Le format SOAP note est largement utilisé dans la communauté médicale depuis des décennies. Le Dr Lawrence Reed a élaboré le dossier médical axé sur les problèmes il y a des décennies et à partir de cela, SOAP a émergé. Pour les professionnels de la santé mentale, le SAVON est éprouvé. Bien que la profession de la santé comportementale utilise une variété de différents formats de notes cliniques, SOAP est toujours un format fondamental à connaître!
Composants d’une note SOAP
Subjective
Ceci est également connu sous le nom de « plainte en chef., »En d’autres termes, ceci est une brève déclaration de la raison pour laquelle le client vous voit. « Ce qui vous amène à me voir aujourd’hui? »Cette section peut inclure l’historique du client, tel qu’il est dit dans ses propres mots.
Objectifs
C’est la partie où vous incluez vos observations du client. Il peut s’agir de résultats d’un examen physique, de signes vitaux, de poids, de tests de laboratoire. Il peut également inclure des observations que vous avez faites: « Odeur nauséabonde”, « Discours rapide”, « Mouvements oculaires rapides., »Avec la santé comportementale,” objectif » peut être difficile car une grande partie du travail des praticiens de la santé mentale est interprétative et non aussi purement objective qu’un test sanguin reste. Mais aux fins d’une note de savon sur la santé mentale, l’objectif pourrait être considéré comme analogue aux « Observations. »
Évaluation
C’est le diagnostic, y compris un diagnostic différentiel le cas échéant, d’autant plus que de nombreux problèmes de santé comportementale ne se présentent pas toujours de manière univoque: il existe des comorbidités, des symptômes similaires et d’autres variables qui ne sont pas toujours claires lors d’une seule visite.,
Plan
C’est exactement ce qu’il semble — un plan pour ce que le praticien fera pour traiter les préoccupations du client. Cependant, la section plan de SOAP ne devrait pas remplacer un plan de traitement, dans le contexte de SOAP, plan va être un raccourci des actions que le praticien prendra pour aider le patient. Si vous voulez en savoir plus sur la façon d’écrire d’excellents plans de traitement de la santé mentale, assurez-vous de consulter notre autre article sur le sujet!,
Bien qu’il existe une variété de formats de notes de progrès pour la santé comportementale, le SOAP est un outil éprouvé qui facilite la documentation de l’essentiel d’un cas.