Cette activité offre des crédits de CE pour:
1. Médecins (EMC)
2. Autres
Tous les autres cliniciens recevront un certificat de présence de FMC ou pourront choisir l’un des types de crédit d’EC offerts.
OBJECTIF DE L’ACTIVITÉ
L’objectif de cette activité est de fournir une compréhension des preuves de l’utilisation de traitements complémentaires et alternatifs (CAM) pour le TDAH.,
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
À la fin de cette activité d’EC, les participants devraient être en mesure de:
• Discuter des limites du traitement conventionnel et de la façon dont les thérapies CAM sont utilisées en complément des stimulants;
• Décrire les effets de certains produits alimentaires et la façon dont ils pourraient affecter les symptômes du TDAH ainsi que les preuves de l’utilisation du régime oligoantigénique;
• Expliquer les protocoles de biofeedback EEG et les stratégies pour traiter les divers symptômes du TDAH;
• Identifiez quels suppléments nutritionnels et à base de plantes ont les meilleures preuves pour traiter les symptômes du TDAH.,
PUBLIC CIBLE
Cette activité de formation médicale continue s’adresse aux psychiatres, psychologues, médecins de première ligne, assistants médicaux, infirmières praticiennes et autres professionnels de la santé qui cherchent à améliorer leurs soins aux patients atteints de troubles de santé mentale.,
INFORMATIONS SUR LE CRÉDIT
Crédit CME (Médecins): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux domaines et politiques essentiels du
Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) par l’intermédiaire de CME Outfitters, LLC et Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, est accrédité par l’ACCME pour fournir une formation médicale continue aux médecins.
CME Outfitters désigne ce matériau durable pour un maximum de 1,5 crédit AMA PRA de catégorie 1™., Les médecins ne devraient réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.
Note aux infirmières praticiennes et aux aides-médecins: L’AANPCP et l’AAPA acceptent les certificats de participation aux activités éducatives certifiés pour le crédit AMA PRA de catégorie 1™.
DÉCLARATION DE DIVULGATION
La politique de CME Outfitters, LLC est d’assurer l’indépendance, l’équilibre, l’objectivité, la rigueur scientifique et l’intégrité dans toutes leurs activités de CME / CE., La faculté doit divulguer aux participants toute relation avec des sociétés commerciales dont les produits ou dispositifs peuvent être mentionnés dans les présentations de la faculté, ou avec le partisan commercial de cette activité CME/CE. CME Outfitters, LLC, a évalué, identifié et tenté de résoudre tout conflit d’intérêts potentiel au moyen d’une procédure rigoureuse de validation du contenu, de l’utilisation de données/de recherches fondées sur des preuves et d’un processus multidisciplinaire d’examen par les pairs.
Les informations suivantes sont à titre d’information uniquement pour les participants., On ne suppose pas que ces relations auront un impact négatif sur les présentations.
James Lake, MD, a reçu une bourse de voyage de l’Institut Blackmores et des redevances de Norton, American Psychiatric Publishing, Thieme Medical et Blue Poppy Press.,paiements de Integria Healthcare & MediHerb, Pfizer, Scius Health, Key Pharmaceuticals, Taki Mai, FIT-BioCeuticals, Blackmores, Soho-Flodis, Healthworld, HealthEd, HealthMasters, Grunbiotics, Australian Natural Therapies Group, Kantar Consulting, Research Reviews, Elsevier, Chaminade University, International Society for Affective Disorders, Complementary Medicines Australia, SPRIM, Terry White Chemists, ANS, Society for Medicinal Plant and Natural Recherche sur les produits, Sanofi-Aventis, Centre Oméga-3, Conseil National de la Santé et de la Recherche Médicale, Bourse CR Roper., Il reçoit également le soutien d’une Bourse de recherche clinique du NHMRC (APP1125000).
Patricia Gerbarg, MD, (pair / examinateur de contenu) n’a aucune divulgation à signaler.
Le personnel de Psychiatric Times et le personnel de CME Outfitters n’ont aucune divulgation à signaler.
DIVULGATION DE L’UTILISATION NON ÉTIQUETÉE
La faculté de cette activité de FMC / EC peut inclure une discussion sur des produits ou des dispositifs qui ne sont pas actuellement étiquetés pour une utilisation par la FDA., Le corps professoral a été informé de sa responsabilité de divulguer au public s’il discutera des utilisations hors étiquette ou expérimentales (toute utilisation non approuvée par la FDA) de produits ou de dispositifs. CME Outfitters, LLC et la faculté n’approuvent pas l’utilisation de tout produit en dehors des indications étiquetées par la FDA. Les professionnels de la santé ne doivent pas utiliser les procédures, les produits ou les techniques de diagnostic discutés au cours de cette activité sans évaluer leur patient pour les contre-indications ou les dangers d’utilisation.,
Des enquêtes récentes suggèrent que 7% à 8% des enfants et 4% à 5% des adultes répondent aux critères du TDAH.1,2 Le taux de diagnostic et de traitement du TDAH a considérablement augmenté depuis que le syndrome a été reconnu par le DSM comme un trouble spécifique dans les années 1970. On estime que moins de 20% des adultes atteints de TDAH ont eu un diagnostic correct et ont donc encouru un risque social et professionnel important. Près de la moitié de ceux qui ont le TDAH n’ont jamais obtenu leur diplôme d’études secondaires et moins de 5% terminent un programme universitaire de 4 ans.,3 Un diagnostic de TDAH a été associé à 35 jours de perte de travail en moyenne par an, ce qui suggère une perte de productivité de 19 milliards de dollars américains et 120 millions de jours de travail perdus chaque année.4
Limites du traitement conventionnel
Étant donné que les stimulants sont généralement classés comme des médicaments programmés ou restreints (selon le pays), les prescriptions sont souvent limitées à une petite quantité, ce qui entraîne des interruptions de traitement et une aggravation transitoire lorsque les recharges ne sont pas obtenues en temps opportun., Les effets indésirables des stimulants comprennent l’insomnie, une diminution de l’appétit, des douleurs abdominales ainsi qu’une psychose occasionnelle induite par les stimulants; l’utilisation chronique peut augmenter le risque de croissance lente. De plus, les stimulants et autres traitements pharmacologiques pour le TDAH chez l’adulte peuvent être seulement moitié moins efficaces que chez les enfants.
Les stimulants à libération contrôlée, le bupropion et les antidépresseurs ISRS sont de plus en plus utilisés dans la population adulte du TDAH, mais ces médicaments peuvent ne pas être aussi efficaces que les stimulants., Bien que l’atomoxétine soit approuvée par la FDA pour le traitement du TDAH infantile, ses effets indésirables, notamment l’hypertension, la tachycardie, les nausées et les vomissements, la toxicité hépatique et éventuellement un risque accru de suicide, suscitent de plus en plus d’inquiétudes.
Les thérapies CAM sont largement utilisées pour traiter le TDAH
Les préoccupations croissantes concernant la prescription inappropriée ou la sur-prescription de médicaments stimulants et la compréhension incomplète des risques associés à leur utilisation à long terme ont conduit à une acceptation croissante des thérapies de médecine complémentaire ou alternative (CAM)., Les thérapies CAM chez les enfants atteints de TDAH sont utilisées en grande partie à cause des préoccupations des parents concernant la sécurité des médicaments sur ordonnance. Les thérapies CAM, y compris les vitamines/minéraux, les changements alimentaires et les thérapies expressives, sont utilisées bien que les parents le divulguent rarement au médecin de l’enfant. Bien qu’il existe des preuves limitées à l’appui de la plupart des thérapies CAM pour traiter le TDAH, il est très apprécié par les parents de nombreux patients.,
Modification alimentaire
Les premières études ont suggéré que les colorants alimentaires artificiels étaient associés au TDAH; cependant, une méta-analyse d’études couvrant une période de 35 ans n’a pas confirmé cette relation.5 Un tel régime, le régime oligoantigénique (OAD), est un régime à élimination multiple très restrictif qui exclut les colorants et les additifs alimentaires, en plus des produits laitiers, du sucre, du blé, du maïs, des agrumes, des œufs, du soja, de la levure, des noix et du chocolat., Le régime permet un nombre limité d’aliments hypoallergéniques comme l’agneau, le poulet, les pommes de terre, le riz, les bananes, les pommes, les choux, le brocoli, les choux de Bruxelles, les carottes, les pois, les poires et le concombre, ainsi que le sel, le poivre, le calcium et certaines vitamines. Des réductions de l’hyperactivité ont été observées chez les enfants qui suivaient le régime de la DAO lorsque des aliments spécifiques ont été éliminés de l’alimentation.6 Les symptômes comportementaux se sont améliorés pendant les phases d’élimination et de placebo et se sont reproduits lorsque les enfants ont ensuite été mis au défi avec l’aliment éliminé.,
Environ un tiers des enfants hyperactifs peuvent bénéficier d’une forme de régime d’élimination.5 Bien que ces résultats soient prometteurs, ils ne peuvent pas être utilisés pour élaborer des protocoles généraux de traitement du TDAH en raison de défauts de conception de l’étude, notamment l’hétérogénéité des populations de patients, l’absence de mesures normalisées des résultats, les taux élevés d’abandon scolaire et, dans certaines études, les chercheurs non aveuglés.
L’American Academy of Pediatrics n’approuve pas les régimes d’élimination en raison de résultats d’efficacité incohérents ainsi que de préoccupations selon lesquelles les régimes très restrictifs ne fournissent pas une nutrition équilibrée., Les parents qui envisagent des régimes restrictifs devraient consulter un nutritionniste qualifié. Les régimes très restrictifs ne doivent pas être poursuivis pendant plus de deux semaines en l’absence d’améliorations notables des symptômes du TDAH.
EEG biofeedback
De nombreuses personnes atteintes de TDAH ont des schémas anormaux d’activité électrique cérébrale, y compris une sous-excitation dans les régions corticales frontale et médiane. Le biofeedback de l’électroencéphalogramme (EEG) vise à normaliser l’activité de l’EEG pour corriger l’état de sous-excitation relative du cerveau et améliorer le fonctionnement cognitif et comportemental., Deux protocoles de biofeedback EEG ont été largement évalués comme traitements du TDAH.
L’entraînement au rythme sensorimoteur (SMR) renforce l’activité EEG dans la gamme de fréquences bêta plus rapide (16-20 Hz) dans les régions corticales de la ligne médiane, dans le but de réduire les symptômes d’impulsivité et d’hyperactivité. La suppression Thêta réduit l’activité EEG dans la gamme de fréquences thêta plus lente (4 à 8 Hz) et est principalement utilisée pour traiter les symptômes d’inattention., Un protocole de biofeedback EEG visant à supprimer l’activité thêta (4 à 8 Hz) sur les régions de la ligne médiane est probablement la stratégie la plus efficace pour traiter principalement les symptômes de distractibilité et d’inattention.
Les études contrôlées qui ont comparé le biofeedback de l’EEG avec un médicament stimulant par rapport à une liste d’attente ont montré des effets cliniques positifs et une normalisation de l’EEG; cependant, il n’est pas encore établi si l’amélioration de la vigilance est associée à une augmentation ou à une diminution de l’activité alpha (12 à 18 Hz).,7,8 Un examen de 14 essais randomisés de neurofeedback chez des enfants atteints de TDAH a constamment montré des résultats bénéfiques.9 Les résultats de la recherche sur le neurofeedback sont limités par la petite taille des études, des populations hétérogènes, l’absence d’un groupe témoin, des mesures incohérentes des résultats et un suivi limité ou absent. Les avantages potentiels du neurofeedback sont limités par des traitements coûteux qui sont rarement couverts par une assurance.
Suppléments nutritionnels
Les enfants atteints de TDAH ont des concentrations plasmatiques plus faibles de certains acides gras essentiels (AEF)., Cependant, les résultats des essais contrôlés d’EFAS complétés dans le TDAH sont incohérents. Une étude n’a révélé aucun avantage différentiel des AEF par rapport aux stimulants.10 Dans une autre étude, les parents d’enfants du groupe EFA-traitement (n = 104) ont rapporté plus d’amélioration que les parents d’enfants ayant reçu un placebo à l’huile de palme.11 Cette étude a été critiquée parce qu’un taux d’abandon élevé confond les résultats dans une direction positive., Une méta-analyse (incluant des études de 1965 à 2010) a confirmé les effets positifs des AEF d’appoint dans le TDAH infantile; cependant, les avantages thérapeutiques étaient significativement moindres par rapport aux traitements pharmacologiques conventionnels.12
L’utilisation de l’huile d’olive comme placebo dans certaines études peut masquer les effets cliniques bénéfiques des AEF, car un constituant actif de l’huile d’olive est converti en oléamide, qui est connu pour affecter le fonctionnement du cerveau., De plus, les courtes durées et les faibles doses d’AEF utilisées dans la plupart des études peuvent ne pas être suffisantes pour entraîner les changements à long terme de la structure de la membrane neuronale nécessaires à l’amélioration clinique.
Certains enfants atteints de TDAH ont des taux de zinc plasmatique anormalement bas, ce qui peut interférer avec le traitement optimal de l’information et entraîner ainsi des difficultés à maintenir l’attention. Cependant, les résultats sur la supplémentation en zinc sont incohérents., Dans un grand essai prospectif contrôlé de 12 semaines, les enfants et les adolescents randomisés au zinc (150 mg/j) ont connu des améliorations significatives de l’hyperactivité et de l’impulsivité par rapport au placebo, mais pas d’inattention.13 Cependant, un taux élevé d’abandon scolaire a limité l’importance de ces résultats. Contrairement à ces résultats, une étude plus récente contrôlée par placebo n’a pas montré d’efficacité.14
Des taux de ferritine sérique anormalement bas peuvent être associés à une hyperactivité chez les enfants atteints de TDAH non anémique, mais pas avec des déficits cognitifs., Une revue systématique 2012 des études sur le fer chez les enfants atteints de TDAH a trouvé des résultats mitigés dans la relation entre les niveaux de fer sérique et la gravité des symptômes ainsi que des réponses incohérentes des symptômes du TDAH à la supplémentation en fer.
L’acide aminé acétyl-L-carnitine (ALC) est nécessaire pour le métabolisme énergétique et la synthèse des acides gras. La L-carnitine peut réduire considérablement la gravité des symptômes du TDAH; cependant, des résultats incohérents et des défauts de conception limitent l’importance de ces résultats., Dans une étude pilote multisite de 16 semaines, 112 enfants atteints de TDAH ont été randomisés versus placebo versus ALC (500 à 1500 mg deux fois par jour). Les enfants du groupe ALC avec un TDAH de type principalement inattentif ont connu une plus grande amélioration par rapport au placebo, mais il n’y avait aucun avantage différentiel chez les enfants avec un TDAH de type combiné.15
Dans un essai contrôlé par placebo de six semaines, les enfants et les adolescents ont été randomisés en ALC (doses variant de 500 à 1500 mg/j selon le poids) plus méthylphénidate (20 à 30 mg/j) versus placebo plus méthylphénidate., À la fin de l’étude, aucune différence n’a été observée entre les groupes.16
Suppléments à base de plantes
Les constituants bioactifs du safran peuvent augmenter l’inhibition de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline et peuvent fonctionner à la fois comme antagonistes des récepteurs de l’acide N-méthyl-D-aspartique (NMDA) et comme agonistes de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA)-a.
Dans une étude randomisée en double aveugle de six semaines, les enfants et les adolescents âgés de 6 à 17 ans ont été randomisés en méthylphénidate (20 à 30 mg/j) ou en capsules de safran (20 à 30 mg/j)., Les participants qui ont reçu des capsules de safran ont montré une amélioration équivalente sur les échelles d’évaluation des symptômes des parents et des enseignants.17 Les deux traitements ont été bien tolérés. De grandes études à long terme contrôlées par placebo sont nécessaires pour confirmer ces résultats et étudier l’efficacité du safran chez les personnes souffrant de troubles de l’humeur et d’anxiété comorbides.
Dans une étude ouverte de quatre semaines, une préparation à base de plantes contenant du Ginkgo biloba et du Panax quinquefolium a été ajoutée aux médicaments existants contre le TDAH.18 Effets bénéfiques ont été observés chez 18 enfants (53%) prenant la combinaison à base de plantes après quatre semaines., Cependant, l’absence d’un groupe témoin et la petite taille de l’étude limitent l’importance de ces résultats.
D’autres résultats suggèrent qu’un extrait normalisé d’écorce de Pinus pinaster (pycnogénol) pourrait être bénéfique pour le TDAH; cependant, une seule étude contrôlée a été publiée.19 Les enfants et les adolescents qui ont reçu du pycnogénol pendant un mois ont connu une amélioration non significative de l’inattention, une amélioration de la coordination visuo-motrice; cependant, aucune amélioration n’a été observée dans les symptômes d’hyperactivité. Les symptômes sont revenus aux niveaux de base avant le traitement après un lavage d’un mois., Un seul cas d’inconfort gastrique léger a été signalé. Ces résultats devraient être considérés comme préliminaires en attente de reproduction par de grandes études prospectives.
En plus des vitamines singulières ou des médicaments à base de plantes, diverses formules exclusives à base de plantes et de nutriments ont été utilisées pour traiter le TDAH; cependant, peu de preuves de recherche soutiennent leur utilisation. Un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo de quatre mois a évalué l’efficacité d’une préparation à base de plantes composée brevetée (Nurture and Clarity) pour améliorer l’attention, la cognition et le contrôle des impulsions chez les enfants (n = 120) atteints d’un TDAH nouvellement diagnostiqué.,20 À la fin de l’étude, ceux qui ont reçu la formule à base de plantes ont montré une amélioration statistiquement significative des symptômes d’inattention, de contrôle des impulsions et de cognition dans les quatre sous-échelles du test des variables d’attention (TOVA) par rapport à aucune amélioration dans le groupe témoin. La formule à base de plantes a été bien tolérée. Ces résultats doivent être considérés comme préliminaires dans l’attente d’une confirmation par de grandes études prospectives contrôlées versus placebo.,
Acupuncture
Une méta-analyse 2010 de l’acupuncture pour le TDAH a révélé trois études qui répondaient aux critères d’inclusion pour une rigueur méthodologique suffisante et la taille de l’échantillon.21 Résultats positifs ont été observés avec l’électroacupuncture administrée simultanément à une thérapie comportementale. Une méta-analyse de deux autres études sur l’acupuncture somatique ou l’acupuncture auriculaire combinée à un traitement médicamenteux a montré des effets différentiels significatifs du traitement combiné.,22 Cependant, les résultats n’étaient pas concluants en raison de la petite taille de l’étude, de sa courte durée (moins d’un mois), de l’absence d’aveuglement et de l’absence d’analyse d’intention de traiter.
Méditation et yoga
Dans une revue systématique des études sur la méditation et les pratiques corps-esprit (par exemple, yoga, Tai chi, Qi gong) pour traiter le TDAH, seules quatre études (83 participants au total) répondaient aux critères d’inclusion pour la rigueur méthodologique et la taille de l’échantillon.,23 Deux études ont évalué la méditation mantra et deux études ont comparé le yoga avec des médicaments conventionnels, un entraînement de relaxation, des exercices non spécifiques ou un traitement comme d’habitude. Cependant, les problèmes de conception ont entraîné un risque élevé de biais dans toutes les études et n’ont identifié qu’une seule étude répondant aux critères d’analyse formelle. Dans cette petite étude (n = 15), l’échelle d’évaluation du TDAH par les enseignants n’a pas montré de différences significatives de résultats entre le groupe de méditation et le groupe de pharmacothérapie.,24
Dans une petite étude pilote (n = 19), les enfants d’un groupe de yoga ont connu une plus grande amélioration des symptômes au fil du temps par rapport aux enfants qui ont fait de l’exercice. Les enfants qui ont continué à utiliser des stimulants tout en pratiquant le yoga ont connu les plus grandes améliorations.25 Deux petites études contrôlées suggèrent que le yoga et la massothérapie régulière peuvent réduire la gravité des symptômes du TDAH.,26,27
Résumé et recommandations cliniques
Lorsque les stimulants n’entraînent pas de réduction significative de la gravité des symptômes ou lorsque les effets indésirables, les toxicités ou la toxicomanie comorbide empêchent leur utilisation, le biofeedback EEG et certains traitements CAM fondés sur des preuves peuvent être envisagés. Les régimes restrictifs sont des interventions raisonnables dans les cas où l’impulsivité et la distractibilité peuvent être liées à la consommation de sucre ou aux allergies alimentaires., Les parents d’enfants atteints de TDAH devraient d’abord consulter le pédiatre de leur enfant avant d’initier un régime alimentaire strict, et idéalement avec un nutritionniste qualifié qui peut leur fournir des conseils d’experts devrait être consulté.
Lorsque les doses thérapeutiques de stimulants ne peuvent pas être atteintes avec une tolérance acceptable, l’utilisation d’AEF et de certaines plantes médicinales, y compris le Ginkgo biloba, le Panax quinquefolium, le Pinus pinaster et le Bacopa monnieri, peut améliorer la réponse., L’utilisation complémentaire de l’acétyl-L-carnitine, du zinc et du fer peut être bénéfique dans certains cas; cependant, ces traitements ne sont pas corroborés par de solides résultats de recherche. Le yoga et la massothérapie réguliers peuvent aider à améliorer l’attention et l’hyperactivité dans certains cas. Lorsqu’une personne diagnostiquée avec le TDAH ne répond pas aux traitements pharmacologiques et CAM, il est prudent d’exclure les troubles psychiatriques confondants, y compris les troubles d’apprentissage, l’humeur dépressive et les troubles anxieux, qui sont fréquemment comorbides avec le syndrome et peuvent interférer avec les résultats du traitement.,
FMC POST-TEST
Les post-tests, les formulaires de demande de crédit et les évaluations d’activité doivent être remplis en ligne à l’adresse suivante: www.cmeoutfitters.com/PT (nécessite l’activation gratuite du compte), et les participants peuvent imprimer leur certificat ou leur relevé de crédit immédiatement (taux de réussite de 80% requis). Ce site Web prend en charge tous les navigateurs sauf Internet Explorer pour Mac. Pour les exigences techniques complètes et la politique de confidentialité, visitez www.neurosciencecme.com/technical.asp.
VEUILLEZ NOTER QUE LE POST-TEST N’EST DISPONIBLE EN LIGNE QUE LE 20 DU MOIS D’ACTIVITÉ ET PENDANT 18 MOIS APRÈS.,
Divulgations:
Dr Lake est psychiatre en pratique privée en Californie; il est l’auteur de An Integrative Paradigm for Mental Health Care: Ideas and Methods Shaping the Future. Le professeur Sarris est Directeur adjoint et de la recherche, NICM Health Research Institute, Westmead, Nouvelle-Galles du Sud et un chercheur de principe honoraire, Unité professorale, La Melbourne Clinic, Département de psychiatrie, Melbourne University, Richmond, VIC, Australie.
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