests (auch Lungenfunktionstests genannt) sind bei den meisten Patienten mit Bronchiektasen abnormal. MAC-Patienten mit Bronchiektasen sind lebenslang anfällig für Lungen-und Atemprobleme. Von Ärzten, die sich auf MAC und/oder Bronchiektasen spezialisiert haben, wird erwartet, dass sie den Patienten aktualisierte Informationen, Behandlungsmodalitäten und Folgebesuche zur Verfügung stellen. Das Leben muss nicht unbedingt von MAC verkürzt werden., Man kann MIT MAC sterben, aber nicht unbedingt wegen MAC. Der Patient muss die Behandlungsempfehlungen einhalten. Das Vertrauen zwischen Arzt und Patient ist enorm wichtig, da der Behandlungsplan langwierig und in der Regel recht mühsam ist.
Q: Wird die krankheit verringern lebensqualität?
A: Obwohl MAC „geheilt“ werden kann, führt die Bronchiektasenerkrankung nicht zu einem vollständigen symptomfreien Leben. Patienten, die ihren MAC nicht heilen können, müssen sich möglicherweise mit den Restwirkungen beider Krankheiten (d. H. MAC und Bronchiektasen) auseinandersetzen., Dies verringert häufig die Lebensqualität im Vergleich zu „vor dem MAC“.
Die Patienten müssen auf Symptome achten, Medikamente auf unbestimmte Zeit einnehmen, regelmäßig Sport treiben und sich gut ernähren, um ein gesundes Gewicht aufrechtzuerhalten. Es ist wichtig, eine strenge Lungenhygiene durchzuführen, Sputumkulturen bereitzustellen oder bei Bedarf Bronchoskope zu erhalten. Es ist auch wichtig, die Exposition gegenüber bekannten Infektionen zu vermeiden, sich bei Bedarf regelmäßig auszuruhen und ein gutes Schlafmuster zu fördern. Es ist möglich, eine gute Lebensqualität zu erhalten, indem Sie diesen Vorschlägen folgen.
F: Ist MAC ansteckend?,
- Dies ist normalerweise ein echtes Problem für Patienten aufgrund familiärer Erwartungen und Verantwortlichkeiten für andere. MAC gilt nicht als ansteckendvon Mensch zu Mensch. Es wird angenommen, dass MAC durch Einwirkung von Boden, Luft oder Wasser erworben wird. Betroffene sind in der Regel Personen mit niedrigem Immunsystem (Patienten mit AIDS) oder Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen (Bronchiektasen, starkes Rauchen oder Mukoviszidose). Patienten ohne diese Faktoren sind nicht gefährdet, MAC zu kontrahieren.
Q: Was ist als eine gute behandlung plan?,
- Patienten sollten die Einhaltung der verschriebenen Medikamente üben, Nebenwirkungen melden, an täglichen Übungen teilnehmen und die richtigen Ernährungsrichtlinien befolgen. Es ist obligatorisch, die tägliche Lungenhygiene zu praktizieren. Lungenhygiene ist die Kunst, Sekrete (Schleim) zu lösen, den überschüssigen Auswurf zu husten und ihn so aus der Lunge zu entfernen. Übermäßiger Schleim in der Lunge kann zur Infektion beitragen, Bronchitis und/oder Lungenentzündung sowie fortschreitende Atemwegserkrankungen und Bronchiektasen verursachen. Es trägt auch zum Gefühl von Engegefühl und Stauung der Brust bei.,
Q: gibt es alternative Behandlungen, zusätzlich zu den oralen Medikamenten?
A: Es gibt Antibiotika, die durch intramuskuläre Injektion oder Infusionstherapie unter Verwendung von peripher eingeführten Zentralkathetern (auch PICC-Linien genannt) eingeführt werden. Zu diesen Arzneimitteln gehören Amikacin und Streptomycin.
Inhalierte Antibiotika wie Amikacin sind ebenfalls erhältlich
Gelegentlich wird eine Operation zur Entfernung von Teilen der geschädigten Lunge empfohlen., Dies gilt insbesondere für Patienten mit Erkrankungen in nur einem Teil der Lunge, die eine Therapie nicht bestanden haben oder deren MAC gegen Clarithromycin und Azithromycin resistent geworden ist.
F: Woher weiß ich, wann ich andere Behandlungen ausprobieren muss?
A: MAC-Lungenpatienten werden zunächst 15-18 Monate lang behandelt. Monatliche Follow-up-Besuche werden empfohlen, die Blutarbeit und Sputumproben enthalten. Weniger häufige Tests werden etwa alle 6 Monate über CT-Scans, Brustfilme und Lungenfunktionsstudien durchgeführt., Bronchoskopie kann für diejenigen Patienten erforderlich sein, die nicht in der Lage sind, Sputumproben für die Kultur zu produzieren (ein häufiges Problem bei den Frauen mit nodulären Erkrankungen und Bronchiektasen).
Patienten, deren Sputum nach 12-monatiger medikamentöser Behandlung kulturpositiv für MAC bleibt, gelten als Behandlungsfehler. Patienten, deren Sputumkulturen für MAC negativ werden, tun dies fast immer innerhalb von 6 Monaten nach Beginn ihrer Medikamente., Wenn sich der Zustand mit den Symptomen verschlechtert oder sich die Tests zu ändern scheinen, muss der Arzt den Behandlungsplan neu bewerten und möglicherweise ein anderes Antibiotikatherapie-Schema in Betracht ziehen.
F: Wie lange muss ich medizinisch behandelt werden?
A: Die Erstbehandlung dauert in der Regel 15-18 Monate. Wenn die Kulturen jedoch positiv bleiben oder sich der Allgemeinzustand verschlechtert, wird die Therapiedauer höchstwahrscheinlich erhöht. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis die monatlichen Sputumkulturen ein Jahr lang vollständig negativ sind (kein MAC)., Es ist möglich, dass ein MAC-Patient auf unbestimmte Zeit auf Antibiotikatherapie bleiben muss.
F: Warum besteht Bedarf an einer langfristigen medikamentösen Therapie?
A: Das Ansprechen auf eine Antibiotikatherapie ist im Gegensatz zu bakteriellen Infektionen sehr langsam. MAC verursacht noduläre Aktivität in der Lunge. Die Knötchen sind rund und betroffen und können dazu führen, dass Antibiotika unwirksam wirken. Es besteht auch die Möglichkeit, dass die Keime gegen Antibiotika „resistent“ werden, wodurch Antibiotika unbrauchbar und unwirksam werden. Monatliche Sputumproben müssen für die Kultur gesammelt werden, um eine wirksame Behandlung zu erhalten., Tests auf Anfälligkeit des MACS für Clarithromycin oder Azithromycin im Labor (als Arzneimittelanfälligkeitstest bezeichnet) sollten während der medikamentösen Behandlung alle vier bis sechs Monate durchgeführt werden. Das Medikamentenschema muss auf verschiedene Antibiotika umgestellt werden, wenn die Keime nicht mehr „anfällig“ für Clarithromycin sind.
Q: Was sind die erwartungen im zusammenhang mit progression von MAC?
A: MAC kann gelegentlich absolut keine Symptome oder Krankheiten verursachen. Es kann vor oder nach einer Schädigung der Lunge diagnostiziert werden. MAC kann durch noduläres Wachstum und chronische Infektion fortschreiten., Es gibt keine bekannte Erklärung oder Begründung für diese Phänomene. Jeder MAC-Fall kann in Bezug auf Symptome und Computertomographie (CT) – Scan-Ergebnisse enorm variieren. Die meisten Patienten mit MAC und Bronchiektasen werden auf unbestimmte Zeit mit CT-Scans und Sputumkulturen verfolgt. Ohne medikamentöse Therapie schreitet die kavitäre Erkrankung häufig innerhalb weniger Monate zu einer zusätzlichen Lungenbeteiligung fort, während die noduläre Erkrankung langsamer fortschreiten kann. Dies kann zu einer Verschlechterung von Husten und Müdigkeit und mehr Kurzatmigkeit führen., Die Krankheit schreitet nicht fort und verbessert sich klinisch mit einer geeigneten medikamentösen Therapie, wie Röntgen-oder CT-Scans belegen.
Q: Was sind die Anforderungen für Blut Arbeit, check-ups und diagnostischen Tests?
A: Baseline-Tests werden zu Beginn der medikamentösen Therapie durchgeführt. Diagnostische Untersuchungen werden dann regelmäßig alle 4-6 Wochen während der Einnahme von Medikamenten empfohlen. Die monatlichen Sicherheitstests umfassen Blutbild -, Leber – und Nierenfunktionstests sowie Sputumkulturen., Arztbesuche bestehen aus Fragen zur möglichen Entwicklung von Nebenwirkungen wie verschwommenem Sehen (verursacht durch Ethambutol), Übelkeit und Erbrechen oder Durchfall (Biaxin oder Zithromax) oder Fieber und Schüttelfrost (Rifabutin). Die Frage nach verschwommenem Sehen während der Einnahme von Ethambutol ist besonders wichtig, da das Arzneimittel unverzüglich abgesetzt werden muss, wenn sich die Sehänderung auf das Arzneimittel zu beziehen scheint. Zusätzliche Tests für Augen sind die Verwendung der“ Augenkarte “ mit Buchstaben, die bei 20 Fuß gelesen werden, und eines rot-grünen Farbbuchs, um Änderungen in der Fähigkeit zur Visualisierung von Farben zu unterscheiden., HRCT-Scans (hochauflösende Computertomographie) und Lungenfunktionstests werden zu Beginn der Therapie abgeschlossen und nach Bedarf fortgesetzt.
Q: Was sind vorgeschlagene komfort maßnahmen für MAC patienten?
A: Regelmäßige tägliche Übungen wie Gehen, Yoga, Pilates und Krafttraining werden dringend empfohlen. MAC-Patienten müssen sich daran erinnern, dass Anstrengungen erforderlich sind, um das Training aufgrund chronischer und manchmal extremer Müdigkeit aufrechtzuerhalten. Es ist sehr einfach, müde zu werden und sich nicht fit zu fühlen., Der fortgesetzte Plan wird jedoch letztendlich zur Verbesserung der täglichen Lebensqualität beitragen.
Richtige Ernährung und ausreichende Kalorienzufuhr, um Gewichtsverlust zu verhindern und sogar Gewichtszunahme zu fördern, ist hilfreich für MAC-Patienten. Regelmäßige Ruhezeiten und Schlafmuster helfen, Müdigkeit zu verringern. Es kann einen gewissen Nutzen für regelmäßige Beratungsbesuche und die Einnahme von verschriebenen Medikamenten gegen Depressionen und Angstzustände aufgrund des Stresses chronischer Erkrankungen geben. MAC-Patienten können sich selbst helfen, indem sie eine proaktive Haltung einhalten und über das aktuelle Wissen über die Krankheit auf dem Laufenden bleiben.,
Ein monumentales Problem bei dieser Krankheit ist Müdigkeit oder Müdigkeit. Frauen können möglicherweise nicht regelmäßig kochen, einen Job behalten oder ein Haus putzen. Daher müssen Routinen möglicherweise geändert werden und Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens kann erforderlich sein. Die Hilfe und Unterstützung anderer ist unerlässlich.
Der Beitritt zu einer MAC-Supportgruppe kann hilfreich, ermutigend und ein grundlegendes Verständnis der MAC-Krankheit fördern. Die Selbsthilfegruppe kann ihren Mitgliedern eine hervorragende Wissensbasis und ein therapeutisches Umfeld bieten. Details werden an anderer Stelle für den Beitritt zu einer solchen Selbsthilfegruppe angegeben., Einwilligungsformulare müssen in der Arztpraxis unterschrieben werden, bevor Sie Mitglied der Selbsthilfegruppe werden.
F: Wie gehen familiäre Beziehungen realistisch weiter?
A: MAC-Patienten müssen auf ihren eigenen Körper auf die Richtung hören. Patienten können von einer offenen und ehrlichen Diskussion mit Familienmitgliedern profitieren. Es ist von größter Bedeutung, dass die Familienmitglieder den gesamten Krankheitsprozess, die Behandlung und die Nebenwirkungen von Medikamenten verstehen. Bedeutende andere sollten jene Zeiten respektieren, in denen Patienten nicht vollständig teilnehmen können.,
Physische (sexuelle) Beziehungen mit dem Ehepartner oder bedeutenden anderen können ernsthaft betroffen sein und erfordern offene, ehrliche und offene Diskussionen. Von Ärzten und Angehörigen der Gesundheitsberufe wird erwartet, dass sie Patienten und Familienmitgliedern bei Bedarf während der Behandlung Informationen und Unterstützung zur Verfügung stellen.
Deanna S. York, BSN, CCM, (MAC Patienten diagnostiziert am 8. März 2001)
Bewertet von:
Barbara Brown-Elliott, MS, MT (ASCP) SM
Richard James Wallace, Jr, MD
Die Universität von Texas Health Science Center
Tyler, Texas