Les plans POS sont de plus en plus populaires car ils offrent plus de flexibilité et de liberté de choix que les HMO standard.

Paiement privé à l’acte (PFFS)

Il existe essentiellement deux types d’assurance maladie: le paiement à l’acte (indemnité) et les soins gérés. Les politiques peuvent varier du faible coût au tout compris pour répondre aux différentes demandes des clients, en fonction des besoins, des préférences et du budget. La rémunération à l’acte est un type traditionnel de politique de soins de santé: les compagnies d’assurance paient des frais de personnel médical pour chaque service fourni à un patient assuré., Ces plans offrent un large choix de médecins et d’hôpitaux.

La couverture à l’acte fait partie des catégories de protection médicale de base et principale. La protection de base porte sur les coûts d’une chambre d’hôpital, les services hospitaliers, les soins et les fournitures, le coût de la chirurgie à l’hôpital ou à l’extérieur et les visites chez le médecin. La protection médicale majeure couvre les coûts des maladies graves et des blessures, qui nécessitent généralement un traitement à long terme et une période de réadaptation. La couverture d’assurance médicale de base et majeure combinée est appelée un Plan de soins de santé complet. Les polices ne couvrent pas certains services.,

Les soins gérés dans les régimes d’assurance-indemnisation

De nombreux régimes d’assurance-maladie « traditionnels » ou « d’indemnisation » intègrent maintenant certaines fonctionnalités de soins gérés, telles que la précertification pour les admissions à l’hôpital non urgentes et les examens d’utilisation. Ils sont parfois décrits comme des régimes d ‘ »indemnisation gérée ».

Impact

L’impact global de soins gérés reste largement débattue. Les promoteurs soutiennent qu’il a augmenté l’efficacité, amélioré les normes globales et conduit à une meilleure compréhension de la relation et de la qualité., Ils soutiennent qu’il n’y a pas de corrélation cohérente et directe entre le coût des soins et leur qualité, soulignant une étude de 2002 du Juran Institute qui estimait que le « coût de la mauvaise qualité » causé par la surutilisation, l’abus et le gaspillage représentait 30% de toutes les dépenses directes de santé. La pratique émergente de la médecine fondée sur des données probantes est utilisée pour déterminer quand la médecine à moindre coût peut en fait être plus efficace.,

Les critiques des soins gérés soutiennent que les soins gérés « à but lucratif » ont été une politique de santé infructueuse, car ils ont contribué à augmenter les coûts des soins de santé (frais généraux plus élevés de 25 à 33% dans certains des plus grands OSM), à augmenter le nombre de citoyens non assurés, à chasser les fournisseurs de soins de santé et à exercer une pression à la baisse sur la qualité (moins bons scores sur 14 des 14 indicateurs de qualité signalés au Comité national d’assurance de la qualité).,

L’arrangement financier le plus courant en matière de soins gérés, la capitation, place les fournisseurs de soins de santé dans le rôle d’assureurs de micro-santé, assumant la responsabilité de gérer les coûts futurs inconnus des soins de santé de leurs patients. Petits assureurs, comme les consommateurs, ont tendance à avoir des coûts annuels qui fluctuent beaucoup plus que les grands assureurs., Le terme » Risque lié à l’assurance des aidants professionnels  » explique l’inefficacité du financement des soins de santé qui résulte du transfert inefficace des risques d’assurance aux fournisseurs de soins de santé qui sont censés couvrir ces coûts en échange de leurs paiements de capitation. Comme le démontre Cox (2006), les fournisseurs ne peuvent pas être indemnisés adéquatement pour leurs risques d’assurance sans forcer les organisations de soins gérés à devenir non compétitives par rapport aux assureurs qui conservent les risques., Cox (2010) montre que les petits assureurs ont des probabilités plus faibles de profits modestes que les grands assureurs, des probabilités plus élevées de pertes élevées que les grands assureurs, offrent des avantages moins élevés aux souscripteurs et ont des exigences de surplus beaucoup plus élevées. Tous ces effets vont à l’encontre de la viabilité de l’hypothèse du risque d’assurance des fournisseurs de soins de santé.

Mesures du rendement

À mesure que les soins gérés sont devenus populaires, la qualité des soins de santé est devenue un aspect important., La Loi HMO de 1973 comprenait un programme volontaire de « qualification fédérale », qui est devenu populaire, mais au fil du temps, ce rôle a été largement repris par le Comité national d’assurance de la qualité (NCQA), qui a commencé à accréditer les plans en 1991.: 19 L’accréditation par la NCQA est souvent attendue ou exigée par les employeurs.:19 L’Ensemble de données et d’informations sur l’efficacité des soins de santé (HEDIS) est un ensemble important de mesures et de rapports à ce sujet est souvent mandaté par les États ainsi que par l’assurance-maladie;:19 en 2017, les données HEDIS ont été collectées pour les régimes couvrant 81% des assurés.,

Les mesures de la performance peuvent être lourdes pour les médecins; en 2017, on estimait à 900 le nombre de mesures de la performance, dont 81 étaient couvertes par HEDIS, et les fournisseurs ont utilisé une combinaison de dossiers de santé électroniques et de saisie manuelle des données pour recueillir et rendre compte des données.

Outre la NCQA, d’autres organisations impliquées dans la qualité comprennent la Commission mixte, l’URAC, le Consortium des médecins pour l’Amélioration de la Performance (PCPI) et l’Agence pour la Recherche et la qualité des soins de santé, tous ces groupes se coordonnant au sein du National Quality Forum.,

Une comparaison des mesures HEDIS rapportées en 2006 et 2007 pour les régimes Medicare Advantage et Medicare fee-for-service a révélé une image mitigée.

Soins non gérés

Le système de santé français tel qu’il existait dans les années 1990 a été cité comme un système « non géré », où les patients pouvaient choisir leur fournisseur sans les types de réseaux et d’examen de l’utilisation trouvés aux États-Unis.

Voir aussi

  • des soins de Santé aux États-unis
  • l’assurance Santé aux États-unis
  • Indépendant d’examen médical
  • soins Médicaux ratio
  • URAC