Jacob Kingsley, 12, visite d’une boulangerie qui était hors des limites avant de commencer l’immunothérapie par voie orale pour une allergie à l’arachide.,
MADDIE MCGARVEY
Jacob Kingsley avait 9 ans quand on lui a remis le poison qu’il avait évité avant de pouvoir marcher et qu’on lui a dit de l’avaler comme médicament. Docilement, il avala quelques microgrammes de farine d’arachide—moins de 1/1000 d’arachide—diluée dans du raisin Kool-Aid. Sa mère et une infirmière planaient, prêts à lui injecter de l’épinéphrine si une gorge qui démange et une respiration sifflante frappaient.,
La mère de Jacob, Jennifer Kingsley, l’avait conduit 2 heures de leur domicile à Columbus au bureau de ce médecin à Cincinnati, Ohio, pour la première des dizaines de séances d’immunothérapie aux arachides. Donner à Jacob des doses croissantes d’arachides, espérait-elle, désensibiliserait son système immunitaire.
C’est une stratégie que Kingsley n’avait pas poursuivie jusqu’à ce qu’elle atteigne son point de rupture. Un an plus tôt, Jacob avait avalé une poignée de maïs soufflé qui, à son insu, était lacé avec du produit d’arachide. Il a subi une réaction particulièrement effrayante: deux épisodes de symptômes intenses à environ 6 heures d’intervalle., L « incident a marqué son deuxième voyage lié à l » arachide à la salle d » urgence, et Kingsley était terrifié que la prochaine rencontre puisse être fatale. « J’ai décidé, » je ne peux pas vivre comme ça », dit-elle. « J’étais désespérée. »
Alors que Jacob était assis pendant les heures à Cincinnati, jouant à des jeux vidéo et ingurgitant des doses croissantes de Kool-Aid à base d’arachides, il a rejoint des légions d’enfants écrivant le prochain chapitre de food allergy. Aujourd’hui, plus de 3000 personnes dans le monde, pour la plupart des enfants, ont subi une immunothérapie aux arachides, dans le but de les protéger s’ils rencontrent accidentellement la nourriture., D’autres enfants essaient l’immunothérapie pour les allergies au lait, aux œufs et aux noix. Certains, comme Jacob, obtiennent un traitement dans les bureaux des allergologues, où les médecins partagent les protocoles de manière informelle et dans des articles publiés. D’autres enfants se sont inscrits à des essais cliniques, y compris ceux menés par deux entreprises qui se battent pour introduire une capsule ou un timbre cutané à base d’arachide. Les deux prévoient de demander l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) cette année. La bénédiction de l’agence renforcerait considérablement la crédibilité et la portée de l’immunothérapie.,
Dans un domaine qui depuis des décennies n’a rien à offrir aux patients au-delà de l’évitement, l’immunothérapie marque un changement sismique. Alors qu’il se rapproche du courant dominant, « Il y a des sentiments mitigés, avec toute une gamme d’enthousiasme », explique Corinne Keet, allergologue-immunologiste pédiatrique à Johns Hopkins Medicine à Baltimore, Maryland. La peur que cela puisse causer des dommages se mêle à l’euphorie que les enfants vivant dans des conditions de vie limitées puissent être libérés. Les médecins qui offrent l’immunothérapie décrivent les familles qui mangent dans les restaurants chinois pour la première fois et les enfants scolarisés à la maison qui rejoignent leurs pairs.,
Comme beaucoup de premières médicales, la thérapie n’est pas parfaite. « Ceci est la version 1.0 », explique Brian Vickery, allergologue-immunologiste pédiatrique à l’Université Emory à Atlanta. Il a mené des essais d’immunothérapie à l’arachide et a travaillé pendant 2 ans chez Aimmune Therapeutics, dont le siège social est situé à Brisbane, en Californie, l’une des sociétés dont les produits sont en voie d’approbation. Les médecins s’inquiètent des rigueurs de l’immunothérapie orale—le traitement doit se poursuivre indéfiniment-et de ses risques, qui incluent les mêmes réactions allergiques qu’elle vise à prévenir., L’année dernière au Japon, un enfant a subi des lésions cérébrales lors d’un essai d’immunothérapie pour les allergies au lait.
Pendant ce temps, les médecins en première ligne naviguent dans une science brumeuse. Personne ne sait exactement comment fonctionne l’immunothérapie ou qui est le plus susceptible d’être aidé ou blessé par elle. « Pour moi », dit Keet, » il n’est vraiment pas clair pour un enfant moyen allergique aux arachides s’il sera judicieux de faire de l’immunothérapie orale ou non. »
Comme beaucoup d’étude de l’oms, les allergies alimentaires, Keet été séduit par leur mystère. Les modèles animaux sont pauvres., L’intensité des réactions allergiques varie de manière imprévisible, même chez la même personne au fil du temps. Pourquoi un enfant dépasse une allergie et un autre n’est pas inconnu.
« C’était quelque chose que nous ne couvrions pas beaucoup à l’école de médecine » dans les années 1990, explique Matthew Greenhawt, allergologue-immunologiste pédiatrique à l’Hôpital pour enfants Colorado à Denver. La trajectoire de carrière de Greenhawt suit une augmentation des allergies alimentaires, et ces jours-ci, il peut à peine suivre le flux d’enfants touchés qui visitent son hôpital., Aujourd’hui, entre 1% et 2% des personnes aux États—Unis, au Royaume-Uni et dans plusieurs autres pays sont allergiques aux arachides-un taux qui a presque triplé depuis le milieu des années 1990. Ce qui cause l’augmentation n’est pas bien compris.
Malgré l’augmentation du nombre de cas, les décès dus aux allergies alimentaires restent rares. Les chiffres précis sont difficiles à trouver, et les estimations varient de moins de 10 à plus de 150 par an aux États-Unis., Mais même si un enfant atteint est plus susceptible d’être frappé par la foudre que de mourir d’une allergie alimentaire, le risque peut être toujours présent. Les parents ne savent jamais quand leurs enfants se produiront sur les aliments coupables et comment ils seront affectés s’ils le font. « Nous vivons dans un monde complexe—les gens déplacent la nourriture partout », explique David Bunning, un homme d’affaires dont les deux fils, maintenant adultes, ont de multiples allergies alimentaires. « L’impact sur les enfants en termes de confiance dans l’exploration de leur environnement peut être extrême. »La famille de Bunning n’a presque jamais voyagé ou mangé dehors., Chez leurs grands-parents, les garçons étaient généralement confinés dans une pièce où la nourriture n’était pas autorisée.
Bunning préside maintenant le conseil d’administration de Food Allergy Research& Education (FARE), un groupe de défense des intérêts à McLean, en Virginie. Des familles comme la sienne, et les médecins qui s’occupaient de leurs enfants, ont commencé à s’agiter pour de nouveaux traitements il y a environ une décennie. L’immunothérapie était le candidat évident: Les injections qui désensibilisent le système immunitaire au pollen, à l’herbe, aux squames d’animaux et au venin d’abeille existent depuis des décennies.,
Que ce soit pour une allergie aux chats ou aux pistaches, l’immunothérapie vise à perturber les cellules qui échappent à tout contrôle face à un allergène. Lorsqu’un enfant allergique à un aliment le mange, les protéines alimentaires passent du tube digestif dans la circulation sanguine. Un anticorps appelé immunoglobuline E (gE), qui est lié aux globules blancs appelés mastocytes dans les tissus, reconnaît les coupables. activates active les mastocytes, qui libèrent de l’histamine et d’autres produits chimiques. Dans la peau, cette réaction peut conduire à de l’urticaire; dans les voies respiratoires, une respiration sifflante, et dans l’intestin, des vomissements., Les symptômes les plus graves, tels qu’une gorge enflée ou une réaction dans tout le corps, marquent l’anaphylaxie, ce que les familles craignent le plus. Allergy shots blunt production d’gE, en partie, les chercheurs croient, en augmentant les niveaux de certains lymphocytes T qui provoquent une cascade de changements immunitaires.
Bref essai il y a des décennies a indiqué que les coups de feu pour les allergies alimentaires n’étaient pas à l’abri. Ainsi, vers le milieu des années 2000, les scientifiques ont commencé à nourrir les enfants de l’allergène à la place. Un moment décisif est survenu en 2005, lorsque les National Institutes of Health ont formé un consortium pour les essais cliniques sur les allergies alimentaires., Un deuxième a eu lieu en 2011, lorsque advocates a parrainé un symposium à la Harvard Medical School de Boston pour normaliser les objectifs et la stratégie des efforts pionniers d’immunothérapie. Environ 60 personnes y ont assisté. « Les patients étaient très clairs », explique Carla McGuire Davis, allergologue-immunologiste pédiatrique au Texas Children’s Hospital de Houston. Ils ne se souciaient pas de manger un sandwich au beurre d’arachide; ils voulaient une protection s’ils en rencontraient accidentellement un. Les trialistes ont fixé leur dose finale à quelques cacahuètes et ont avancé.,
Les résultats des premiers essais cliniques étaient prometteurs, explique Hugh Sampson, allergologue-immunologiste pédiatrique à l’École de médecine Icahn de Mount Sinai à New York, qui étudie l’immunothérapie dans les allergies alimentaires depuis de nombreuses années. Après 6 à 12 mois de traitement, dit-il, environ 70% à 80% des patients pourrait manipuler des doses plus élevées de la nourriture qu’avant. Les données de laboratoire étaient également encourageantes: l’ingestion d’allergènes au fil du temps semble rendre les mastocytes moins réactifs, inhibant leur libération de produits chimiques nocifs., La thérapie produit également d’autres immunoglobulines: IgG4, qui inhibe davantage l’activité des mastocytes, et IgA, qui aide à empêcher les allergènes alimentaires de s’échapper de l’intestin.
La conférence de 2011 a inspiré la fondation de la société maintenant appelée Aimmune, alimentée par plus de 3,5 millions de dollars de FARE. Une seconde société, DBV Technologies, basée à Montrouge, en France, et à New York, s’agrandit quelques années plus tard. Aimmune a commencé à développer un produit oral, essentiellement une capsule de poudre dérivée de la farine d’arachide avec des protéines maintenues à des niveaux constants., En février, la société a annoncé dans un communiqué de presse les résultats d’un essai de phase III impliquant 496 enfants et adolescents, avec un régime augmentant toutes les 2 semaines à travers 11 niveaux de dose. Parmi les 372 personnes du groupe de traitement, environ 20% ont abandonné pour diverses raisons, y compris les effets secondaires. Après environ un an, 96% des personnes qui ont terminé le traitement pourraient consommer une arachide avec pas plus de symptômes légers, 84% pourraient en tolérer deux et 63% pourraient en tolérer au moins trois.,
Le patch pour la peau de DBV représente une stratégie plus conservatrice: il fournit de petites quantités de protéines d’arachide, l’équivalent d’une arachide sur 3 ans. L’année dernière, DBV a annoncé que dans son essai de phase III de près de 400 patients, après un an, ceux qui utilisent le patch pourraient, en moyenne, manger trois arachides au cours de plusieurs heures avant de ressentir des symptômes cliniques tels que des vomissements ou de l’urticaire; avant l’essai, la moyenne était d’un peu moins d’une arachide. Les résultats variaient considérablement d’une personne à l’autre.,
Si l’un ou les deux produits sont approuvés par la FDA dans les mois à venir, les attentes sont élevées qu’ils seront bien accueillis: Aimmune vaut maintenant environ 1,5 milliard de dollars à la bourse américaine. En 2016, FARE a vendu sa part dans Aimmune pour 47 millions de dollars.
Ce que les gens ne comprennent pas, c’est que ce niveau de protection fluctue. … Ce n’est pas garanti, ni constant.
Pendant ce temps, certains médecins adoptent une autre voie: offrir l’immunothérapie aux arachides dans leurs pratiques. « Je peux traiter 20 patients avec 5,95 $de farine d’arachide », explique Richard L., Wasserman, un allergologue-immunologiste pédiatrique à Dallas, Texas.
Wasserman s’est aventuré dans l’immunothérapie des allergies alimentaires il y a 11 ans. Il a développé un protocole basé en partie sur des rapports de cas publiés et des protocoles pour les injections d’allergie, et il a mis des IV à ses cinq premiers patients allergiques aux arachides au cas où il n’aurait que quelques secondes pour les sauver d’une anaphylaxie sévère. « Quand ils ont tous navigué le premier jour, nous avons cessé de faire des IV », dit-il. « Mais c’est une mesure de combien j’étais., »
Wasserman a depuis traité plus de 300 enfants souffrant d’allergies aux arachides et plus de 400 d’autres allergies alimentaires. D’autres praticiens se joignent à eux, parmi eux l’allergologue de Cincinnati que la famille Kingsley a recherché: Justin Greiwe chez Bernstein Allergy Group. Greiwe a rejoint le cabinet en 2014, tout droit sorti d’une formation médicale. « C’était un peu éprouvant au début », dit-il, car aucun protocole d’immunothérapie orale officiellement sanctionné n’existait. Il a pris des mesures de précaution, comme des tests pulmonaires avant chaque traitement, pour aider à assurer la sécurité des patients.,
Certains cliniciens—et dirigeants des entreprises qui développent des produits—ne sont pas satisfaits des traitements du cabinet du médecin. « Cela donne beaucoup de pause », explique Sampson, qui en plus de son poste universitaire est directeur scientifique de DBV. « Nous avons très peur que si cela continue assez, quelqu’un va avoir un accident ou une réaction fatale, et cela va vraiment changer le point de vue de la FDA » sur les produits en développement, dit-il.
Wasserman est d’accord sur la nécessité de faire preuve de prudence. « Tous les allergologues pratiquants ne devraient pas faire d’immunothérapie orale », dit-il., Greiwe suggère que le traitement nécessite un personnel dédié, et il donne à chaque famille d’immunothérapie son numéro de téléphone portable.
Jacob a été l’un des premiers patients en immunothérapie de Greiwe. Sa mère se souvient que les oreilles de Jacob brûlaient—une réaction mineure qui s’est calmée d’elle-même. « Ou il a dit qu’il détestait les cacahuètes et qu’il voulait arrêter », dit-elle. Le pire était d » environ 6 mois, quand Kingsley a découvert que pour 2 semaines, Jacob avait caché sa dose pour éviter de le manger. C’était « la seule fois où nous avons ressenti un danger », dit-elle., L’arrêt du traitement peut rapidement modifier le système immunitaire, explique Cecilia Berin, immunologiste au Mont Sinaï, car l’immunothérapie nécessite une exposition constante. Lorsque Jacob écureuil sa dose quotidienne, les changements induits dans son système immunitaire presque certainement commencé à disparaître, le mettre en danger. Greiwe l’a redémarré avec une dose plus faible et, dit sa mère, « Nous l’avons traversé. »
les allergies Alimentaires sont de plus en plus commun, et une poignée de des aliments représente la grande majorité des allergies., Mais de petites doses des aliments peuvent émousser les réactions allergiques.
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Même les enfants qui suivent fidèlement les instructions sont exposés à des risques. Le système immunitaire peut réagir à des pressions même subtiles, et la liste de ce qui peut provoquer une réaction au traitement est longue. Faire de l’exercice dans les quelques heures suivant la dose peut le faire; il en va de même pour un rhume, un virus de l’estomac, des menstruations ou une douche chaude. Une crise d’asthme peut déclencher une réaction beaucoup d’enfants avec des allergies, de l’asthme—et donc de stress., « Nous avons eu un patient qui venait de jouer du violon sur une scène, est descendu, et environ 15 minutes plus tard took a pris la dose et a eu une réaction », explique Davis.
Berin postule que les pressions externes telles que l’activité physique ou la maladie rendent l’intestin plus perméable, poussant plus de la dose d’immunothérapie dans la circulation sanguine. Mais cela reste une hypothèse. Quoi qu’il en soit, il devient clair que « il y a des gens qui réagissent des années plus tard à une dose d’entretien », dit Keet. Pour Jacob, un tel moment est arrivé 9 mois plus tard., Un soir, alors qu’il regardait un film, il a abattu son cacahuète M&M et plus tard a couru dehors avec ses cousins pour danser dans une tempête de pluie. Il a éclaté dans les ruches de la tête aux pieds. Kingsley a composé le numéro de Greiwe, et Jacob a reçu une double dose d’un médicament contre les allergies.
Le point de données le plus tragique à ce jour est le cas au Japon. Un enfant s’était inscrit à un essai d’immunothérapie pour les allergies au lait au Centre médical pour enfants de Kanagawa à Yokohama. Il avait augmenté ce qu’il pouvait ingérer de moins de 8 millilitres à 135 millilitres—environ un demi-verre de lait., Après 3 mois sur cette dose d’entretien, il l’a avalé et s’est bientôt plaint de douleur. En quelques minutes, il avait cessé de respirer. Son rythme cardiaque a ensuite été rétabli aux urgences, mais il était resté trop longtemps sans lui et a subi de graves lésions cérébrales, selon une déclaration du président de l’hôpital, Sumimasa Yamashita, en novembre 2017. Le Centre médical pour enfants de Kanagawa a refusé de commenter, affirmant seulement que l’incident faisait toujours l’objet d’une enquête.
Dans sa déclaration, l’hôpital a noté que le garçon avait subi une crise d’asthme la veille de la dose catastrophique., Il suivait également un protocole visant à augmenter rapidement le volume de lait qu’il pouvait boire en moins de 3 semaines. Mais pourquoi l’enfant a réagi si désastreusement à ce verre de lait est inconnu.
« Ce que les gens ne comprennent pas, c’est que ce niveau de protection fluctue », explique Mimi Tang, allergologue-immunologiste pédiatrique au Murdoch Children’s Research Institute à Melbourne, en Australie. « Il n’est pas garanti, il n’est ni constante. »
L’une des rares analyses à long terme a été publiée en 2013 dans Le Journal of Allergy and Clinical Immunology., Keet, allergologue pédiatrique-immunologiste Robert Wood à Johns Hopkins Medicine, et leurs collègues ont recherché 32 enfants qui avaient été dans un essai d’immunothérapie du lait. Trois à 5 ans plus tard, « Les résultats ont été surprenants d’une manière qui donne à réfléchir », dit Wood. Seulement environ un quart » se débrouillaient bien toler tolérant des quantités illimitées de lait sans effets secondaires. »Un autre quart avait abandonné le protocole et était revenu à l’évitement strict. Les autres mangeaient des produits laitiers de manière incohérente, avec des réactions allergiques intermittentes ou même fréquentes., « Il est difficile de savoir ce qui vient en premier, s’ils se sont complaisants « à l’idée de l’ingérer » ou se sont retirés parce qu’ils avaient trop de symptômes », explique Wood.
Cela m’a rendu nerveux, vraiment nerveux, de mettre quelque chose dans la bouche de ma fille à laquelle elle était allergique.
De plus en plus de familles sont disposées à vivre avec ces incertitudes car l’alternative est une plus grande anxiété., « Nous avons eu une peur insensée », explique Divya Balachandar, dont la fille Leena Wong, aujourd’hui âgée de 7 ans, a eu son premier épisode d’anaphylaxie à l’âge de 4 ans après avoir été touchée par une noix de cajou. Les tests ont révélé que Leena était également allergique au sésame, aux œufs, au lait, à d’autres noix et aux arachides. Balachandar, pneumologue pédiatrique à New York, et son mari ont inscrit Leena à un essai d’immunothérapie orale financé par le gouvernement fédéral pour l’allergie aux arachides en 2015. « Cela m’a rendu nerveux, vraiment nerveux, de mettre dans la bouche de ma fille quelque chose auquel elle était allergique », dit Balachandar., Elle a gravité vers un essai sur le traitement avec un allergologue local parce que, dit-elle, « il n’y avait pas de règles » sur la façon de traiter en pratique privée. Au printemps, Leena pouvait manger deux cuillerées de beurre de cacahuète—environ 25 cacahuètes—sans problème. Elle a commencé en deuxième année assise avec ses camarades de classe à l’heure du déjeuner, libérée d’une table séparée sans noix.
Les deux sociétés développant des traitements à base d’arachide disent avoir eu plus de volontaires pour leurs essais qu’elles ne pouvaient en accueillir. Les praticiens privés ont généralement une liste d’attente; celle de Greiwe dure plus de 4 mois., À l’Université de Stanford à Palo Alto, en Californie, qui dispose d’un vaste programme de recherche sur les allergies alimentaires, plus de 2000 patients sont sur liste d’attente pour s’inscrire aux essais cliniques de l’université, explique Sharon Chinthrajah, allergologue-immunologiste.
D’autres traitements sont à l’horizon. En Australie, Tang travaille avec une entreprise qui teste une approche qu’elle a mise au point, une combinaison d’un probiotique et d’une immunothérapie orale à l’arachide. Le probiotique devrait incliner le corps vers la production du sous-ensemble de cellules T qui tolèrent l’allergène et loin de faire des cellules qui l’attaquent, dit-elle., Chinthrajah et d’autres sont enthousiastes à l’idée de combiner l’immunothérapie orale avec un anticorps monoclonal appelé omalizumab, approuvé par la FDA pour traiter l’asthme allergique. Les essais cliniques se préparent également à tester d’autres anticorps monoclonaux qui ciblent les molécules impliquées dans l’inflammation allergique.
Les familles de Jacob et de Leena sont impatientes de voir ce qui va suivre. Jacob est également allergique aux pistaches et aux noix de cajou, mais parce qu’il trouve ces aliments plus faciles à éviter que les arachides, la famille a rejeté l’immunothérapie qui les cible. La famille de Leena est le contraire., Avec sa sœur aînée et ses parents, Leena assiste régulièrement à des réceptions indiennes, où les noix sont un ingrédient commun dans les sauces. En août, un autre épisode d « anaphylaxie l » a débarquée aux urgences: Elle a commencé à vomir et a souffert d « une oppression thoracique et d » un gonflement des yeux après avoir mangé de la nourriture indienne que ses parents soupçonnent contenait des noix de cajou—en dépit d « avoir vérifié trois fois avec le restaurant que ce n » était pas le cas. « J’adorerais faire des noix », dit Balachandar, une fois que l’immunothérapie » sera plus disponible et mieux comprise., »
Les médecins ayant des racines profondes dans l’immunothérapie des allergies alimentaires espèrent que ceux qui y sont nouveaux marchent prudemment. Les médecins qui offrent de tels traitements « doivent connaître les données froides », y compris les résultats publiés et les effets secondaires qui peuvent apparaître, dit Greenhawt. Pourtant, il est ravi que les traitements d’immunothérapie aux arachides puissent bientôt être approuvés. L’autre jour, parlant avec un enfant de 4 ans allergique aux arachides et sa mère, Greenhawt a partagé ce que l’année prochaine pourrait apporter., « J’ai dit ‘ »Je vais vous voir dans un an; j’espère que nous aurons deux produits approuvés, et nous pourrons parler de celui qui pourrait vous convenir le mieux. »La mère avait l’air surprise et ravie, dit Greenhawt. « Je n’ai jamais vu quelqu’un sourire aussi brillamment que ça. »