Informations générales/Intro
Le syndrome de Wellens est un schéma de changements d’onde T observés dans les dérivations antérieures sur un électrocardiogramme qui est hautement spécifique pour la sténose critique de l’artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD).1,3,4,5
Le syndrome de Wellens, également appelé syndrome d’onde T coronaire de LAD, a été décrit pour la première fois en 1982 par un groupe de cardiologues aux Pays-Bas (de Zwaan, Bär, Wellens) qui enquêtaient sur la prise en charge des patients admis à l’hôpital pour angine instable., Ils ont décrit un sous-groupe de patients (26 sur 145; 18%) présentant des changements caractéristiques de l’onde T (décrits ci-dessous) dans les dérivations précordiales (en particulier V2 et V3) et des enzymes cardiaques négatives qui ont mal fonctionné avec une prise en charge conservatrice.1
Tous les patients ont reçu un soulagement de la douleur thoracique avec un traitement médicamenteux. Cependant, 8 des 9 premiers patients, avant que la signification pronostique des résultats ne soit reconnue, ont développé un infarctus aigu du myocarde (IAM) et 3 d’entre eux sont décédés. Au total, 13 patients ont reçu un cathétérisme cardiaque et une angiographie coronaire., Douze des 13 ont montré une sténose supérieure à 90% du DAL proximal (deux avec blocage complet), et neuf ont ensuite subi un pontage aorto-coronarien greffé au DAL. Sur les 7 qui n’ont pas reçu de cathétérisme (en raison de l’âge ou du refus du patient), 4 ont développé une IMA.
Dans une deuxième étude prospective réalisée par de Zwaan et coll., 180 sur 1260 (14%) patients hospitalisés pour angor instable se sont avérés avoir ce schéma de changements ECG. Tous les 180 ont subi un cathétérisme et tous les 180 se sont avérés avoir au moins 50% de blocage du LAD.,2 Ces études montrent que les patients présentant ce schéma ECG présentent un risque particulièrement élevé de développer un infarctus du myocarde étendu et méritent donc une attention particulière.
Recap Basics
Le syndrome de Wellens est un stade de pré-infarctus de la maladie coronarienne et annonce un infarctus du myocarde étendu imminent de la paroi antérieure.1,3 Il est caractérisé par une douleur thoracique angineuse, des changements d’ECG caractéristiques qui se produisent généralement après la résolution de la douleur thoracique et des biomarqueurs cardiaques négatifs.,
Le syndrome de Wellens se présente comme l’une des deux anomalies caractéristiques de l’onde T sur l’électrocardiographie. Le type B (environ 75% des cas) présente des ondes T profondément inversées et symétriques (figure 1). Le type A (environ 25% des cas) montre des ondes T biphasiques, avec une déviation positive initiale et une déviation négative terminale (figure 2). Le segment ST est rarement impliqué, mais lorsqu’il l’est, se compose d’une élévation de ST inférieure à 1 mm.1,3 Ces changements sont toujours observés dans les dérivations V2 et V3, mais peuvent être vus couramment dans V4, moins souvent dans V1, et seulement occasionnellement dans les dérivations V5 et V6.,2,3
Les patients présentant le syndrome de Wellens présentent généralement des signes et des symptômes de douleur thoracique angineuse typique et répondent généralement bien au traitement médicamenteux (nitrates et morphine). Ce qui est inhabituel, c’est que les changements d’ECG typiques du syndrome de Wellens apparaissent généralement après la résolution de la douleur thoracique. En fait, lors d’une crise aiguë de douleur thoracique, les anomalies de l’onde T se normalisent ou deviennent une élévation du segment ST.3
Non traité, le patient présentant le syndrome de Wellens présente un risque important d’infarctus du myocarde sévère et de décès., Dans l’étude initiale de de Zwaan et al, du patient présentant ce schéma ECG qui a eu un infarctus du myocarde, l’infarctus est survenu dans les 1 à 23 jours (moyenne de 8,5 jours) de l’admission.1
Quoi de neuf
Depuis sa description initiale, le syndrome de Wellens est rapidement « devenu l’une des anomalies essentielles de reconnaissance instantanée sur l’ECG.,”5
Critères diagnostiques du syndrome de Wellens5:
- Une des deux anomalies de l’onde T décrites ci-dessus
- Antécédents de douleur thoracique
- Enzymes cardiaques normales à peu élevées
- Pas d’ondes Q précordiales pathologiques
- Élévation minimale à nulle ST
- Pas de perte d’ondes R précordiales
Bottom Line/Pearls & Pièges
Test de stress – contre-indiqué dans le syndrome de Wellens. En raison de l’emplacement et du degré de sténose, les tests de stress peuvent s’avérer mortels. Ces patients ont besoin d’une angiographie émergente et d’une intervention.,3,5
Élévation des biomarqueurs cardiaques – habituellement NON observée dans le syndrome de Wellens, et si elle est présente, généralement moins de deux fois la limite supérieure de la normale.2 Comme les patients seront généralement sans douleur thoracique lorsque les changements de l’ECG sont présents, les anomalies de l’onde T peuvent être la SEULE indication d’un infarctus du myocarde significatif imminent.3
Imite de Wellens Syndrome d’
Persistantes Juvénile T-Motif de vague variante Normale. On le voit beaucoup plus souvent chez les jeunes femmes, en particulier les femmes afro-américaines., Les ondes T inversées (ondes T biphasiques dans certains cas) apparaissent dans les dérivations V1-V3; si apparaît dans V4-V6, soulève une préoccupation pour l’ischémie. Les ondes T inversées ne sont pas symétriques et ont une profondeur inférieure à 3 mm. Beaucoup d’enfants montreront des ondes T inversées sur ECG. À mesure que l’enfant grandit et que la taille du ventricule gauche augmente, les ondes T se normalisent. V1 peut continuer à être inversé à l’âge adulte, ce qui est normal. Chez certains patients, ce modèle se poursuit jusqu’à l’âge adulte, d’où le nom de « modèle juvénile persistant. »6 Haute tension Une variante normale décrite par le Dr Amal Mattu, MD.,7,8 Toujours vu chez les jeunes hommes, en particulier les hommes afro-américains. Peut facilement être confondu avec le syndrome de Wellens, cependant, QRS montre une très haute tension et se termine par un « hameçon” (un très petit R’). Le segment ST est concave vers le haut suivi d’une forte chute vers le bas dans l’onde T (par opposition au segment ST plat ou convexe dans Wellens). L’intervalle QT a tendance à être court (figure 3).7,8 Embolie pulmonaire Due à une tension cardiaque droite, l’ECG peut montrer des ondes T inversées dans les dérivations V1-V4. Peut également montrer d’autres signes de tension cardiaque droite, tels que la déviation de l’axe droit, le bloc de branche droit ou le motif « S1Q3T3”., Bloc de branche droite La dépolarisation ventriculaire droite retardée donne lieu à des anomalies de repolarisation dans les dérivations précordiales droites (V1-V3), telles que l’inversion d’onde T et la dépression ST. Wellens ‘ ne se produit pas avec la dépression ST. En outre, l’ECG avec RBBB affichera également une onde R secondaire (R’) en V1-V3 et une durée QRS élargie (>120 msec) en bloc complet.9 Lésions du SNC Les inversions d’ondes T peuvent être observées chez les patients présentant des lésions du SNC telles qu’un accident vasculaire cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une hémorragie intracérébrale et semblent très similaires à celles observées chez Wellens., Cependant, dans une insulte aiguë du SNC, celles-ci se produisent également généralement avec des changements de segment ST. L’allongement de l’intervalle QTc et les ondes U sont également couramment observés dans les lésions du SNC. Des antécédents et un examen physique supplémentaires devraient également aider à différencier les deux entités. Effet de la digitale La digitale peut provoquer des ondes T biphasiques ou inversées sur l’ECG. L’anomalie la plus courante des ondes T est celle des ondes T biphasiques avec une déflexion négative initiale et une déflexion terminale positive (à l’opposé du modèle observé chez Wellens), mais elle est généralement observée dans les dérivations avec des ondes R proéminentes (dérivations V4-V6)., La morphologie des ondes T est un membre descendant lent suivi d’un membre terminal ascendant rapidement qui peut être atteint d’un pic. Le plus souvent associé à l’effet digoxine est un segment ST descendant avec un aspect caractéristique « creusé” et est généralement contigu à la première partie de l’onde T.3,10 Hypokaliémie Les ondes T biphasiques peuvent être observées dans l’hypokaliémie, cependant, la déviation initiale de l’onde T est négative (par opposition à positive dans le syndrome de Wellens) suivie d’une déviation positive. Recherchez également les ondes U.,
Figures
