L’objectif principal du traitement des fractures pelviennes en milieu aigu est de fournir une fixation stable et précoce pour permettre la mobilisation des patients. Plusieurs études sur le traitement précoce des fractures pelviennes ont démontré des effets bénéfiques, tels qu’une diminution des besoins en transfusion sanguine, une diminution des complications systémiques, une diminution des séjours à l’hôpital et une amélioration de la survie des patients., Les considérations secondaires pour la prise en charge opératoire des fractures pelviennes dans le contexte aigu sont la correction ou la prévention des déformations translationnelles et rotationnelles pelviennes importantes qui ont été associées à de moins bons résultats cliniques.

Approches de fractures spécifiques

Perturbations du pubis de la symphyse

Les perturbations du pubis de la symphyse sont généralement décrites comme résultant d’une force antérieure ou postérieure affectant le bassin; cependant, des forces de compression dirigées latéralement ont également été impliquées dans la création de perturbations symphysaires.,

Les indications pour stabiliser les perturbations du pubis de la symphyse sur le plan opérationnel sont déterminées par la quantité d’instabilité entre les os pubiens. Plusieurs auteurs ont recommandé une stabilisation opératoire lorsque la diastase pubienne est supérieure à 2,5 cm, sur la base de preuves expérimentales démontrant que le déplacement de l’os pubien supérieur à 2,5 cm implique une rupture des ligaments sacro-iliaque antérieur, sacro-épineux et sacrotubéreux, rendant le bassin instable en rotation.,

Letournel a recommandé la stabilisation opératoire des perturbations symphysaires lorsque la diastase pubienne mesure plus de 1,5 cm. Routt et al ont également noté que les enfants et les personnes de plus petite taille peuvent démontrer une instabilité pelvienne rotationnelle avec des diastases pubiennes inférieures à 2,5 cm. Il a été observé qu’une diastase symphyse pubienne peut augmenter après l’administration d’anesthésie générale, ce qui implique que les radiographies simples peuvent sous-estimer la déformation réelle en raison du spasme musculaire associé.,

Les options de traitement pour les perturbations symphysaires consistent en une fixation externe ou une réduction ouverte plus saine mécaniquement avec fixation interne (ORIF). La fixation externe pelvienne antérieure peut être utilisée chez les patients présentant de petites perturbations symphysaires avec une lésion ligamentaire postérieure incomplète. L’utilisation d’un fixateur externe antérieur est potentiellement bénéfique car elle évite les expositions opératoires, les saignements potentiels dus aux blessures du plexus veineux et la perforation de la vessie associée à une stabilisation ouverte.,

Le fixateur externe est également utile pour éviter la contamination des plaies lorsque des cathéters suprapubiques sont en place pour le traitement des perturbations de la vessie. Le fixateur externe doit rester en place jusqu’à ce que la guérison soit démontrée, ce qui se produit généralement entre 6 et 12 semaines après l’opération. La fixation pelvienne externe est lourde pour les patients et est associée à des infections à broches et même à une ostéomyélite iliaque.

ORIF est préféré pour les blessures symphysaires instables; il évite les inconvénients de porter et de retirer un fixateur externe., La stabilisation chirurgicale est effectuée par une exposition chirurgicale Pfannenstiel, ou une extension d’une exposition médiane peut être utilisée. Les pinces de tenaculum, les pinces de Farabeuf et les pinces de réduction pelvienne peuvent être utilisées pour réduire la diastase pubienne.

Les implants couramment utilisés pour stabiliser les perturbations symphysaires sont des plaques de reconstruction de 3,5 mm, des plaques de reconstruction de 4,5 mm, des plaques de compression dynamique à faible contact de 3,5 mm et des plaques de compression dynamique à faible contact de 4,5 mm., Quelle que soit la plaque utilisée, au moins deux vis doivent être placées de chaque côté du défaut pour éviter les déformations rotatoires ultérieures. Les plaques plus grandes ne correspondent pas bien à la zone symphysaire; pour cette raison, des plaques de reconstruction pelvienne de 3,5 mm sont préférées.

Fractures du ramus pubien

Les fractures du ramus pubien se produisent sous forme de fractures parasymphysiales, de fractures du médiamus et de fractures de la racine pubienne en association avec des blessures de distraction et de compression du bassin., Le déplacement des fractures du ramus pubien peut provoquer un impact ou une lacération de la vessie, du vagin et du périnée, et pour ces raisons, une prise en charge opératoire peut être envisagée. Le traitement opératoire des fractures du rami pubien est indiqué pour fournir une stabilité supplémentaire de l’anneau pelvien en association avec la fixation de l’anneau pelvien postérieur. La stabilisation des fractures du pubis rami peut également être envisagée dans les fractures impliquant le canal neurovasculaire obturateur avec lésion neurologique associée.,

Les options de traitement pour les fractures du ramus pubien comprennent la fixation externe, la fixation par vis percutanée et l’ORIF. La fixation externe avec des broches multiples ou des broches simples dans chaque hémipelvis peut être utilisée avec succès en conjonction avec la stabilisation des blessures de l’anneau postérieur pour conférer une stabilité supplémentaire à la construction de fixation pelvienne. La fixation externe pour les fractures du ramus pubien est indiquée pour conférer une stabilité supplémentaire après la réparation de l’anneau pelvien postérieur et également lorsque le traitement percutané ou ouvert est contre-indiqué.,

La fixation intramédullaire du ramus pubien a été décrite pour le traitement des fractures du ramus pubien. La fixation du ramus pubien intramédullaire avec une vis corticale de 4,5 mm a démontré une résistance de fixation équivalente à la fixation sur plaque et a démontré de bons résultats en milieu clinique. La stabilisation intramédullaire des fractures du ramus peut être réalisée avec une technique percutanée ou ouverte avec un placement de vis antégrade ou rétrograde dans le ramus pubien., La fixation de la plaque extramédullaire est une autre option pour stabiliser les fractures du ramus pubien après une réduction ouverte et est généralement réalisée avec des plaques de reconstruction pelvienne de 3,5 mm.

aile Iliaque fractures

aile Iliaque fractures sont causées par des forces appliquées directement à l’aile iliaque. Les schémas de fracture simples sans instabilité de l’anneau pelvien associée sont gérés par des mesures non opératoires. Les fractures de l’aile iliaque comminutée sont causées par des blessures à haute énergie et sont fréquemment accompagnées de lésions graves des tissus mous, y compris des plaies ouvertes.,

Les indications pour la prise en charge opératoire des fractures de l’aile iliaque comprennent des anomalies cutanées associées, des lésions de déglovage fermées importantes et des plaies ouvertes. Des fractures de l’aile iliaque gravement déplacées ou comminuées, des fractures iliaques instables qui empêchent une fonction pulmonaire adéquate secondaire à la douleur, une hernie intestinale ou une incarcération dans la fracture et des fractures associées à des lésions de l’anneau pelvien instables sont d’autres indications de l’ORIF. Les angiogrammes pelviens préopératoires sont recommandés pour les fractures impliquant la plus grande entaille sciatique.,

La fenêtre latérale de l’exposition chirurgicale ilio-dentaire est utilisée pour accéder aux fractures de l’aile iliaque. Après l’exposition à la fracture, les pinces tenaculum, les pinces Farabeuf et les broches Schanz utilisées comme joysticks sont utilisées pour obtenir une réduction de la fracture. La réduction de la fracture est maintenue avec des tirants médullaires en combinaison avec des plaques de reconstruction pelvienne pour une stabilisation définitive. Pour les patients présentant des fractures iliaques ouvertes, la construction de fixation doit s’appuyer sur des vis médullaires afin d’isoler les implants de la contamination.,

Fractures du croissant

Fractures du croissant—fractures de l’ilium postérieur s’étendant de la crête iliaque à l’encoche sciatique supérieure—sont associées à une luxation articulaire de l’articulation sacro-iliaque antérieure (SI). Ils résultent généralement après des blessures de compression latérale (LC) à l’aile iliaque, mais peuvent également se produire secondaire à des forces dirigées vers l’avant ou vers l’arrière.,

Les fractures en croissant entraînent généralement un fragment iliaque postérieur stable en raison de la fixation des ligaments SI postérieurs intacts, alors que la composante iliaque est instable en rotation. Vu latéralement, le segment stable iliaque postérieur est en forme de croissant; d’où la terminologie. La stabilisation chirurgicale est indiquée en raison de l’instabilité inhérente de l’aile iliaque composante de la fracture et luxation de l’articulation sacro-iliaque.,

Les fractures du croissant peuvent être traitées avec le patient en position couchée ou couchée, en fonction des lésions de l’anneau pelvien associées, des fractures acétabulaires, des lésions des tissus mous et de l’emplacement de la fracture du croissant. Les fractures traitées à partir de la position couchée sont exposées avec une approche chirurgicale dorsale paramédienne verticale, permettant une réduction directe de la fracture iliaque et une réduction indirecte de l’articulation SI. La fracture iliaque est visualisée directement, réduite à l’aide de pinces et stabilisée à l’aide de tirants et de plaques de reconstruction de 3,5 mm le long de l’aile iliaque., Des vis iliosacrales placées par voie percutanée peuvent également être utilisées pour compléter la fixation.

Le traitement des fractures du croissant avec le patient en décubitus dorsal permet une réduction directe de l’articulation SI et une réduction indirecte de la fracture iliaque. La fenêtre latérale de l’exposition chirurgicale ilio-dentaire est utilisée pour accéder à l’articulation SI. Une fois l’articulation SI visualisée et débridée, la réduction est effectuée sous visualisation directe avec une combinaison de pinces, de fixateurs externes et, occasionnellement, d’un distracteur fémoral utilisé en compression., Le joint SI est stabilisé avec des vis ilio-sacrées, des plaques de reconstruction de 3,5 mm placées perpendiculairement les unes aux autres, ou les deux utilisées en combinaison.

Un traitement percutané isolé des fractures du croissant à l’aide d’une fixation par vis iliosacral peut être utilisé si le fragment de fracture iliaque postérieure est petit, si la composante de l’aile iliaque instable peut être réduite avec des moyens de manipulation fermés et si la zone de sécurité sacrée est suffisamment grande pour accueillir une vis iliosacral., Cette technique peut être utilisée en position couchée ou couchée à l’aide de techniques bien décrites pour le placement de vis iliosacrales.

Perturbations articulaires sacro-iliaques

SI les perturbations articulaires surviennent à la suite d’une force dirigée vers l’avant ou l’arrière vers le bassin associée à des perturbations du pubis de la symphyse ou à des fractures du ramus pubien. Les perturbations incomplètes de l’articulation SI sont généralement caractérisées par une rupture des ligaments SI antérieurs avec une perturbation symphysaire concomitante de moins de 2,5 cm., Ces blessures ne sont pas associées à une instabilité verticale et peuvent être gérées de manière non opérationnelle, avec une fixation externe ou avec ORIF.

Des perturbations complètes ou des luxations de l’articulation SI sont associées à une rupture des ligaments de l’articulation SI antérieure et postérieure. Un bassin instable en rotation et/ou verticalement caractérise ces blessures. En raison des mauvais résultats avec des subluxations et des luxations articulaires SI persistantes, une réduction et une stabilisation chirurgicales sont recommandées.,

Le traitement ouvert des perturbations articulaires SI peut être effectué à partir de la position couchée ou couchée. La stabilisation en décubitus dorsal est généralement obtenue à l’aide de la fenêtre latérale de l’exposition chirurgicale ilio-dentaire. Après débridement de l’espace articulaire, la dislocation est réduite. Des précautions doivent être prises avec l’exposition à travers l’articulation SI pour éviter une dissection médiale excessive et prévenir les blessures à la racine nerveuse L5., La traction fémorale ipsilatérale distale, les broches de Schanz dans l’ilium, les pinces de tenaculum, les pinces de Farabeuf, les pinces de réduction pelvienne et un distracteur fémoral utilisé en compression peuvent tous être utiles pour réduire les perturbations articulaires SI.

La stabilisation est obtenue avec des plaques de reconstruction pelvienne de 3,5 ou 4,5 mm placées perpendiculairement l’une à l’autre à travers l’articulation SI. Les plaques doivent être soigneusement profilées pour éviter toute distraction à la partie inférieure du joint SI., La racine nerveuse S1 est à risque lors du forage et de l’insertion d’une vis dans l’ala sacré, et un guidage fluoroscopique est recommandé.

La stabilisation des perturbations du SI à partir de la position couchée utilise une exposition chirurgicale dorsale paramédienne verticale; cependant, il faut se méfier des problèmes de plaie importants qui peuvent se développer lorsque des expositions postérieures sont utilisées dans une enveloppe de tissus mous compromise. Contrairement aux expositions chirurgicales antérieures, la réduction de l’articulation SI est effectuée indirectement parce que la visualisation est compromise lorsque l’articulation est amenée en réduction., La réduction est vérifiée manuellement par palpation de l’aspect antérieur de l’articulation SI à travers l’encoche sciatique plus grande, et radiographiquement avec l’imagerie fluoroscopique peropératoire.

La réduction de l’ilium disloqué au sacrum peut être assistée par des pinces placées à travers l’encoche sciatique plus grande serrant l’aile iliaque postérieure à l’ala sacré. La stabilisation est obtenue avec des combinaisons de plaques transiliaques à l’aide de plaques de reconstruction pelvienne ou de compression dynamique, de vis transiliaques et de vis ilio-sacrées.,

L’utilisation de vis iliosacrales a gagné en popularité pour la stabilisation des perturbations articulaires SI. Des vis ilio-sacrées placées par voie percutanée ont été utilisées après une réduction à la fois ouverte et fermée des perturbations articulaires SI. Les vis iliosacrales peuvent être placées en position couchée ou couchée avec de bons résultats. En utilisant des techniques percutanées pour la stabilisation de l’anneau postérieur, il est utile de réduire et de stabiliser les blessures de l’anneau pelvien antérieur; ces mesures réduisent indirectement l’anneau postérieur, permettant ainsi un placement sûr de la vis ilio-sacrée.,

Un examen attentif des radiographies simples et des tomodensitogrammes est essentiel pour évaluer la morphologie sacrée et planifier le placement sûr de la vis ilio-sacrée. Les vis ilio-sacrées canulées sont insérées sous guidage fluoroscopique à l’aide d’images sacrées latérales, d’entrée et de sortie.

D’autres préfèrent le placement de vis iliosacral solide, avec lequel la sensation tactile du foret engageant l’ala sacré et le corps sacré est utilisée pour aider l’imagerie fluoroscopique à placer en toute sécurité les vis iliosacrales., D’autres encore favorisent le placement guidé par CT des vis iliosacrales. Chaque technique a ses avantages et ses problèmes potentiels associés, mais chacune exige que le chirurgien comprenne l’anatomie locale et obtienne des réductions précises.

Fractures sacrées

Les fractures sacrées surviennent fréquemment avec des lésions de l’anneau pelvien., Les fractures sacrées sont généralement classées par emplacement, comme suit :

  • Les fractures de type I impliquent l’ala sacré
  • Les fractures de type II impliquent le foramina sacré
  • Les fractures de type III impliquent la partie centrale du sacrum

Roy-Camille a d’autres fractures.,

La stabilisation opératoire est indiquée pour les fractures sacrées suivantes:

  • Celles qui sont déplacées
  • Celles qui se prêtent à une instabilité de l’anneau pelvien
  • Celles dont les débris foraminaux provoquent un déficit neurologique

Les fractures sacrées sont généralement traité par des techniques de réduction indirecte, sauf si une décompression foraminale est nécessaire ou si une réduction acceptable ne peut être obtenue par des moyens de manipulation fermés., Le traitement ouvert est effectué en position couchée via une exposition chirurgicale dorsale paramédienne verticale. L’accès direct au sacrum postérieur est obtenu en élevant les muscles paraspinaux du sacrum, ce qui permet une décompression du foramina sacré.

Après la réduction de la fracture, la stabilisation est obtenue avec des barres transiliaques, des vis transiliaques, des plaques transiliaques ou des vis iliosacrales. Malgré l’implant, il faut veiller à ne pas surcharger les fractures sacrées et potentiellement créer une lésion iatrogène de la racine nerveuse sacrée.,

Les vis ilio-sacrées peuvent être placées en position couchée ou couchée pour stabiliser les fractures sacrées après manipulation fermée. La réduction et la stabilisation des fractures antérieures associées facilitent la réduction des fractures sacrées, permettant un placement sûr de la vis ilio-sacrée. Les contre-indications pour la technique de vis ilio-sacrée percutanée sont une incapacité à obtenir une réduction de la fracture sacrée, du dysmorphisme sacré ou des fractures du foramina neural nécessitant un débridement.,

Une surveillance neurodiagnostique doit être envisagée en présence de débris foraminaux et / ou en cas de décompression foraminale. Plusieurs types de surveillance différents ont été utilisés avec de bons résultats, y compris les potentiels évoqués somatosensoriels, l’électromyographie continue (EMG) et l’EMG évoqué par stimulus. La surveillance neurodiagnostique ne protège pas le patient d’un chirurgien ayant une mauvaise compréhension de l’anatomie et de ses corrélations radiographiques.,

Détails procéduraux

La traction préopératoire pour prévenir les translations pelviennes importantes et fournir un confort au patient est une considération pour les patients présentant des fractures pelviennes déplacées. La traction squelettique est préférée dans le fémur distal ipsilatéral si elle n’est pas contre-indiquée. Entre 10 et 30 lb de traction suffisent pour atteindre les objectifs de stabilisation provisoire. Les patients présentant des lésions du nerf sciatique doivent être attelés pour éviter les déformations de l’équin.,

La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP), par des moyens mécaniques ou pharmacologiques, est recommandée dans le cadre préopératoire. L’héparine sous-cutanée, l’héparine de bas poids moléculaire (LMWH), la warfarine et l’aspirine sont toutes utilisées pour la prophylaxie de la TVP. Le tuyau de compression et les dispositifs de compression séquentielle sont également utilisés en combinaison avec des méthodes pharmacologiques pour prévenir la formation de TVP. Des filtres de veine cave inférieure (IVC) sont utilisés occasionnellement lorsque la prophylaxie pharmacologique est contre-indiquée ou qu’une TVP a été détectée., Il convient de prendre en considération l’échographie recto-verso préopératoire, en particulier chez les patients présentant une position couchée prolongée avant la chirurgie.

Un hématocrite de dépistage doit être obtenu, et le patient doit avoir un type et un croisement avant la chirurgie. Les épargnants cellulaires sont des outils précieux pour réduire le besoin de transfusions sanguines et doivent être réservés pendant la période préopératoire.

Les patients présentant des lésions neurologiques nécessitent une attention particulière au cours de la période préopératoire., La paralysie du nerf sciatique doit être reconnue et une attelle de la cheville est nécessaire pour prévenir les contractures de l’équin. Des blessures à la totalité ou à des parties du plexus lombo-sacré peuvent survenir avec des blessures à l’anneau pelvien. Dans la mesure du possible, ces blessures doivent être clairement documentées dans le cadre préopératoire pour éviter toute confusion au sujet des blessures iatrogènes potentielles. Une surveillance neurodiagnostique peut être souhaitable et devrait être organisée en préopératoire si cela est justifié.,

Si la fluoroscopie peropératoire doit être utilisée et que le patient a ingéré un contraste oral, une radiographie pelvienne antéro-postérieure (AP) est recommandée en préopératoire pour s’assurer que la visualisation fluoroscopique est adéquate. Le contraste résiduel doit être évacué avant la chirurgie et une radiographie pelvienne AP répétée effectuée après l’évacuation intestinale.

Le modèle préopératoire des plaques sur un modèle squelettique peut s’avérer bénéfique en diminuant le temps de fonctionnement et en augmentant l’efficacité opérationnelle., Par exemple, les plaques transiliaques sont facilement profilées sur un modèle squelettique et, après stérilisation, peuvent être appliquées sur l’ilium avec des modifications mineures au besoin.

La table opératoire est généralement choisie pour permettre l’imagerie fluoroscopique peropératoire, et une table radiolucente est recommandée. Pour le positionnement en décubitus dorsal, un support lombo-sacré est placé sous le dos du patient le long de l’axe de la colonne vertébrale, ce qui permet des insertions de vis ilio-sacrées si nécessaire. Les bras sont placés à 90° par rapport au corps sur des planches de bras rembourrées pour permettre un positionnement correct du bras en C., Si la traction doit être utilisée, un appareil de traction de la table peut être utilisé, ou la traction peut être appliquée en accrochant les poids sur le côté de la table.

Le positionnement en position couchée est réalisé sur la même table à l’aide de rouleaux de poitrine rembourrés, qui soulagent la pression abdominale et permettent la ventilation. Les coussinets sont placés avant les genoux et les oreillers sont placés avant les jambes pour élever les orteils de la table. Les bras sont placés dans une position de vol avec 45° d’abduction d’épaule et d’élévation d’épaule neutre., Les coudes sont fléchis à 90°, et les mains sont positionnées en pronation sur les planches de bras.

Si une surveillance neurologique est utilisée, la configuration doit être effectuée en préopératoire. Le technicien doit établir le fonctionnement de la configuration et obtenir des valeurs de base. Une entente devrait exister entre l’examinateur et l’anesthésiste concernant le type d’agents anesthésiques à utiliser, car les enregistrements neurologiques varient avec certains anesthésiques.