Joshua Bates, un recruteur technique pour une entreprise de recrutement, qui vit à Charlotte, en Caroline du Nord, a été « facturé en solde » par un hôpital hors réseau après une appendicectomie d’urgence. Logan Cyrus pour KHN masquer la légende
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Logan Cyrus pour KHN
Joshua Bates, une technique recruteur pour une entreprise de dotation en personnel, qui vit à Charlotte, N. C.,, a été « solde facturé » par un hôpital hors réseau après une appendicectomie d’urgence.
Logan Cyrus pour KHN
Joshua Bates savait que quelque chose allait très mal. Il avait une forte fièvre, pouvait à peine bouger et ressentait une vive douleur à l’estomac chaque fois qu’il toussait.
Le jeune homme de 28 ans a appelé son colocataire, qui s’est précipité chez lui ce jour-là en juillet 2018. Le couple a conduit à la salle d’urgence la plus proche, le Carolinas Medical Center à Charlotte, N. C.
Après plusieurs tests, y compris un scanner de son abdomen, l’équipe d’urgence a déterminé que Bates avait une appendicite aiguë.,
« Ils ont dit que mon appendice était à quelques minutes de la rupture », a déclaré Bates.
Il n’a pas été mentionné, a-t-il dit, que l’hôpital était hors réseau avec le régime d’assurance fourni par son travail. Malgré tout, il n’aurait pas pu sauter et aller ailleurs. Son appendice était sur le point d’éclater.
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Il a été opéré cette nuit-là, qui s’est bien déroulé, et est rentré chez lui le lendemain.,
« Tout semblait conforme au plan », a déclaré Bates.
Puis le projet de loi est venu.
Patient: Joshua Bates, un recruteur technique pour une société de dotation, qui vit à Charlotte, N. C. Le plan d’assurance Continental Benefits est livré avec une franchise de 2 000 $et un maximum annuel de 6 350 annual.
Facture totale: 41 212 covering couvrant la chirurgie, une nuit à l’hôpital et les frais de salle d’urgence. Après les paiements par Bates et son assureur, l’hôpital a envoyé à Bates une facture pour le solde, un peu plus de 28 000$.,
Fournisseur de services: Carolinas Medical Center, appartenant à Atrium Health, un système de santé à but non lucratif basé à Charlotte.
Ce qui donne: Bates a été « facturé à l’équilibre » parce qu’il est allé dans un hôpital hors réseau-et même s’il s’agissait d’une urgence, il est tombé sous les protections limitées de la loi existante.
« Terrifiant », c’est ainsi que Bates décrit le sentiment qu’il a ressenti lorsqu’il a vu la facture de 28 000 $pour la première fois. Ne vous inquiétez pas, son assureur lui a dit — il négocierait avec l’hôpital.
« Si vous payez votre franchise complète, tout cela disparaîtra », a rappelé Bates à l’assureur en disant. « Je paie., Ça ne se résout pas. »
Plus d’un an plus tard, les négociations entre l’hôpital et son assureur étaient au point mort. Avec sa cote de crédit en baisse parce que la dette de 28 000 debt était allée aux collections, un Bates frustré a contacté l’équipe de la facture du mois.
« D’après ce que mon assurance me dit, l’hôpital ne répond tout simplement pas à ce qu’ils essaient de négocier ce prix », a-t-il déclaré.
Sa situation n’est pas inhabituelle. Une étude récente a révélé qu’environ 18% des visites aux urgences ont au moins une charge de ce type pour les soins hors réseau.,
Une facture d’équilibre est la différence entre ce que les assureurs paient pour une facture et les « frais de liste » d’un fournisseur, que les installations se fixent et qui ont souvent peu ou pas de relation avec les coûts réels.
Dans le cas de Bates, l’assureur a payé 8 944 $pour les frais de 41 212$, selon son explication des avantages de son assureur. En plus de cela, Bates a payé à l’hôpital environ 4 000$, une combinaison de sa franchise annuelle et de sa coassurance pour les soins d’urgence. Cela a laissé 28 295 $des frais de l’hôpital impayés.,
Le site en ligne Healthcare Bluebook, qui calcule les coûts en fonction des données des assureurs-maladie, estime qu’une appendicectomie laparoscopique (le type que Bates avait) varie de 9 678 $à plus de 30 000 $dans le code postal de Bates. Le » juste prix » qu’il suggère pour la chirurgie est un peu plus de $12,000-complètement dans le stade des ball 12,944 que Bates et son assureur ont déjà payé l’hôpital. Fair Health, un autre site qui recueille des données sur les réclamations, estime les coûts totaux d’une appendicectomie hors réseau à 19 292 $-environ 11 000 less de moins que ce que l’hôpital dit que Bates doit toujours.,
Joshua Bates a déclaré qu’il était « terrifiant » de voir une facture de 28 000 $pour son appendicectomie d’urgence, même s’il avait une assurance maladie par l’intermédiaire de son employeur. Logan Cyrus pour KHN masquer la légende
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Joshua Bates a déclaré qu’il était « terrifiant » de voir une facture de 28 000 $pour son appendicectomie d’urgence, même s’il avait une assurance maladie via son employeur.
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« C’est ridicule., C’est un jeune enfant qui va à la salle d’urgence et il a une assurance », a déclaré Duane Sunby, le courtier d’assurance de l’employeur de Bates.
Sunby a ajouté que le paiement de Continental à l’hôpital était presque 2 1/2 fois plus que ce que l’Assurance-maladie aurait payé pour des services similaires, mais l’établissement poursuit Bates pour plus de sept fois ce que le gouvernement fédéral paierait. Un tollé croissant au sujet de ces projets de loi d’équilibre a attiré l’attention des États et du Congrès, mais les protections actuelles pour les patients sont souvent insuffisantes.,
Le Congrès a débattu l’année dernière de plusieurs projets de loi qui auraient fourni une protection fédérale à l’échelle nationale, en particulier pour les patients des urgences. Mais les efforts bipartisans ont achoppé à la fin de l’année à la suite d’un lobbying intense des fournisseurs, y compris des groupes de médecins soutenus par le capital-investissement, sur la façon de calculer ce que les assureurs devraient payer aux fournisseurs.
Bates est le genre de personne qui serait aidée par une loi fédérale, parce que son employeur « autofinance » son régime d’assurance-tous ces régimes sont réglementés par le gouvernement fédéral.,
En l’absence de règles fédérales, environ 21 États ont pris des mesures, bien qu’une étude menée par des experts politiques du Health Policy Institute de l’Université de Georgetown n’en cite que neuf comme ayant des protections complètes.
La Caroline du Nord, où vit Bates, a des protections partielles pour les personnes dans les plans réglementés par l’État, selon l’étude. Il limite, par exemple, le montant dû par les patients dans les cas d’urgence hors réseau. Mais la loi de l’État ne couvre pas le type d’assurance basée sur l’emploi de Bates.,
« Nous avons vraiment besoin d’une solution fédérale », a déclaré Maanasa Kona, professeur de recherche adjoint au Center on Health Insurance Reforms à Georgetown.
L’assureur de Bates a fait appel à une société tierce appelée Advanced Medical Pricing Solutions, qui a examiné sa facture et a qualifié les 28 000 $de « frais excessifs. »La société a demandé en septembre un ajustement ou une explication des accusations.
Cette décision est survenue peu de temps après que Bates eut reçu un avis de paiement « final » d’un groupe de recouvrement lié à l’hôpital., Une agence d’évaluation du crédit « m’a dit que cela continuerait d’avoir un impact sur ma cote de crédit », a déclaré Bates. Il a dit que son score avait chuté de près de 200 points et que ce changement signifiait qu’il avait dû mettre ses plans pour acheter une maison en attente.
Résolution: Après que Kaiser Health News se soit renseigné sur sa facture auprès de l’hôpital, de l’assureur et de Advanced Medical Pricing Solutions, Bates a reçu un appel d’un haut dirigeant du Carolinas Medical Center.
« Il semblait vraiment désireux de m’aider », a déclaré Bates, « ce qui est fou après deux ans à tendre la main et à essayer de communiquer avec eux., Ils appellent peu de temps après avoir pris vent de l’histoire. »
Cependant, dans un courriel à KHN, un porte-parole d’Atrium Health, la société mère de l’hôpital, a essentiellement indiqué à l’assureur une solution.
« Nous croyons qu’il est impératif que les compagnies d’assurance couvrent les coûts pour les patients qui sont incapables de choisir où ils sont traités en raison d’une urgence médicale », a écrit Dan Fogleman. « Nous continuons à être disposés à travailler avec ce patient pour poursuivre tout paiement supplémentaire qui pourrait leur être dû de la part de l’assureur., »
Betsy Knorr, PDG de Continental Benefits, a refusé de commenter: « C’est une question juridique à ce stade, et nous ne voulons pas nuire au processus. »
Bates est dégonflé.
« L’hôpital essaie de mettre tout le fardeau sur l’assurance, et l’assurance essaie de leur mettre le fardeau. Je suis de retour à la case départ, essentiellement, » il a dit.
Les plats à emporter:
Les maximums annuels des régimes d’assurance ne s’appliquent que si vous restez dans le réseau.,
Donc, si possible, vérifiez à l’avance si votre hôpital est dans le réseau de votre régime — et l’état du réseau de toute personne qui pourrait être impliquée dans vos soins.
Parfois, ce n’est pas possible, comme dans le cas de Bates. Alors, quoi?
Si vous recevez une facture de solde après que votre assureur a payé le fournisseur, vérifiez les lois de l’État et vérifiez auprès des régulateurs d’assurance de votre État pour voir quelles protections vous pourriez avoir, a déclaré Kona, en particulier si votre facture résultait d’une visite aux urgences.,
Demandez à votre assureur ou à votre employeur de payer la facture ou de négocier un rabais avec le fournisseur, a déclaré Mark Hall, professeur de droit à l’Université de Wake Forest qui étudie le droit des contrats et les questions de facturation médicale.
Consultez les sites Web de données sur les réclamations en ligne, tels que Healthcare Bluebook et Fair Health, pour rechercher ce que les assureurs paient pour des soins similaires dans votre région. Utilisez cette fourchette de prix dans les négociations sur ce que vous pourriez devoir.
Même si votre régime d’employeur est exempté des lois de l’État limitant la responsabilité des patients pour les soins d’urgence hors réseau, demandez au fournisseur d’honorer cet avantage., Ils n’ont pas à être d’accord, mais cela peut valoir le coup.
Hall a également déclaré que les patients pourraient être en mesure d’embaucher un avocat et d’aller au tribunal pour contester si le montant facturé est raisonnable, bien que cela puisse être coûteux et que le succès ne soit pas garanti.
NPR a produit et édité le rapport audio par Selena Simmons-Duffin de NPR.