Le but de la présente contribution est de fournir un examen systématique des enquêtes publiées dans des périodiques évalués par des pairs qui comparent les risques pour divers résultats post-chirurgicaux avec des mesures périopératoires de l’état de la vitamine D sur la base d’une recherche conçue pour inclure toute chirurgie chez les patients adultes et pédiatriques., Étonnamment, aucune publication répondant aux critères d’inclusion n’a été publiée avant 2008, bien que des indices validés de l’état de la vitamine D et des mesures quantifiables des résultats postopératoires soient disponibles depuis des décennies. L’absence de manuscrits antérieurs reflète très probablement l’incapacité des cliniciens et des chercheurs à reconnaître le potentiel de conséquences indésirables extra-squelettiques d’un faible taux de vitamine D dans les établissements de soins actifs comme une question de recherche d’intérêt., La corrélation de l’état de la vitamine D avec le risque et la gravité de plus de 130 affections chroniques non squelettiques, y compris la mort due à une maladie cardiovasculaire, au cancer et à d’autres causes, est controversée . Par rapport aux susceptibilités qui peuvent nécessiter des décennies pour évoluer, une première force des rapports incorporés dans le présent examen est que les résultats indésirables sont liés dans le temps à une intervention chirurgicale qui est partagée entre les participants ayant un statut inférieur et supérieur en vitamine D., Une deuxième force est que les dossiers médicaux et chirurgicaux dans l’intervalle entourant la chirurgie sont riches en données objectives, y compris les examens physiques, les valeurs de laboratoire, les antécédents médicaux et autres, de sorte que les variables de fond, y compris les comorbidités, les médicaments inter-courants et les indices de masse corporelle qui influencent les marqueurs de l’état de la vitamine D ainsi que les résultats chirurgicaux peuvent être étroitement appariés, et les résultats qui peuvent résulter d’une causalité inverse autrement contrôlée., Un autre point fort est que les données probantes réparties également entre les plans d’études prospectives et rétrospectives indiquent des observations partagées. Des corrélations statistiquement significatives et cliniquement importantes des résultats indésirables après une chirurgie avec un faible statut en vitamine D dans 26 des 31 manuscrits suggèrent que le statut en vitamine D est un prédicteur de troubles extra-squelettiques pour lesquels des prédispositions peuvent être diagnostiquées et des carences corrigées avant les interventions chirurgicales., À son tour, la publication de 5 rapports qui n’identifient pas de corrélations statistiquement significatives, et le manque de signification statistique d’une ou plusieurs associations entre le statut en vitamine D et une diversité de résultats secondaires dans 17 des 31 manuscrits, implique que le biais de publication positif à lui seul est insuffisant pour expliquer une association globale.,
Une autre caractéristique surprenante de la présente revue est la diversité, la gravité et l’ampleur des risques accrus de résultats préjudiciables qui vont des résultats chirurgicaux sous-optimaux aux complications postopératoires graves, y compris les infections du site chirurgical et les infections nosocomiales, l’échec du greffon, le cancer, l’infarctus du myocarde, le syndrome de faible débit cardiaque, , Bien que ce ne soit pas l’objectif des publications examinées, pratiquement toutes les enquêtes confirment une prévalence très élevée de carence en vitamine D au moment de la chirurgie, compte tenu des niveaux de 25(OH)D recommandés par l’Institute of Medicine (20 ng/mL) et l’Endocrine Society (30 ng/mL) pour maintenir la santé squelettique . Plusieurs études suggèrent que l’état de la vitamine D au moment de la chirurgie est le prédicteur le plus pertinent des résultats à long terme par rapport à l’état de la vitamine D dans les jours à semaines après la chirurgie, et que des avantages minimes peuvent être obtenus par une supplémentation au moment de la chirurgie ou par la suite ., L’enquête sur les publications résumées dans le tableau 1 dans son ensemble montre que la plupart des patients arrivant pour une chirurgie sont mal nourris et révèle que les conséquences de la malnutrition sur la sécurité des patients et la santé publique peuvent être graves.
L’inspection du tableau 1 met en évidence des lacunes importantes dans la qualité et la quantité des preuves de l’utilité potentielle dans l’orientation des décisions cliniques. La normalisation des mesures choisies pour déterminer le statut de la vitamine D en tant que variable indépendante doit être une priorité absolue des enquêtes futures à la recherche de données ayant une validité analytique acceptable., Les lignes directrices du groupe de travail de l’Endocrine Society recommandent de mesurer le 25(OH)D circulant plutôt que le 1,25(OH)2D pour évaluer l’état de la vitamine D, ou les deux, mais dénigrent l’analyse du 1,25(OH)2D seul . Les essais de 25 (OH)D utilisant des méthodes LC-MS/MS étalonnées selon les normes du National Institutes of Standards and Technology(NIST) doivent être préférés aux technologies RIA et ELISA qui peuvent surestimer les concentrations réelles de 25 (OH)D., Étant donné que la précision et la puissance prédictive diffèrent entre les kits et les fabricants, lorsque les méthodes RIA et ELISA sont choisies, les enquêteurs doivent fournir la source, assurer l’étalonnage avec des normes consensuelles et citer des références de précision comparative. L’incorporation de mesures plasmatiques et urinaires de la protéine de liaison à la vitamine D (PDV)et du 25(OH)D libre est encouragée afin d’interpréter les fluctuations des niveaux de 25(OH) D qui peuvent résulter de la gestion des liquides préopératoires et postopératoires, de la nutrition, de l’état de santé et d’autres facteurs connus pour changer dans le, La demi-vie plasmatique de 25 (OH) D est d’environ 3 semaines. 25 (OH) D est 80% -90% lié à VDP, avec sa demi-vie mesurée en jours. Pour ces raisons, un rapport molaire de 25 (OH)D aux concentrations de PDV peut fournir un indice utile de l’activité biologique de la vitamine D dans les plans d’étude longitudinaux. Compte tenu de la cinétique du 25(OH)D et du VDP, la détermination de l’état de la vitamine D dans l’intervalle périopératoire doit être encore normalisée pour inclure au moins une mesure dans la période de temps 2 semaines avant la chirurgie jusqu’à l’incision., De plus, les sources de financement et les éditeurs de revues doivent s’attendre à des justifications solides pour ne pas acquérir de tests de vitamine D en série au moment des mesures des résultats postopératoires prévues afin de combler les lacunes dans les données publiées.
De multiples possibilités sont disponibles pour améliorer la validité clinique des corrélations présumées entre le statut périopératoire en vitamine D et les résultats postopératoires. Une minorité d’enquêtes dans le présent examen rapportent et analysent correctement l’état de la vitamine D en tant que variable continue., Les seuils et les seuils qui compressent le statut de la vitamine D en 2 ou 3 catégories en fonction des résultats squelettiques sont vivement débattus parmi les experts . Aucun seuil n’a été validé pour les résultats extra-squelettiques. Alors que les besoins quotidiens minimaux et les niveaux de vitamine D pour éviter les traits de déficience musculo-squelettique se situent le plus raisonnablement dans la gamme de 20 à 30 ng/mL, les concentrations de 25(OH)D nécessaires à une santé optimale et les concentrations de 25(OH)D nécessaires à une santé optimale pendant la récupération après une chirurgie, De toute évidence, les niveaux optimaux de sérum 25(OH)D qui peuvent différer entre les patients, les chirurgies et les résultats doivent être recherchés, validés et reproduits. Une voie clé vers la résolution des seuils ayant une validité clinique sera de corréler d’abord 25(OH)D comme variable continue aux résultats d’intérêt. L’analyse et la déclaration de l’état de la vitamine D en tant que variable catégorique peuvent être considérées comme un complément à l’analyse de la concentration de 25 (OH) D en tant que variable continue pouvant être utilisée pour établir des relations avec des ensembles de données collatérales et des définitions arbitraires (p. ex.,, « déficient”, « inadéquat”, « suffisant”, « normal »), mais les variables catégorielles ne doivent pas être considérées comme un substitut à des méthodes plus rigoureuses et plus complètes. Des méthodes statistiques descriptives et inférentielles uniformes et des rapports appropriés pour l’analyse de variables continues permettront de comparer les enquêtes entre elles sans perte de données inévitable lorsque des variables catégorielles supérieures et inférieures à un seuil arbitraire sont testées et décrites seules., Les niveaux élevés de validité clinique reposent en outre sur la normalisation des définitions et des mesures des résultats en tant que variables dépendantes à l’intérieur et entre les spécialités et sous-spécialités chirurgicales, associées à des délais d’évaluation normalisés.
Les manuscrits inclus dans la présente revue illustrent que des plans expérimentaux supérieurs sont nécessaires pour démêler les corrélations potentielles entre le statut périopératoire en vitamine D et les complications après la chirurgie. Parce que le dépistage et la correction de la carence en vitamine D sont peu coûteux, sûrs et efficaces, des conceptions inappropriées et inadéquates, c’est-à-dire,, les études « pilotes” sous-alimentées, sont une tentation à éviter. La taille des échantillons de population des données actuelles est souvent trop petite pour permettre de tirer des conclusions irréfutables sur la base d’une seule publication. Le défaut d’effectuer une analyse de puissance pour un résultat principal dans 26 des 31 rapports est une erreur qui doit être évitée par les enquêteurs, et qui ne doit pas être tolérée par les organismes de financement, les éditeurs, les réviseurs et les lecteurs., L’interprétation des résultats entre les études repose sur la fourniture explicite de critères d’inclusion et d’exclusion, et l’appariement des variables de fond qui modifient les dosages de l’état de la vitamine D et les mesures des résultats. Aucune enquête à ce jour n’a inscrit des participants appariés dans les bras sans chirurgie. La plupart des études sont limitées à un seul centre malgré des mesures normalisées à l’échelle internationale de l’état de la vitamine D et des mesures spécifiques aux résultats., Pour contourner les préjugés, les cofondateurs non mesurés et le pouvoir insuffisant, les enquêtes dirigées vers l’interrogation de bases de données administratives ou autres à l’aide de l’appariement des scores de propension doivent satisfaire à des exigences souvent contournées . Les futurs modèles d’essais prospectifs dans lesquels le statut de la vitamine D est manipulé dans l’intervalle périopératoire doivent mesurer les concentrations à l’inclusion avant la chirurgie, puis administrer des analogues de la vitamine D guidés par des concentrations cibles prédéfinies plutôt que par des doses fixes., Les chercheurs devraient envisager des conceptions expérimentales qui sont a priori conformes aux lignes directrices de l’échelle Newcastle-Ottawa pour les études d’observation et à l’outil d’évaluation des risques Cochrane pour les essais contrôlés randomisés afin que les preuves futures dans les études pour divers résultats puissent être comparées de manière significative .
Des défauts dans les méthodes statistiques et les rapports sont répandus dans les manuscrits de la présente revue. Les chercheurs devraient cibler le recrutement qui satisfait aux distributions normales de l’état de la vitamine D et des mesures des résultats., Lorsque des méthodes inférentielles non paramétriques et des transformations de données sont utilisées, les publications doivent déclarer quelles hypothèses pour l’analyse paramétrique ont été violées. Si les rapports de cotes et les rapports de risques sont déclarés, les auteurs doivent permettre au lecteur de localiser simplement le nombre et la proportion de patients ayant un résultat donné qui peuvent avoir contribué à une association statistiquement significative, et fournir des intervalles de confiance pour soutenir les comparaisons avec les données actuelles et futures d’autres., Dans les articles de la présente revue, les auteurs sont incohérents dans l’utilisation d’analyses multivariées pour corriger les facteurs de confusion (p. ex., l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle) et dans la correction pour les comparaisons multiples qui empiètent sur la puissance statistique disponible. Des méthodes statistiques qui vérifient la taille des effets relatifs de plusieurs résultats devraient être utilisées chaque fois que cela est approprié .,
La présente revue systématique souligne le besoin de réplication et d’extension des résultats publiés, ainsi que la nécessité d’enquêtes futures sur le statut de la vitamine D en tant que prédicteur d’autres résultats après d’autres types de chirurgie et d’anesthésie. Par exemple, une carence en vitamine D augmente le risque de déclin cognitif et de démence chez les personnes âgées, mais les effets aigus et chroniques d’un faible statut en vitamine D au moment de la chirurgie sur le délire postopératoire, le dysfonctionnement cognitif et l’apparition et la progression de la démence après la chirurgie sont inconnus ., L’inscription d’une diversité beaucoup plus large de groupes d’âge de la petite enfance à la sénescence, les comorbidités et les ethnies ainsi que les cohortes appariées pour le sexe et la gravidité est convaincante au vu des données actuellement disponibles. Les voies synthétiques et métaboliques de la vitamine D sont hautement polymorphes. Les concentrations sériques partagées de 25(OH)D libres peuvent donc avoir des implications distinctes pour la santé dans les populations ayant des antécédents génétiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques divergents. À cette fin, l’ajout de biomarqueurs moléculaires, y compris la génomique, l’épigénomique, et des tests de modèles associés aux dommages exprimés (DAMPs) (e.,g., par spectrométrie de masse d’échantillons de sérum) aux protocoles périopératoires de vitamine D est cliniquement et scientifiquement justifié, et très probablement être informatif dans les comparaisons de phénotypes extrêmes, par exemple, des quintiles inférieurs par rapport aux quintiles supérieurs de l’état de la vitamine D et des résultats spécifiques . Il est à noter que l’hypovitaminose D peut elle-même être un marqueur de carences en autres vitamines, nutriments et cofacteurs dans l’intervalle périopératoire, avec des conséquences qui peuvent également avoir été négligées après la chirurgie., À mesure que la connaissance des effets de la malnutrition au moment de la chirurgie se développe, la soumission et la publication d’études bien conçues et menées avec des résultats négatifs seront particulièrement cruciales pour contrebalancer le biais de publication positif.
En attendant la publication de données plus larges, plus approfondies et plus rigoureuses, nous proposons que le contenu de la présente revue systématique comprenne un message d’actualité clinique., Il ne fait aucun doute qu’une grande proportion de patients subissent une intervention chirurgicale et une anesthésie dans les pays développés et en développement présentant des niveaux modérés à profonds de carence en vitamine D. Les publications recueillies et examinées dans la présente contribution fournissent de nombreuses preuves que de nombreux patients courent un risque considérablement accru de résultats calamiteux en raison de leur faible statut en vitamine D au moment de la chirurgie. Néanmoins, la pratique contemporaine ne consiste pas à tester ou à compléter les concentrations de vitamine D avant les interventions chirurgicales., Nous proposons, au contraire, que les manuscrits examinés ici fournissent des preuves suffisantes pour transférer le fardeau de la preuve à ceux qui croient que la chirurgie élective sur les patients déficients en vitamine D est conforme aux normes les plus élevées de sécurité des patients et de santé publique. Jusqu’à ce que ces données soient disponibles, et compte tenu du faible coût, de l’innocuité et de l’efficacité de la supplémentation d’un nutriment (c.-à-d. qu’il ne s’agit pas d’un médicament, d’un produit chimique étranger ou d’un produit sanguin), nous proposons en outre que les preuves sont suffisantes à l’heure actuelle pour, Nous soutenons qu’apprendre s’il est sûr de s’écarter des niveaux ancestraux de vitamine D chez les patients confrontés au traumatisme de la chirurgie et aux exigences de guérison est une question primordiale, et que jusqu’à ce que cette réponse soit en main, la mesure et la supplémentation indiquées sont préférées à l’approche sans action du statu quo .
Nous sommes conscients de plusieurs limites de la présente revue systématique. La première est la possibilité qu’une ou plusieurs publications aient échappé à notre examen., Une deuxième limitation est que l’hétérogénéité des patients, des chirurgies, des méthodes de mesure de l’état de la vitamine D et des résultats postopératoires, l’inférence statistique et les rapports empêchent l’analyse formelle de la qualité des preuves dans les études et la combinaison des études pour la méta-analyse à l’heure actuelle . Une troisième limitation est qu’aucun des manuscrits n’a été configuré pour éclairer les mécanismes de l’interaction entre l’état périopératoire de la vitamine D et les résultats après la chirurgie., En l’absence de mécanismes bien établis, d’appariement étroit de l’état de santé préopératoire et des comorbidités au moment de la chirurgie, et d’observations faites en phase avec une intervention chirurgicale spécifique, contrôle mais n’élimine pas complètement la possibilité que l’état de vitamine D soit un témoin ou un proxy pour une mauvaise santé et une causalité inverse., Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour équilibrer les biais et les facteurs de confusion non mesurés, mais les preuves des manuscrits actuels suggèrent que l’approbation par la CISR des protocoles basés sur placebo, et l’inscription volontaire dans les cohortes de placebo, peuvent ne pas être des entreprises triviales si la divulgation complète des données actuelles est fournie aux participants candidats.