Résumé
La vessie hyperactive est une affection courante et gênante. Les agents antimuscariniques, en tant que classe, sont la pierre angulaire du traitement médical de la vessie hyperactive. Ils offrent une amélioration significative des symptômes et de la qualité de vie des patients. Les antimuscariniques sont généralement bien tolérés avec des effets secondaires légers et prévisibles. Les antimuscariniques disponibles présentent de petites différences, mais statistiquement significatives, dans leurs profils d’efficacité et de tolérabilité., Dans la pratique clinique, trouver l’agent qui offre l’équilibre optimal d’efficacité et d’effets secondaires pour un patient individuel reste le défi majeur.
1. Introduction
L’hyperactivité vésicale (OAB) est une affection des voies urinaires inférieures, caractérisée par des symptômes d’urgence, avec ou sans incontinence impérieuse, généralement avec fréquence et nycturie. Ce complexe de symptômes affecte de manière significative la qualité de vie du patient. Dans la plupart des cas, la physiopathologie sous-jacente est une contraction involontaire du détrusor pendant la phase de stockage du cycle de vidage .,
La contraction normale de la vessie pendant le vidage implique la stimulation des récepteurs muscariniques sur le muscle détrusor par l’acétylcholine (Ach). Le rôle de l’Acétylcholine dans la pathogenèse des contractions involontaires pendant la phase de stockage est insaisissable. Malgré le fait que le détrusor peut se contracter spontanément, en raison de l’activité intrinsèque du myocyte ou de petites unités de cellules musculaires lisses , l’Ach est toujours libéré des nerfs ou de sources non neurogènes, comme l’urothélium. Un effet direct ou indirect de l’Ach doit être envisagé ., Les récepteurs muscariniques se trouvent également sur les terminaisons nerveuses présynaptiques de la vessie participant à la régulation de la libération de l’émetteur. Actuellement, il existe de plus en plus de preuves d’un rôle important des voies afférentes dans la physiopathologie des contractions involontaires du détrusor . Les antimuscariniques, qui bloquent les récepteurs muscariniques, sont le traitement de choix pour la vessie hyperactive depuis des décennies. Ils affectent le contrôle efférent sur la contraction du détrusor, mais des preuves croissantes suggèrent également un rôle dans la régulation des voies afférentes.,
Il existe plusieurs sous-types de récepteurs muscariniques. Le détrusor humain contient principalement les sous-types M2 et M3 . Les antimuscariniques disponibles varient dans leur sélectivité pour les récepteurs muscariniques.
L’oxybutynine , la toltérodine , la propivérine , la solifénacine , la darifénacine , le trospium et la fésotérodine sont des agents antimuscariniques approuvés pour le traitement des ABO. Les preuves sur l’efficacité et l’innocuité de ces agents en tant que classe sont examinées ici, et les questions concernant leur application clinique sont discutées.
2., Matériaux et méthodes
La littérature actuelle sur l’efficacité et l’innocuité des antimuscariniques a été examinée par Medline / PubMed à la recherche d’articles pertinents, publiés en anglais entre 1980 et 2010.
3. Résultats et discussion
3.1. Antimuscariniques
3.1.1. Oxybutynine
L’oxybutynine est le premier antimuscarinique utilisé pour le traitement de l’OAB. En plus de son action antimuscarinique, l’oxybutynine à fortes doses exerce des effets myorelaxants et anesthésiques locaux .,
L’oxybutynine est maintenant disponible en version orale, immédiate (IR) et à libération prolongée (ER), ainsi que deux formulations transdermiques, un patch et un gel. Une formulation intravésicale d’oxybutynine a également été étudiée .
La formulation d’oxybutynine IR était le poing qui est entré dans la pratique clinique. Malgré son efficacité satisfaisante, l’incidence substantielle de la bouche sèche, l’effet secondaire le plus commun et le plus gênant de l’oxybutynine à libération immédiate, a limité sa tolérabilité. De nouvelles formulations visant à éliminer les pics de concentration d’oxybutynine et de ses métabolites afin de réduire les effets secondaires connexes.,
La formulation ER d’oxybutynine fournit un profil de concentration plasmatique lisse sur l’intervalle de dosage de 24 heures, facilitant l’administration une fois par jour. Par conséquent, compte tenu de son efficacité/tolérabilité globale et de la flexibilité de la dose, oxybutynin ER fournit une alternative dans la première ligne de pharmacothérapie pour OAB . Dans l’ensemble, comme le montre l’étude OPERA , l’oxybutynine ER a une efficacité légèrement supérieure à celle de la toltérodine ER à la dose la plus couramment prescrite., Dans l’étude OBJECT, l’oxybutynine ER s’est avérée plus efficace que la toltérodine IR aux points d’extrémité de l’incontinence impérieuse, de l’incontinence totale et des épisodes de fréquence de miction .
La formulation transdermique d’oxybutynine (OXY-TDS) offre aux patients souffrant d’incontinence urinaire une option efficace, sûre et bien tolérée pour gérer les symptômes de l’hyperactivité vésicale . Comme le TAO contribue à la diminution de la productivité du travail en raison des interruptions de travail ainsi que de la fatigue, l’utilisation d’OXY-TDS peut entraîner une amélioration de la productivité lorsque les patients reçoivent 3.,9 mg / jour via une application de patch deux fois par semaine jusqu’à 6 mois .
Le gel topique de chlorure d’oxybutynine (OTG) a été approuvé en janvier 2009 par la FDA des États-Unis. OTG a été conçu pour fournir des niveaux réguliers d’oxybutynine plasmatique avec une application quotidienne, modifiant favorablement le métabolite circulant de la N-déséthyloxybutynine au rapport oxybutynine, minimisant ainsi les effets indésirables antimuscariniques des formulations orales. L’utilisation d’un matériau biocompatible système de livraison a également réduit la demande-réactions cutanées associées à d’autres formes d’administration transdermique., L’OTG représente une alternative efficace, sûre et pratique aux autres formulations d’oxybutynine et aux antimuscariniques oraux pour le traitement de l’OAB .
Fait intéressant, toutes les formulations d’oxybutynine mentionnées ci-dessus se sont avérées plus efficaces que l’oxybutynine IR dans les essais respectifs.
3.1.2. Tolterodine
Tolderodine est un antimuscarinique largement prescrit et, il a été le premier spécifiquement développé pour traiter OAB. La toltérodine n’est sélective pour aucun sous-type de récepteur muscarinique, mais elle présente une sélectivité pour la vessie sur les glandes salivaires in vivo .,
Une formulation IR était d’abord disponible, mais une formulation ER, administrée une fois par jour, a ensuite été conçue. Son efficacité et sa tolérabilité ont été prouvées dans un grand nombre d’essais . Toltérodine offre une amélioration significative des symptômes de la vessie hyperactive et de la qualité de vie tout en ayant un profil de sécurité favorable. Il est rapidement devenu l’étalon-or de la classe, un médicament auquel tous les autres sont comparés, au cours de leur développement clinique.,
Il a été démontré que l’oxybutynine et la toltérodine, les antimuscariniques les plus couramment prescrits jusqu’à des années relativement récentes, ont une efficacité similaire dans les populations générales de BAOTUI , ainsi que dans des sous-populations spécifiques définies par la gravité des résultats urodynamiques .
3.1.3. Propiverine
Il a également été démontré que la propiverine, un autre antagoniste des récepteurs muscariniques, inhibe les canaux Ca++ de type L à des concentrations élevées .,
La propivérine a une efficacité similaire à l’oxybutynine et à la toltérodine, une tolérabilité et un impact similaires sur la qualité de vie à la toltérodine, mais un meilleur profil de tolérabilité que l’oxybutynine . Ce médicament est bien toléré .
La propivérine et l’oxybutynine sont efficaces chez les enfants souffrant d’incontinence due à une vessie hyperactive et la propivérine est officiellement approuvée dans certains pays pour un usage pédiatrique. Alloussi et coll. a évalué les preuves existantes de l’utilisation d’antimuscariniques chez les enfants. Ils ont conclu que les études de haute qualité sont encore limitées et que les résultats varient considérablement d’un antimuscarinique à l’autre., Ce fait est associé à différents niveaux de preuves et de recommandations pour les enfants concernant l’oxybutynine (3 C), la propivérine (1 B/C), la toltérodine (3 C) et le chlorure de trospium (3 C), décernés par la Consultation internationale sur l’incontinence. Les épisodes d’urgence quotidiens ont été significativement réduits par rapport au début du traitement à 12 semaines sous traitement à la propivérine, par rapport au placebo. Les paramètres secondaires, y compris la somme de la gravité de l’urgence par 24 h, la gravité de l’urgence par vide et la fréquence des annulations diurnes, ont également été améliorés de manière significative dans le groupe de la propivérine .
3.1.4., Darifénacine
La darifénacine est l’antimuscarinique avec la sélectivité de sous-type de récepteur M-3 la plus élevée. Le traitement à long terme de la darifénacine a été associé à une amélioration significative et cliniquement significative de la qualité de vie des patients souffrant d’incontinence par impériosité (VAO »humide”) sur 2 ans . Dans une étude portant sur des patients qui n’étaient pas satisfaits de leur traitement antérieur par oxybutynine ER ou par tolderodine ER, la perception du score de l’état de la vessie (PPBC) et les symptômes du TAO des patients ont été significativement améliorés, et la satisfaction était élevée pendant le traitement par darifénacine 7,5 ou 15 mg ., Haab dans un examen complet décrit le bon profil d’efficacité clinique et d’innocuité de cet agent.
3.1.5. Solifénacine
Une analyse groupée de quatre études de phase III de solifénacine randomisées, contrôlées contre placebo1ed, chez des patients atteints de BAO sans incontinence, a montré une amélioration significative des symptômes et une diminution du volume après 12 semaines de traitement .
Comment solifénacine comparer à plus établi antimuscariniques? Une comparaison des” nouveaux « (solifénacine et darifénacine) et des” anciens » agents antimuscariniques a montré que les deux générations de traitement avaient une efficacité similaire ., Une étude randomisée en double aveugle a révélé que la solifénacine est supérieure à une formulation encapsulée de toltérodine ER dans la plupart des résultats d’efficacité . La majorité des effets secondaires étaient de nature légère à modérée, mais beaucoup plus pour la solifénacine, et les interruptions étaient comparables et faibles dans les deux groupes. Cette étude a examiné les deux doses approuvées de solifénacine, 5 mg et 10 mg, et a donc été critiquée pour avoir utilisé des doses non directement comparables à la toltérodine 4 mg., Une sous-analyse de cette étude a ensuite comparé la solifénacine 5 mg et la toldérodine 4 mg et mieux reflété les résultats du traitement avec les doses les plus couramment utilisées en pratique clinique, au moins pendant le début du traitement. Il a conclu qu’après une période de traitement de 4 semaines, la solifénacine 5 mg améliorait significativement les symptômes d’incontinence et réduisait l’utilisation de coussinets d’incontinence par rapport à la toltérodine. Dans une autre étude randomisée contrôlée par placebo, Cardozo et al. a constaté que la solifénacine réduisait de manière significative le nombre d’épisodes d’urgence et d’urgence et était bien tolérée., Le traitement a été efficace dès le jour 3.
La solifénacine est le premier antimuscarinique à démontrer une amélioration significative du temps d’avertissement dans un essai clinique de grande envergure mené pour évaluer les variables du temps d’avertissement et du journal dans la même population de l’étude .
Un examen complet relativement récent de la solifénacine a conclu que cet agent était efficace dans le traitement de l’arthrose avec incontinence par impériosité .
3.1.6. Trospium
Le chlorure de trospium est un composé d’ammonium quaternaire., Il ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique; par conséquent, aucun événement indésirable du système nerveux central n’est prévu . Ce médicament réduit considérablement l’UUI et la fréquence par rapport au placebo . Comparé à tolderodine, trospium a réduit la fréquence des épisodes de miction et d’incontinence. Chlorure de trospium à libération prolongée 60 mg, une nouvelle forme à libération modifiée de ce composé permet une administration une fois par jour, ce qui améliore potentiellement la conformité au traitement et améliore son profil d’efficacité/tolérabilité clinique, par rapport à la forme à libération immédiate . Cardozo et coll., dans une publication récente a souligné que l’étendue du métabolisme de ce médicament est faible et indépendant du système isoenzyme du cytochrome P450 du foie. Ce profil pharmacodynamique simplifie encore la prise de décision dans les situations de polypharmacie, telles que les patients multimorbides et les patients âgés. En outre, sous réserve de l’élimination principalement rénale sous forme inchangée, le chlorure de trospium conserve son activité pharmacologique dans la vessie, et l’action locale sur les récepteurs muscariniques de l’urothélium est censée contribuer à son apparition précoce et à son efficacité soutenue dans le contrôle de l’urgence.
3.,1.7. Fésotérodine
La fésotérodine est la plus récente antimuscarinique pour le traitement de l’OAB. La fésotérodine est une prodrogue. Il est rapidement et largement hydrolysé par des estérases non spécifiques, contournant ainsi le système CYP, en 5-hydroxyméthyl tolderodine (5-HMT), qui est également le métabolite actif de la tolderodine. Fait intéressant, comme la formation de 5-HMT à partir de la fésotérodine se produit via des estérases non spécifiques omniprésentes, le taux d’hydrolyse de la fésotérodine peut être plus uniforme et complet.
Les premières données des essais de phase 2 ont montré que la fésotérodine était un traitement efficace et bien toléré pour les TAO ., Dans les études cliniques ultérieures, les doses de fésotérodine de 4 et 8 mg/jour ont été systématiquement supérieures au placebo dans l’amélioration des symptômes d’hyperactivité vésicale, avec 8 mg/jour ayant des effets significativement plus importants que 4 mg / jour . Les deux doses étaient sûres et bien tolérées, avec une faible incidence globale des effets indésirables. La tolérabilité est comparable à celle de la tolderodine (ER) .,
Dans une analyse posthoc des données regroupées de deux essais cliniques portant sur 1 548 femmes ayant une vessie hyperactive, la fésotérodine 4 mg et 8 mg et la toldérodine ont montré des améliorations significatives dans toutes les variables du journal de la vessie évaluées et des taux de réponse plus élevés par rapport au placebo. La fésotérodine 8 mg était significativement plus efficace que la fésotérodine 4 mg et la toldérodine ER pour améliorer les épisodes d’UUI et les jours de continence par semaine . Récemment, l’étude FACT, un essai contrôlé par placebo, a comparé l’efficacité et la tolérabilité de fésoterodine 8 mg avec tolderodine ER 4 mg., Cette étude a été conçue pour évaluer la supériorité de la fésotérodine sur la toldérodine ER pour le traitement des symptômes de l’OAB, et 1697 patients ont été inclus. Cet essai a conclu que chez les patients atteints de VAO, la fésotérodine 8 mg a montré une efficacité supérieure à celle de la toldérodine ER 4 mg et du placebo dans la réduction des épisodes d’UUI et dans l’amélioration de la plupart des mesures des résultats rapportées par les patients. Les deux traitements actifs ont été bien tolérés . Dans une autre étude récente, la dose flexible de fésotérodine a été évaluée. Parmi les 516 sujets traités, environ 50% ont opté pour une augmentation de dose à 8 mg à la semaine 4., L’étude a conclu que la fésotérodine à dose flexible améliorait significativement la qualité de vie liée à la santé et les taux de satisfaction au traitement et était bien tolérée chez les patients atteints de TAO qui n’étaient pas satisfaits du traitement par tolderodine antérieur .
3.2. Efficacité et innocuité
Les antimuscariniques actuellement disponibles ont tous démontré leur efficacité et leur innocuité dans des études contrôlées bien conçues menées au cours de leur développement clinique., L’effet placebo significatif observé dans les essais OAB et les arrêts fréquents du traitement dans la pratique réelle ont souvent soulevé des doutes quant à la véritable efficacité et/ou l’innocuité de cette classe de médicaments. Des revues systématiques et des méta-analyses des données existantes ont tenté de clarifier les incertitudes.
En 2003, Herbison et coll. ont publié une revue systématique des essais contrôlés randomisés comparant les agents antimuscariniques au placebo dans le traitement de l’OAB., Les auteurs ont conclu que le traitement médicamenteux antimuscarinique apportait une amélioration significative des symptômes de la TAO, tels que les épisodes d’incontinence impérieuse et la fréquence des mictions par rapport au placebo. Des améliorations significatives par rapport au placebo ont également été démontrées pour les paramètres urodynamiques. Cependant, l’ampleur de l’effet du traitement était plus faible que ce qui était prévu d’après l’expérience clinique avec les antimuscariniques. Une explication possible à cela est la combinaison commune de traitement médical et de formation de la vessie en pratique clinique., Dans la majorité des essais cliniques, la formation formelle de la vessie n’est pas incluse.
en 2005, Une revue systématique de 52 essais aléatoires et contrôlés par Chapple et coll. , qui a été mis à jour avec plus d’études en 2008, a montré que les antimuscariniques, en tant que classe, réduisent considérablement les épisodes d’incontinence impérieuse, ce qui rend de nombreux patients continentaux, et offrent des améliorations significatives de la qualité de vie. Ils réduisent également la gravité de l’urgence et diminuent la fréquence des mictions. Les antimuscariniques individuels ont été efficaces dans au moins une des mesures des résultats incluses dans les examens., Les profils de chaque médicament et posologie diffèrent et doivent être pris en compte dans les choix de traitement. Malgré l’abondance de preuves sur l’efficacité à court terme des antimuscariniques, Chapple et al. a noté un manque de connaissances concernant les questions de traitement chronique, étant donné que le suivi dans la plupart des essais est court.
Les différences d’efficacité des antimuscariniques ont souvent atteint une importance statistique dans les essais cliniques., Néanmoins, l’ampleur de ces différences n’est pas appréciée facilement dans la pratique clinique quotidienne et de nombreux cliniciens considèrent les médicaments de cette classe comme « comparables”, en termes d’efficacité. Selon une méta-analyse de Novara et coll. , les efficacités des antimuscariniques disponibles sont comparables. Néanmoins, si des facteurs tels que la sécurité, la tolérabilité et le coût doivent être pris en compte, l’oxybutynine ER, la toltérodine ER 4 mg, la solifénacine 5 mg ou la solifénacine 10 mg peuvent être considérés comme le choix de traitement de première intention., La darifénacine 15 mg et la fésotérodine 4 mg sont des alternatives bien que plus de données soient nécessaires. En cas de manque d’efficacité du médicament ER de première ligne, la fésotérodine 8 mg et la solifénacine 10 mg pourraient être un traitement de deuxième ligne, étant donné que leur efficacité est supérieure avec seulement un petit compromis dans la tolérabilité.
En ce qui concerne la sécurité, les antimuscariniques, en général, sont sûrs . Les médicaments” plus anciens », l’oxybutynine et la toltérodine, ont été étudiés de manière plus approfondie . Les effets secondaires sont dus à la liaison des récepteurs muscariniques dans des organes autres que la vessie., Les effets des antimuscariniques sur les glandes salivaires sont responsables de l’effet secondaire le plus commun et le plus gênant, la bouche sèche. D’autres effets indésirables incluent la constipation, la vision floue, la somnolence, les étourdissements et les troubles cognitifs. Non traité, le glaucome à angle fermé est une contre-indication pour les antimuscariniques.,
De légères différences dans les profils de sécurité des agents antimuscariniques existants dépendent de leur sélectivité pour des sous-types spécifiques de récepteurs muscariniques, de leur sélectivité pour la vessie par rapport aux glandes salivaires, de leur lipophilie et de leur capacité à franchir la barrière hémato-encéphalique, ainsi que de leurs propriétés pharmacocinétiques.
Les résultats des essais contrôlés suggèrent que les antimuscariniques sont bien tolérés par rapport au placebo, à l’exception de l’oxybutynine à libération immédiate (IR)., La toltérodine à libération prolongée (ER) est la seule formulation avec moins d’interruptions totales du traitement par rapport au placebo, une découverte qui vient d’atteindre une signification statistique.
En général, les formulations à libération prolongée sont mieux tolérées que les formulations à libération immédiate. Dans les cas où la bouche sèche est intolérable avec les formulations orales, l’oxybutynine transdermique pourrait être une alternative, mais, malheureusement, les réactions au site d’application sont courantes avec le timbre d’oxybutynine ., On pense que la solifénacine et la darifénacine sont associées à des taux plus élevés de constipation par rapport aux autres antimuscariniques. Néanmoins, une méta-analyse récente d’essais randomisés contrôlés par placebo a montré des rapports de cotes élevés pour la constipation, par rapport au placebo, pour d’autres médicaments également .
Les effets secondaires du système nerveux central sont une préoccupation lors de la prescription d’antimuscariniques pour le traitement de la rage, en particulier chez les populations vulnérables telles que les personnes âgées et les patients atteints de vessie neurogène atteints de troubles du système nerveux central. Les preuves de troubles cognitifs avec l’oxybutynine sont convaincantes ., La darifénacine avec une faible pénétration du SNC et une faible sélectivité pour le sous-type de récepteur muscarinique M3 par rapport au sous-type de récepteur muscarinique M1 devrait causer moins de troubles cognitifs. En effet, dans une étude à court terme, la darifénacine n’a eu aucun effet sur la fonction cognitive . De plus, une revue de la littérature disponible a conclu que la darifénacine ne causait pas d’altération de la mémoire parmi d’autres fonctions cognitives. Le chlorure de trospium est un autre médicament qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et dans une étude récente, il était indétectable dans le système nerveux central humain plus âgé ., Fésoterodine est considérablement moins lipophile que tolderodine qui a des effets cognitifs minimes ou pas.
La liaison des récepteurs muscariniques dans le cœur peut entraîner des effets indésirables cardiovasculaires et l’allongement de l’intervalle QT a été une préoccupation avec les antimuscariniques. Dans un essai croisé randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, la toltérodine a augmenté significativement la fréquence cardiaque par rapport au placebo et la darifénacine n’a pas affecté la fréquence cardiaque par rapport au placebo. La darifénacine ne prolonge pas l’intervalle QT/QTc ., Une étude plus ancienne a montré que l’oxybutynine n’est pas associée à un allongement corrigé de l’intervalle QT et est peu susceptible d’induire des arythmies ventriculaires . Il semble que la toltérodine n’ait pas d’effet cliniquement significatif sur l’intervalle QT . La propivérine a provoqué une augmentation statistiquement significative de l’intervalle QTc moyen, mais sans événements arythmiques cliniques . La fésotérodine, médicament antimuscarinique le plus récent, n’est pas associée à un allongement de l’intervalle QTc ou à d’autres anomalies de l’ECG à des doses thérapeutiques ou supra-thérapeutiques ., Dans une étude avec des conditions réelles, c’est-à-dire avec l’inclusion d’un grand nombre de patients présentant des comorbidités cardiovasculaires et prenant plusieurs autres médicaments, des doses thérapeutiquement efficaces de solifénacine n’ont pas augmenté la fréquence cardiaque ou la pression artérielle .
3.3. Problèmes de traitement spécial
3.3.1. Observance du traitement
Malgré des taux acceptables d’arrêt du traitement dans les essais cliniques, l’observance réelle, en particulier du traitement à long terme, est faible., Par exemple, dans le cadre d’un examen des dossiers de délivrance de médicaments antimuscariniques effectué de janvier 2003 à décembre 2006 pour la région de la Capitale nationale du Système de santé militaire des États-Unis, 35% des patients atteints de BAO n’ont pas renouvelé une ordonnance entièrement remboursée pour les antimuscariniques . Dans une autre étude, 44,5% des patients n’ont pas renouvelé leur première prescription d’antimuscariniques . Dans les essais d’observation, dans des conditions réelles, les taux d’arrêt du traitement par la toltérodine, par exemple, ont été rapportés jusqu’à 49% à 6 mois de suivi ., Dans l’ensemble, l’adhérence est nettement meilleure pour les agents à libération prolongée que pour les agents à libération immédiate.
Une faible observance au traitement peut être due à une efficacité insuffisante du médicament, à des effets secondaires intolérables, à une éducation et à un suivi médiocres des patients et à des problèmes de coût. Parmi ces raisons, la bouche sèche est la plus courante . Dans la pratique clinique quotidienne, les attentes non satisfaites peuvent représenter une autre raison importante de l’arrêt du traitement ., Choisir le médicament approprié pour chaque patient, celui qui offre le meilleur équilibre entre l’efficacité et les événements indésirables serait une étape très importante pour améliorer l’observance du traitement. L’éducation des patients sur l’OAB et ses traitements et l’assurance des patients lorsque des effets secondaires surviennent représentent d’autres stratégies importantes pour améliorer l’observance. Les attentes réalistes des patients à l’égard du traitement sont une condition préalable au succès du traitement.
3.3.2., Flexibilité de la dose
La flexibilité de la dose offre l’avantage d’un traitement personnalisé pour atteindre l’équilibre optimal entre l’efficacité et les événements indésirables. Il a été constaté qu’une stratégie basée sur des augmentations de dose demandées par le patient améliorait constamment les symptômes d’hyperactivité vésicale. L’impact de la flexibilité posologique sur la prise en charge clinique de l’OAB a été examiné dans des études portant sur la solifénacine, la darifénacine et l’oxybutynine ER . Les patients qui demandaient une augmentation de dose présentaient généralement des symptômes plus graves à l’inclusion que ceux qui n’avaient pas demandé une augmentation de dose., Les patients présentant des symptômes graves à l’inclusion bénéficient davantage de l’augmentation de la dose . Dans les essais cliniques, environ 50% des patients demandent une augmentation de la dose de leur médicament . Le choix d’un médicament qui offre une flexibilité de dose constitue une approche thérapeutique de première ligne raisonnable.
3.3.3. Basculer entre les antimuscariniques
Malgré le fait que les différences d’efficacité des antimuscariniques dans les essais cliniques avec de grandes populations de BAO sont relativement faibles, un patient individuel peut bénéficier davantage d’un médicament particulier qu’un autre., « Récupération » nonréponses à un médicament avec un autre a été montré dans plusieurs études. La solifénacine, par exemple, a été démontrée pour améliorer significativement le journal de la vessie et la qualité de vie validée chez les femmes souffrant d’incontinence impérieuse qui n’ont pas répondu ou étaient incapables de tolérer l’oxybutynine IR . Le traitement par la solifénacine chez les patients présentant une urgence résiduelle après un traitement d’au moins quatre semaines par toltérodine ER 4 mg a été associé à une amélioration significative de l’urgence et à d’autres symptômes de la TAO documentés par le journal., Les patients traités par solifénacine ont également eu une amélioration significative des scores de qualité de vie et de la perception de la VAO . Dans une autre étude, le score de perception de l’état de la vessie (PPBC) et les symptômes du TAO ont été significativement améliorés, et la satisfaction était élevée pendant le traitement par la darifénacine (7,5/15 mg) chez les patients qui n’étaient pas satisfaits du traitement antérieur par l’oxybutynine ER ou la toltérodine ER . Dans une étude récente, des patients insatisfaits de la toltérodine ont reçu de la fésotérodine 4 mg ou 8 mg., Le PPBC, l’échelle de perception de l’urgence et le questionnaire sur la vessie hyperactive (OAB-q) ont été significativement améliorés après 12 semaines de fésotérodine et 80% des patients sont devenus satisfaits.
Les études ci-dessus, malgré les limites de la sélection des patients et de la conception globale, suggèrent que le passage d’un médicament à l’autre est une approche raisonnable en cas d’échec du traitement initial.
3.3.4., Sécurité dans la population masculine
Le risque de rétention urinaire est une préoccupation importante lorsque les antimuscariniques sont considérés chez les patients masculins présentant des symptômes de stockage des voies urinaires inférieures (LUTS), suggérant une vessie hyperactive. Cette préoccupation semble particulièrement pertinente lors de l’annulation, des LUT bénins liés à l’hyperplasie de la prostate sont présents. La réalité, néanmoins, est que les antimuscariniques aux doses cliniquement recommandées ont peu d’effet sur les pressions d’annulation. L’expérience clinique a prouvé que les préoccupations concernant la rétention urinaire aiguë ou l’augmentation du volume résiduel ne sont pas fondées ., L’incidence de la rétention urinaire est minime (< 1%), même chez les hommes présentant une obstruction de l’écoulement de la vessie, malgré l’augmentation occasionnelle de l’urine résiduelle chez certains patients. D’autre part, il n’y a pas de critères établis pour exclure les patients à risque de rétention du traitement antimuscarinique . Plus d’études avec un grand nombre de patients, y compris les patients présentant une obstruction sévère, sont nécessaires., En attendant, il semble raisonnable d’offrir des antimuscariniques, soit en monothérapie, soit en association avec des α-bloquants aux hommes présentant une obstruction légère à modérée et de petits volumes résiduels. Il a été démontré que l’ajout d’un antimuscarinique aux a-bloquants améliore significativement les symptômes et la qualité de vie de ces patients .
4. Conclusions
Les agents antimuscariniques, en tant que classe, sont la pierre angulaire du traitement médical de la vessie hyperactive. Les preuves accumulées à partir d’essais cliniques et de méta-analyses ont prouvé leur efficacité et leur innocuité., Les antimuscariniques offrent des améliorations significatives dans les symptômes de l’incontinence impérieuse, de l’urgence, de la fréquence et de la nycturie. Cela se traduit par des avantages substantiels en matière de qualité de vie. Les antimuscariniques sont généralement bien tolérés avec des effets secondaires antimuscariniques légers et prévisibles. Le plus commun et le plus gênant d’entre eux, la bouche sèche, conduit souvent à l’arrêt du traitement.
Les antimuscariniques disponibles présentent des différences faibles, mais statistiquement significatives, dans leurs profils d’efficacité et de tolérabilité. En général, les doses plus élevées de médicaments qui offrent une flexibilité de dose ont une efficacité plus élevée., La tolérabilité dépend principalement de la sélectivité du médicament pour la vessie par rapport aux autres organes, de la sélectivité pour les sous-types de récepteurs muscariniques et de la capacité de pénétrer dans le SNC. Étant donné qu’il n’y a pas encore de « remède” pour l’OAB, trouver l’agent qui offre l’équilibre optimal d’efficacité et d’effets secondaires pour un patient individuel reste le défi majeur dans le traitement de l’OAB.
Déclaration
A., Athanasopoulos est ou a été chercheur, conférencier et consultant pour des sociétés pharmaceutiques produisant ou développant des médicaments pour les symptômes des voies urinaires inférieures (Pfizer, Astellas, Ucb, Lilly, Allergan, Bard et Amgen). K. Giannitsas est ou a été chercheur et conférencier pour des sociétés pharmaceutiques produisant ou développant des médicaments pour les symptômes des voies urinaires inférieures (Pfizer, Astellas, Lilly et Allergan).