EMS (avec médecin à bord) est envoyé à un homme de 42 ans avec une plainte principale de douleur thoracique et « possible crise cardiaque.”
Le patient est trouvé allongé sur le canapé. Il semble être raisonnablement à l’aise et indique que « la douleur s’est un peu atténuée” depuis que l’EMS a été contacté.
Pendant que le patient est déshabillé et que les fils de surveillance sont attachés, un historique rapide et ciblé est obtenu à l’aide du mnémonique « SOCRATES”.,li>
Le patient est diaphorétique mais il n’est pas clair si c’est de la danse ou lié spécifiquement à l’inconfort thoracique., Il nie les nausées, les vomissements, les palpitations ou l’essoufflement, et déclare qu’il ne s’est pas effondré.
Antécédents sociaux: Tabagisme (paquet de 40 ans) et consommation libérale d’alcool
Antécédents médicaux: Hypertension
Médicaments: antihypertenseur inconnu
Allergies: NKDA
Signes vitaux:
- RR: 16
- HR: 84
- PNI: 125/82
- Temp:
- SpO2: 98% sur l’air ambiant
Examen physique:
Le patient est un homme trapu, légèrement en surpoids, sans détresse apparente. La mentation et la parole sont normales. Les respirations semblent normales., Les sons de respiration sont clairs bilatéralement. L’abdomen est doux et non tendre. Pas de JVD ou d’œdème piquant. De fortes impulsions radiales sont notées bilatéralement.
Avec ces antécédents ciblés et physiques, le syndrome coronarien aigu (SCA) est le plus élevé sur la liste du diagnostic différentiel, avec une embolie pulmonaire (EP) et une dissection aortique possibles, mais beaucoup plus bas sur la liste.
On obtient un ECG à 12 plombs.
L’élévation du segment ST est notée dans les dérivations II, III et aVF avec des changements réciproques dans les dérivations I et aVL., STE III> STE II suggère une occlusion de l’artère coronaire droite (RCA) qui suggère la possibilité d’un infarctus RV. Il est à noter qu’il y a une petite quantité d’élévation du segment ST dans le plomb V1 (suggérant également un infarctus du RV).
On obtient un ECG à 12 conducteurs côté droit. Pour ce faire, l’équipe de l’EMS place les fils précordiaux dans la position de l’image miroir sur le côté droit de la poitrine du patient.
Note de l’éditeur: Parfois, les fils V1 et V2 sont laissés en place et seuls les fils V3-V6 sont déplacés vers la position de l’image miroir sur le côté droit du patient.,
L’élévation du segment ST est notée dans les dérivations V2R, V3R, V4R, V5R et V6R suggérant une occlusion proximale de la RCA et un infarctus ventriculaire droit.
Traitement préhospitalier:
- Aspirine 250mg PO
- Ringers lactate 500 ml
- 50 mcg de Fentanyl
- L’oxygène n’a pas été administré comme le patient l’a signalé et ne présentait aucun signe de dyspnée
- Une dose d’essai (0,4 mg) NTG SL a été administrée car l’infarctus du RV est une contre-indication (relative)
L’hôpital récepteur local et l’unité PCI sont contactés par téléphone cellulaire et le laboratoire de cathétérisme cardiaque est activé.,
Un traitement anticoagulant et antiplaquettaire supplémentaire est administré sur le terrain.
- Héparine 5000 unités IV
- Prasugrel 60 mg PO
Le trajet de 15 minutes jusqu’au centre PCI se déroule sans incident et les symptômes du patient s’améliorent.
L’équipe d’urgence locale est informée de l’arrivée du patient et le transfert se déroule sans problème. Le médecin de l’URGENCE échange même un « high five » avec l’équipe de l’EMS.
Alors que le médecin préhospitalier termine ses documents et discute des détails du cas avec le médecin traitant, les infirmières appellent à l’aide., L’équipe se précipite dans la salle de réanimation pour trouver le patient qui ne répond pas avec VF sur le moniteur.
La RCR est initiée et le patient est défibrillé au total 3 fois. Après le 3ème choc, le patient éclate dans une activité semblable à une crise sauvage et laisse échapper un cri suivi d’inspirations profondes et sauvages.
Le moniteur montre un rythme de perfusion avec une forte impulsion carotidienne. Le patient se réveille et demande: « Que vient-il de se passer?”
Le patient est emmené au laboratoire de cathétérisme cardiaque où une occlusion à 95% de la RCA est ouverte avec succès et endoprothèse., Le patient est libéré quelques jours plus tard.
Points à retenir:
- Connaître vos différentiels et obtenir un historique rapide et ciblé (SOCRATES est une liste de contrôle utile)
- Tous les patients souffrant de douleurs thoraciques doivent recevoir un ECG à 12 plomb au début de la rencontre avec le patient
- Lorsque le patient souffre d’un STEMI inférieur aigu un ECG à 12 plomb du côté droit peut aider à identifier l’infarctus du ventricule droit
- Soyez prudent avec la nitroglycérine dans le cadre de l’infarctus du ventricule droit
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- STEMI les patients doivent être surveillés en permanence avec des tampons de défibrillation en place.,
- Ne baissez pas la garde! Comme Napoléon l’a averti il y a des siècles, « Le moment de la plus grande vulnérabilité est l’instant immédiatement après la victoire.”