Hémiarthroplastie (Uni et bipolaire)
Les avantages de l’arthroplastie monopolaire (Figure 1) et bipolaire (Figure 2) par rapport à la THA comprennent un temps d’opération court et une mobilisation rapide du patient., De bons résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques, ou du moins acceptables, ont été rapportés dans un large éventail d’études . Cependant, la question de savoir si l’hémiarthroplastie unipolaire ou bipolaire (HA) fournit de meilleurs résultats est encore en débat .
Monopolaire de prothèse. Fracture du col du fémur traitée par hémiathroplastie unipolaire.,
fracture du col du Fémur traités avec prothèse bipolaire. Cimenté (panneau supérieur gauche) et technique d’ajustement par pression (panneau supérieur droit). Les complications de l’hémiarthroplastie bipolaire comprennent la luxation (panneau inférieur gauche) et la protrusion de l’acétabulum, traitée par arthroplastie totale de la hanche (panneau inférieur droit).,
Les appareils mono-composants sont basés sur les modèles mis au point par Moore et Thompson dans les années 1950 . Depuis lors, ce type de prothèse a gagné en popularité pour le traitement des fractures du col du fémur déplacées en raison de sa facilité à implanter dans un court laps de temps. De plus, la prothèse Bateman, conçue par Bateman au début des années 1970 pour réduire l’usure acétabulaire comme on le voit souvent avec les types Moore et Thompson, était une innovation importante avec un meilleur résultat fonctionnel évalué par le score de la hanche de Harris ., Les HA monopolaires provoquent une usure acétabulaire importante et des problèmes ultérieurs . La réduction est généralement un peu plus difficile en arthroplastie monopolaire par rapport aux bipolaires et en particulier à THA.
Les hémiprothèses bipolaires se composent d’une coupelle métallique qui sert de tête externe, d’un composant fémoral métallique et d’un insert en polyéthylène entre les deux. Ici, un principe de roulement multiple est effectué en créant une double couche de mouvement universel., Le mouvement majeur se produit au niveau du roulement intérieur, car l’ajout de poids déplace la majeure partie du mouvement vers le roulement intérieur, réduisant ainsi l’effet dommageable du métal contre le plancher acétabulaire. De cette façon, une couche à faible frottement au niveau de l’interface tête métallique-plastique, avec un couple de frottement beaucoup moins important que celui développé au niveau de l’interface acétabulaire de la coque extérieure est fournie . Habituellement, ces prothèses sont implantées en utilisant une approche Hardinge latérale, c’est-à-dire transglutéale ou une approche Watson-Jones antérolatérale ., Les deux approches fournissent une bonne visualisation de l’acétabulum et du fémur tout en diminuant quelque peu le risque de luxation par rapport à une approche postérieure. Les inconvénients et les dangers de l’implantation de l’arthroplastie à l’aide d’une approche transglutéale ont été largement documentés, y compris la malorientation de la coupe, la destruction du mécanisme abducteur en coupant les rotateurs externes rendant la prise de poids totale immédiate impossible .,
Un autre inconvénient de l’hémiarthroplastie bipolaire réside dans le principe de construction: après environ un an, l’hémiarthroplastie bipolaire agit comme une hémiarthroplastie unipolaire , car le frottement externe métal sur os est censé être plus élevé et les mouvements transférés au palier interne métal sur polyéthylène chez les patients arthritiques . Par conséquent, la coupelle bipolaire a tendance à s’horizontaliser et à rester dans cette position (Figure 2), . Cependant, les conséquences cliniques exactes de ce positionnement involontaire restent floues.,
Il existe un taux de complication considérable dans l’hémiarthroplastie unipolaire et bipolaire , indépendamment du fait qu’un chirurgien junior ou senior ait effectué la procédure . Hémiarthroplastie comprennent un besoin considérable de réopération nécessitant souvent la conversion en THA . Cela peut également s’expliquer par la négligence – et non la restauration – du décalage fémoral . en raison de la conception à l’ancienne qui tient compte des caractéristiques anatomiques et biomécaniques de l’articulation de la hanche et du col fémoral. Par conséquent, la restauration du décalage individuel est souvent impossible en utilisant une hémiarthroplastie unipolaire et bipolaire., Consécutivement, l’équilibrage suffisant de tension de tissu est altéré. Un traitement adéquat des conditions de double fond de l’acétabulum ne peut pas être traité de manière acceptable en utilisant l’HA bipolaire.
D’autres complications de l’hémiarthroplastie bipolaire comprennent des fractures métaphysaires intra-opératoires signalées dans 10% des cas chez une série de 273 patients présentant des fractures du col du fémur déplacées, en fonction de l’extension de la luxation de la fracture . Le taux de luxation a été rapporté à 1.5% dans une grande série de 1934 hanches , dont la moitié redislocate après réduction. D’autres auteurs ont signalé un taux de luxation de 4%., Les problèmes supplémentaires associés à l’hémiarthroplastie bipolaire sont la migration de la tête bipolaire, ainsi que la migration de la tige , la défaillance de l’incrustation de polyéthylène et le démontage des composants . L’ossification hétérotopique est plus fréquente dans l’hémiarthroplastie bipolaire cimentée que dans l’hémiarthroplastie bipolaire non cimentée . Cependant, le soulagement de la douleur et la fonction sont meilleurs chez les patients atteints d’hémiarthroplastie bipolaire-indépendamment de cimenté ou non cimenté – par rapport à l’arthroplastie unipolaire . Afin de ne pas manquer le rétrécissement antérieur de la ligne articulaire, les vues axiales doivent être effectuées en croix.,
L’hémiarthroplastie unipolaire et bipolaire augmente les contraintes biomécaniques sur l’os acétabulaire et provoque ainsi une migration de la tête avec destruction consécutive de l’acétabulum, comme démontré dans un modèle d’éléments finis . Bien que certains rapports décrivent peu d’érosion acétabulaire, plusieurs études ont démontré une usure acétabulaire significative dans jusqu’à 67% des cas, entraînant un délai moyen d’échec de 38 mois . Cette usure a été quantifiée avec un taux moyen de 0,7 mm par an . Ces prothèses ne sont donc recommandées que chez les patients âgés ayant une espérance de vie limitée., Un examen récent des preuves actuelles de fixation interne par rapport à l’hémiarthroplastie par rapport à l’arthroplastie totale primaire de la hanche pour les fractures déplacées du col du fémur n’a montré aucune différence de mortalité, de douleur postopératoire, de fonction ou de qualité de vie pour l’un ou l’autre des dispositifs. Pour l’hémiarthroplastie, les données suggèrent des différences minimes dans les résultats entre les types de prothèses . En résumant les résultats de la littérature, l’hémiarthroplastie est pratiquée préférentiellement chez les patients plus âgés ayant une espérance de vie limitée et de faibles exigences fonctionnelles.,
Arthroplastie totale de la hanche
Dans la plupart des pays d’Europe occidentale et aux États-Unis, l’arthroplastie est le pilier du traitement chirurgical des fractures intracapsulaires du col fémoral chez les patients âgés de 60 à 65 ans . Ici, l’arthroplastie totale de la hanche donne de bons résultats cliniques à court et à long terme avec beaucoup moins de douleur et de meilleurs résultats représentés par la qualité de vie et les scores fonctionnels (SF-36 et WOMAC) par rapport à l’hémiarthroplastie ., Parallèlement à l’amélioration des implants, THA a attiré l’attention sur le traitement de la fracture du col du fémur déplacée et son importance même dans les pays traitant traditionnellement ce groupe de patients avec une fixation interne ou avec des dispositifs unipolaires (Figure 3).
fracture du col du Fémur traités avec de l’arthroplastie totale de hanche (panneau en haut à gauche)., Les complications et les pièges potentiels incluent la fracture du trochanter( panneau supérieur droit), la luxation (panneau inférieur gauche), les deux (panneau inférieur droit).
Dans une série de 1993, les facteurs pronostiques suivants ont été trouvés: patient en maison de soins infirmiers, maladie pulmonaire chronique, taux de créatinine sérique supérieur à 1,7 mg / 100 ml, pneumonie, infarctus du myocarde antérieur, durée de la chirurgie et sexe., En revanche, les facteurs suivants n’ont pas eu d’influence significative sur la mortalité: l’âge, le délai d’admission à la chirurgie, le mode d’anesthésie et les maladies cérébrovasculaires . En revanche, le sexe, l’âge, le temps d’attente avant la chirurgie, l’accident vasculaire cérébral, la luxation de la prothèse et la fracture périopératoire ont été identifiés comme des facteurs clés influençant négativement les résultats à 3 mois après l’opération .
Indépendamment de l’intervention chirurgicale (fixation interne, HA, THA), aucun effet statistique du temps nécessaire à la chirurgie sur la mortalité n’a pu être démontré chez une série de 2916 patients ., En revanche, dans une étude plus petite comprenant 265 patients consécutifs, une hospitalisation retardée de plus de 6 heures après un traumatisme était liée à une mortalité plus élevée . Cependant, une intervention chirurgicale précoce dans les 24 heures a été associée à une réduction de la durée de l’hospitalisation, bien que la mortalité soit plus élevée chez les hommes à 4 et 12 mois avec un retard administratif de la chirurgie par rapport aux patients sans retard . Pour restaurer adéquatement les activités physiques après la chirurgie, les programmes de réadaptation intensifs sont d’une importance primordiale .
Les taux de transfusion se sont avérés moins élevés en utilisant des techniques mini-invasives ., Ici, les taux de dislocation étaient inférieurs à ceux d’autres approches . En particulier, l’approche postérieure rend THA sujette à la luxation . L’approche antérieure permet une prise de poids immédiate, car seule la pars reflecta du muscle droit femoris est partiellement détachée pour cette approche et les rotateurs externes de la hanche sont protégés contre les dommages iatrogènes évitables. En revanche, le nerf fémoral cutané latéral peut être à risque en utilisant cette approche.,
Des études comparant l’hémiarthroplastie bipolaire et l’arthroplastie totale de la hanche (THA) ont montré que THA donne une meilleure fonction au même taux de complication environ un an après l’opération . Ici, le résultat fonctionnel était meilleur chez les patients THA que chez les patients atteints d’HA . En comparant la fixation interne, l’hémiarthroplastie unipolaire, l’hémiarthroplastie bipolaire et l’arthroplastie totale de la hanche, THA était le traitement le plus rentable . Dans la population de patients appropriée, les résultats après arthroplastie totale de la hanche sont favorables et semblent supérieurs à ceux de la fixation interne., Les patients THA avaient moins de douleur et une meilleure fonction par rapport aux patients HA au même taux de complications deux ans après l’opération , et l’hémiarthroplastie bipolaire a toujours montré une fonction inférieure, des résultats à long terme pires et des taux de révision plus élevés . Par conséquent, la conversion de HA en THA est parfois nécessaire . Par rapport à la fixation interne seule, l’arthroplastie semble supérieure et réduit considérablement le nombre de révisions chirurgicales. Il diminue le taux de complications sans augmentation de la mortalité ., Après 2 ans de suivi, le taux de luxation de fracture secondaire et le besoin de chirurgie de révision étaient moins élevés chez les patients traités par THA que chez ceux traités avec des vis canulées .
Après une fixation interne défaillante, la conversion en THA peut également restaurer efficacement la fonction et soulager la douleur . Comme les coûts de l’arthroplastie de révision sont immenses et que les patients sont encore plus âgés à ce stade, les patients en bonne forme physique peuvent être traités avantageusement avec THA primaire .
La THA ne convient pas à tous les patients, y compris les patients multimorbides, ou les patients dont l’espérance de vie est limitée ., La migration à deux ans est est prédictive de l’évolution à long terme d’un implant; la migration cup de 1 mm ou plus à 2 ans est prédictive d’une défaillance tardive .
Les inconvénients de la THA comprennent une perte de sang et des coûts plus élevés par rapport à l’hémiarthroplastie bipolaire qui sont d’environ 12’290 v contre 8876 $pour l’hémiarthroplastie monopolaire . Bien que les coûts initiaux de THA soient plus élevés par rapport aux dispositifs unipolaires ou bipolaires, les coûts globaux sont considérés comme inférieurs, en raison de l’augmentation de la survie à long terme, de meilleurs résultats et de réopérations moins fréquentes., Les complications de la fracture du col fémoral comprennent une défaillance de l’implant fémoral, y compris la tige, le cou et la jonction tête-cou modulaire, et un relâchement. Le desserrage est principalement associé à des particules d’usure 0,1 mm d’usure par an est le seuil d’un taux d’usure normal . Kaplan Meier donne une probabilité de 94% de garder la prothèse pendant 8 ans . De mauvais résultats de traitement dans l’hémiarthroplastie ont été observés indépendamment du fait qu’ils soient cimentés ou non en raison de l’échec de la restauration de la longueur du cou et du décalage .,
Le taux de luxation de THA a été rapporté dans jusqu’à 15% des approches standard de l’articulation de la hanche . R Le taux de révision était plus élevé chez les patients traités pour des fractures que chez ceux traités pour d’autres raisons , la luxation et la fracture périprothétique étant les causes les plus fréquentes de révision, car la survie à 10 ans est d’environ 99% .
Les coûts initiaux de la THA sont plus élevés par rapport à l’hémiarthroplastie unipolaire ou bipolaire. Cependant, les coûts globaux, y compris ceux de la chirurgie de révision sont inférieurs, le résultat de THA est meilleur., En conclusion, THA est recommandé comme traitement primaire fondé sur des preuves pour les fractures du col du fémur chez les personnes âgées.